当前医改最关键的是明确医疗服务改革方向

□文/王宗凡

当前医改最关键的是明确医疗服务改革方向

□文/王宗凡

编者按：

从2009年启动新一轮医改至今已达七年之久，全民医保制度提前建立成为举世公认的医改最大成就，公立医院改革严重滞后一直是医改的最大难点。我们说医改进入攻坚期，就是要攻克公立医院改革严重滞后之坚，建立现代医院制度；攻克城乡医保分割之坚，实现一体化管理，等等。然而，10月14日《健康报》发表时评提出：随着医改进入攻坚期，医保的基础性和支撑性作用更加凸显，医改必须先改医保。

这个观点与党的十八届五中全会精神不相符合，十八届五中全会明确提出，深化医药卫生体制改革，实行医疗、医保、医药联动，充分发挥医保在医改中的基础性作用。显然，医改不是先改谁、后改谁，必须实行三医改革联动。

“医改必须先改医保”的说法，说明三医联动改革并未形成共识，或者说有人不赞成三医联动，乃至成为医改的一个难点。为了提升贯彻落实五中全会精神的自觉性，尽早形成三医联动的医改态势，本期邀请相关专家论道，并同时刊发《健康报》的时评，题目是《让医保发动机挑起医改大梁》。

王宗凡

人社部社会保障研究所医保研究室主任

新医改已经七年之久，至今仍然难脱困境，甚至还在寻找改革的关键点和优先序列，确实不太正常。医改是一个综合性工程，牵涉面广，参与的部门多、参与的利益主体多，当然需要相关政府部门以及利益相关方的联动，三医联动成为各方都认可的难得的“共识”。不过，三医联动既然是“联动”，就需要明确各方联动的方向。如果各方的改革和行动方向一致，就可以相互促进、形成合力。如果各方的所谓改革和行动方向不一致，一个往东、一个向西，结果只能是相互牵制、左右互搏，医改步履维艰就在所难免了。现实的情况是，医改过程中各方联动的一致方向到底是什么，似乎并不明朗清晰，而且也没有各方参与的充分讨论、形成一致意见。

回答医改的方向还需回望历史，看看当年为何改革，改掉了什么，建立了什么，避免重犯历史错误。我国医改就是从改革医保开始的，也就是从公费劳保医疗转轨成社会医疗保险。之所以建立社会医疗保险，一方面是要通过社会化的互助共济，解决个人不能承受的疾病经济风险，另一方面是通过把医疗保险与医疗服务分开，形成医疗保险机构与医疗机构之间的外部契约关系，医疗保险机构通过购买机制，激励和约束医疗机构为参保人提供所需要的合理的医疗服务。因此，当我国已经建立社会医疗保险制度并以立法的形式（《中华人民共和国社会保险法》）明确下来之后，就意味着我国彻底告别过去医疗资金与医疗机构一体化管理、主要依靠政府主管部门行政管制的公费劳保医疗时代。可以说，率先改革所形成的医疗保障模式（社会医疗保险）决定了医疗服务提供模式，医疗保险的服务购买机制决定了医疗服务提供的市场机制。这就要求新时期的医药卫生体制改革必须以医疗保险与医疗服务分离为前提，以建立和完善双方之间的市场契约关系为基础来推进，医疗服务领域改革必须以适应这种市场契约关系为导向。而市场契约关系必然要求医疗服务体系具有竞争性、医疗机构的内部运作需要适应市场需要的灵活机制，也就是需要一个相互竞争的医疗服务市场。只有医疗服务的市场机制，才能与医疗保险购买的市场机制相适应；只有医疗机构之间的相互竞争才能使得医疗保险购买的市场激励约束机制发挥作用。

当前，全民医保早已实现，医疗保险与医疗服务分开的格局早已形成，医疗保险与医疗服务的契约关系也初步建立，而且医药价格的市场化改革的大方向也已经明确，但独缺医疗服务领域没有明确市场化改革的方向。医疗服务体系改革至今仍然深陷管办不分、强化行政管制的泥潭。面对行政管理色彩浓厚、垄断、缺乏竞争的医疗服务提供方，医疗保险的购买机制难以有效发挥激励约束作用，医疗保险也难以在医改中发挥各方寄予厚望的基础性作用，这正是目前医改难脱困境的症结所在。因此，当前医改最为关键的就是，在早已建立的社会主义市场经济体制的大背景下，下决心改革仍然未摆脱计划经济色彩的医疗服务体系，也就是明确医疗服务改革的市场化方向，优先推进以促进竞争性医疗服务市场形成的改革行动。只有推进医疗服务的市场化改革，才能最终实现医保、医疗、医药三方面的改革具有一致的方向，只有这样才能真正实现三医联动、形成合力。具体来说，医疗服务的市场化改革包括三个方面：一是按照2009年新医改文件的要求，尽快实现公立医疗机构的管办分开，取消政府主管部门对公立医疗机构的行政化管制；二是推动公立医疗机构自身改革，缩减公立医疗机构数量，改革公立医疗机构的事业单位体制、建立法人治理机制和适应市场激励约束机制的内部运行机制。三是实质推动社会办医，创造公平竞争环境，促进民营医疗机构的发展，从而促进各类医疗机构相互竞争的医疗服务市场的形成。在公立医疗机构法人化改革基本完成、基本形成相互竞争的医疗服务市场的情况下，再适时推进医疗保险机构的管办分开、成为社会法人，进一步完善医疗保险、医疗服务双方平等的市场契约关系。