国际社会医疗保障制度发展趋势：走向“战略性购买”

赵 斌

（人力资源社会保障部社会保障研究所 北京 100029）

国际社会医疗保障制度发展趋势：走向“战略性购买”

赵 斌

（人力资源社会保障部社会保障研究所 北京 100029）

当前，我国医疗保障制度未来发展思路存在诸多争议，争议焦点集中在医疗机构与医保机构定位及互动关系方式上。为厘清这一问题，总结国际经验，本文以20世纪80年代相应国家所属制度类型为起点，分别归纳国家医疗保险、国家卫生服务、社会医疗保险三种制度类型自20世纪80年代末至今的组织结构改革发展的趋势，并阐释其形成的内在逻辑。

社会医疗保障制度；国际经验；战略性购买

当前，对于我国医疗保障制度发展路径存在诸多争议。有学者认为医疗保障制度是医疗服务体系补偿机制的一种，重在对于服务提供者和参保人的补偿，而将其定位为“被动的支付者”；也有学者认为在一个行政体系内实现医疗保险经办机构和医疗服务机构“一手托两家”方式的整合，更有利于医改推进；还有学者认为医疗保障制度应强调医疗保险代表参保人购买所需医疗服务的概念，医疗保险应充分发挥第三方购买者职能，约束医疗机构行为并引导医疗资源配置。本质上，这些争议的焦点在于医疗机构与医疗保险机构的定位及互动关系上。为探究适合我国医疗保障制度的发展路径，厘清发展思路，有必要观察国际社会医疗保障制度的发展趋势。

本研究考察的社会医疗保障制度类型包括社会医疗保险、国家卫生服务和前苏东国家曾实行的国家保险制度。由于我国基本医疗保险制度在制度属性上属于社会医疗保险，强调政府干预、强制参保和全民覆盖，因此应重点关注社会医疗保险制度。同时，我国医疗保障制度有强烈政府干预色彩，故国家卫生服务制度和前苏东国家曾经实行的国家保险制度也应纳入本文研究的范围。本文考察的时间段是20世纪80年代末至今，所涉及国家所属制度类型以20世纪80年代其制度所属类型为准。

尽管各类社会医疗保障制度具体组织形式各异，但却有相同发展趋势，都呈现出医疗服务机构和购买机构相分离（Provider-Purchaser spilt）的特点，两者为“医疗服务购买”关系，医疗保障机构逐步发挥“主动购买者”角色。这一发展趋势被定义为医疗服务购买机制的发展。按照世界卫生组织2000年报告，走向医疗服务购买，特别是走向融入医疗卫生政策的战略性购买是提高卫生体系绩效的重要手段。从三类社会医疗保障制度发展趋势看，也符合上述结论。

1 国家医疗保险制度的发展演进

国家医疗保险制度是我国学者对苏联医疗保障模式的特定称谓，也被欧美学者称为谢马什科模式，是高度行政化、公平性佳却低效、高度依赖专科住院医疗的资源密集型模式。这一模式在前苏联和东欧国家曾非常普遍。苏联模式的特点是全民免费、普享的综合医疗服务，完全依赖财政投入，资源配置高度中央计划，主要依托专科住院服务，初级医疗服务灵活性不足且较弱（Figueras et al.，2004）。得益于苏联模式卓越的资源动员能力，这一模式在早期取得极大的成就，被非洲、亚洲、中东和拉美诸多国家复制。但高度中央计划和行政化管理导致其存在无法适应疾病谱变化、制度运行效率低下、对患者反应慢等问题，同时专科医疗机构不断膨胀，陷入拥有世界最高专科病床配置比例但仍服务短缺的困境。

针对上述问题，20世纪80年代末，苏联在部分地区进行改革尝试，主要措施是在行政体系内构建第三方购买机制、医疗机构管理分权、提高服务效率和反应性的改革，被称为新经济机制（New Economic Mechanism）在医疗保障制度中的应用。具体包括：新建地区医学协会（Territorial Medical Associations）管理本地区内医疗机构；协会预算以人头费形式拨付；协会内部的联合诊所持资向其他医疗机构签约购买医疗服务。

苏东巨变后，实行苏联模式的国家因政治经济体制改革大都进行了医保制度转型或改革，大部分国家引入了“购买者和提供者相分离”的第三方购买机制。具体分为两类：一类是医保制度从苏联模式转为社会医疗保险，这些国家多新建医疗保险基金作为购买机构，资金来源转为保险费（税），大多数新欧盟国家和中欧国家属于此类。这些国家如同典型的社会医疗保险制度国家一样建立了“医”“保”“患”三方关系。当然，限于体制，这些国家新成立的医保机构属性各异，政府机构、非营利机构、保险公司等形式皆有。第二类是仍依赖财政筹资，在卫生部门内建立专门购买机构的内部市场模式，如亚美尼亚的国家卫生局，格鲁吉亚的健康和社会项目局，拉脱维亚的国家强制健康保险局。与之相适应，其购买者市场结构经历了先高度分权化、后逐步提高集中度的探索趋势；医疗服务市场也开始出现私营医疗机构，公立医院所属政府层级下移、管理自主权提高；新建医保资金分配（再分配）机制；基本建立集体谈判和协议购买机制；形成门诊按人头、住院按病种付费的付费制度结构；普遍建有分级诊疗机制但效果并不理想。

当然，由于各国公立医院改革速度存在差异，这些国家的医疗保险经办体系组织形式的发展趋势也各有不同，或采取了行政化改革，或增加医疗保险经办体系的管理自主权，但是基本趋势是实现医疗服务购买者和提供者的分离。部分国家为应对公立医院改革滞后、管办不分的情况，将社会医疗保险机构逐步行政化，形成政府行政体系内的购买者和提供者分离结构，以实现购买地位的平等和医疗费用的控制。部分国家如捷克则因为公立医疗机构改革快速推进，而跟随德国、荷兰等传统社会医疗保险国家，进一步扩大经办机构管理自主权、采取更为市场化的“有管理的竞争”模式。特别强调，从转型国家经验看，医疗保障制度绩效较高的多为转为社会医疗保险制度，并实现基层医疗服务市场私有化的国家，如捷克等国。

2 国家卫生服务制度的发展演进

国家卫生服务制度，又称为英国模式，被苏联学者戏称为根植于市场经济的苏联医疗保障模块。这一模式依赖政府财政筹资、提供全民普享的免费医疗、医疗机构政府所有、参保者逐级就医。早期，这一制度表现优异，有效解决了医保公平性问题。故在20世纪70年代之前，部分国家从社会医疗保险转型为国家卫生服务制度。但是，20世纪70年代后，各类问题凸显：一是政府过度介入医疗保障制度，直接提供服务，导致财务和事务的双重危机；二是公共部门雇员和行政化管理的医疗机构存在效率低下、质量差、对患者需求反应慢、难以应对慢性病等问题。这是20世纪70年代后，鲜有国家从社会医疗保险向国家卫生服务转型的重要原因。国家卫生服务标榜的省钱特质，实质是政府筹资不足、效率低下，直接表现为住院服务等待时间漫长，各类极端事件见诸报端。

为此，自20世纪90年代起，部分国家和地区开始了以实现医疗服务购买者和提供者分离（Purchaser-Provider Split）为基本特征的改革，如意大利、葡萄牙、英国、西班牙和瑞典部分地区。这些国家逐步改变了医疗服务付费者和生产者一体（卫生部门负责生产和付费）的制度架构，通过内部市场化等多种形式逐步建立医疗服务购买者，如英国从持资全科医生（Fundholding GP）到初级医疗保健基金会(Primary care trust，PCT)再到临床委托组（Clinical. Commissioning Group，CCG）。这类改革实际已在国家卫生服务体系内部构建出了类似早期社会医疗保险制度的“医”“保”“患”三方架构。新建的购买机构代表被保障人向服务提供者购买服务，进行购买谈判及协议签订和管理。同时，这一内部购买机构管理自主权不断增加，在部分国家已成为独立公法人。当然，为适应这一变化，这些国家的公立医疗机构也进行了相应管理自主权改革，部分国家已实现公立医院法人化。

具体改革内容包括：新建地域性医疗服务购买者，实现购买者和提供者之间的分离，将原有两方关系转为类似社会医疗保险的三方关系；中央层面的付费者逐步转变为分权的地方层面医疗服务购买者；扩大医疗服务提供者自主权，特别是国家卫生服务制度所属公立医院自主权进一步增加，以利于医疗服务购买和签约等；购买者和提供者之间的关系从行政体系内整合转为基于合同的购买，付费方式日益精细化；守门人机制仍是标准配置，但是患者对服务提供者的选择权放宽。

3 社会医疗保险制度的发展演进

社会医疗保险制度国家则进一步依据“有管理的竞争”理论强化“医”“保”“患”三方关系，从传统的费用支付者转为医疗服务购买者，甚至战略性购买者。同时，社会医疗保险制度国家学习私营医疗保险国家不断引入各类市场机制，通过“消费者以脚投票”、选择性合同、集体协商谈判、付费制度改革等多种形式，鼓励经办服务市场、医疗服务市场中的竞争，提高基金使用效率。当然，制度仍强调社会团结理念，并强化政府干预，政府干预的手段不是以政府包办取代市场和社会机制，而是维护社会和市场机制的有效运行。需强调，社会医疗保险制度也在学习国家卫生服务制度，通过强化预算管理（基于各层级预算的总额控制）等方式来增强医疗费用控制。

具体改革内容包括：一是逐步实现全民医保覆盖，约定全国统一的法定医疗保险福利包保障待遇公平，且越来越多的国家开始规定全国统一的基本费率。二是医疗保险经办机构定位逐步从被动支付者走向主动购买者，管理自主权和竞争性进一步增加，经办市场的集中度逐步提高（统筹范围扩大）。三是医疗服务市场私有化程度和管理自主权提高，初级医疗服务基本由私营执业医生提供，医院部门私有化程度上升，公立医疗机构拥有相当高的管理自主权。四是新建并不断完善保费分配（再分配）机制以实现筹资公平、基金筹资能力和支付需求之间的匹配，参保人逐步拥有选择经办机构的“以脚投票”的权利。五是医疗服务购买合同逐步转为鼓励竞争的工具，非医院服务主要采取集体合同，医院服务则主要采用选择性合同；费用支付日益精细化和走向按病种付费。六是部分国家建立各种守门人机制，但仍在机制下保证相对的就医自主选择权。

4 总结和启示

4.1 趋势上，社会医疗保障制度逐步趋同，医疗服务购买机制逐步建立和完善

综上，从全球看，医疗保障制度内部组织架构逐步趋同，呈现出医疗服务提供者和购买者相分离的“医”“保”“患”三方购买服务模式，旧有的行政体系内整合医疗服务付费者和提供者的模式逐步消失。需注意，这里的“保”并非狭义的医疗保险机构，而是广义层面上受被保障人群委托持有医疗保障资金并购买被保障人群所需医药服务的购买机构。这既涵盖了传统意义的疾病基金、健康保险公司，也涵盖了英国的临床委托组、前苏联新经济改革时期试点地区负责持有资金并购买医院服务的联合诊所等机构。这一改革趋势是新公共管理运动在医疗保障领域的具体体现。各种类型医疗保障制度仅是在购买者管理自主权和应用市场机制程度上存在差异。

图1 趋同后的国际医疗保障制度组织结构

具体趋势为：第一，保障人群实现全民覆盖，并通过标准化和同质化的医疗保障筹资政策和待遇包方式改善公平性。第二，医疗服务购买者自主化程度提高和市场集中度逐步适度，正逐步走向主动购买者，甚至融入各类政策目标的战略性购买者。第三，为适应购买机制，医疗服务市场主体管理自主权提高，市场中私有化比重增加，公立医疗机构管理主权提高。第四，普遍建立了资金分配（再分配）机制，并日益精细化和科学化。第五，购买合同和付费方式日益精细化，其中购买者和提供者分离结构是购买机制的组织基础，购买合同正逐步呈现鼓励竞争和降低交易成本的导向，付费制度日益向按病种发展并更加精细和复杂化。第六，建立“守门人”机制并赋予患者对守门人和医疗机构的自主选择权正逐步成为趋势（见图1）。

4.2 呈现上述趋势的原因

4.2.1 医疗服务终究是产品，难以否认价格信号调配资源的市场机制

许多专家强调医疗服务特殊性，认为其高度信息不对称等特点意味着市场配置失灵。而实际上，在政府机制或免费医疗形式下，表面上有限的医疗资源通过排队等待的方式公平分配。但市场价格仍以各种隐形形态存在，如在免费医疗国家，若存在私营市场，市场价格机制表现在能够提供更快就医速度和更好就医体验的私营部门中，主要通过私营保险和个人自付渠道体现；而在完全公立机构的国家中，非正式付费（红包等）和特殊渠道（政治渠道）利益交换的插队等，是价格机制异化的表现形式。因此，必须承认价格信号调配资源的作用。所以，嵌入在市场经济制度中的国家卫生服务制度，往往允许公立医疗机构医生在保证公立计划服务的前提下，接诊自费病人，获得更高的收入。这实际就是对市场价格机制的变相的再承认。

因此，医疗服务作为产品，其价格信号难以被真正消灭，只会异化成各种其他形式隐秘存在，反而导致整个运行机制的异化，影响公平性和效率。这是医疗服务的根本特点，也是医疗服务购买机制的理论基础。

4.2.2 必须承认和正视医疗服务配置领域中的政府失灵

如同市场机制存在市场失灵一样，政府机制也在医疗服务市场中存在失灵。特别是当政府直接参与医疗服务资源配置的情况下，这与行政官僚制本身的特点有关。具体而言，“养人”“养机构”的政府包办机制下，往往存在政府所属机构效率低下，行政化管理不适应医院这类专业机构，基层机构活力低、转诊率高，明显低于市场的工资，难以有效反映民众需求，追求部门利益和规模扩张等问题。正如国家卫生服务制度和国家医疗保险制度曾遭遇的那样，政府机制意味着服务短缺、等待时间长，不适应疾病谱变化、慢性病防控效果差，过度依赖专科医疗服务、专科医疗机构快速膨胀等一系列问题。当前我国医改遭遇的诸多问题，也与我国政府过度介入医疗市场有关，公立医疗机构（特别是大型机构）在市场和政府资源分配时存在双重优势，资源向上、向公立机构集中，医疗资源配置倒三角结构日益恶化，基层医疗机构活力和能力不足，高度依赖专科和住院服务等一系列问题凸显。

4.2.3 需要探索政府和市场机制的有机结合，维护市场机制运行并兼顾公平

综上，医疗服务的特殊性，决定了其无法完全采用市场机制或政府机制。过度依赖市场机制，难以兼顾公平，弱势人群医疗服务可及性存在问题；过度依赖政府机制，又存在难以克服的颓势，特别是低效率的问题。政府和市场机制的错配更会导致我国当前的公立医院公私部门通吃、一家独大的情况。

而有效的政府和市场机制的结合，应保证市场能够有效反应价格信号，政府可根据价格信号的变动情况，以医疗保障制度作为引导杠杆和工具，引导资源配置的变动和优化。政府则保障市场机制的有效运行，采集信息，作为政策调整的依据并发现需求。特别是对低收入人群进行保护，提高其医疗服务可及性。简言之，即为政府维护市场机制的有效运行，依据市场反映的信号做出判断，通过市场机制引导资源调整，并保护弱势人群。

4.2.4 社会医疗保障购买医疗服务机制是实现上述融合的重要杠杆

首先，需要明确医疗保障制度是整个医药卫生体系的基石，而非简单的补偿渠道之一。从购买服务机制角度而言，医疗保障制度作为代表参保人购买医疗服务的制度，其可有效反映参保人需求。从战略性购买的角度而言，医疗保障制度可以融入政府和参保人妥协后的政策目标以经济激励形式引导资源配置的调整，落实政策，即所谓战略性购买。

理论上，有管理的竞争理论是当前多国实践的理论基础。这一理论虽源自美国针对私营医疗保险改革的描述中，但却对其他国家的社会医疗保障制度发展产生了更加深远的影响。这一理论指导下，参保者以脚投票理论可以在实践中激励医保经办市场和医疗服务市场的效率提升，还有助于反映患者需要，并能通过医保资金分配（再分配机制）、费用共担及相应豁免机制相结合的方式，同时实现提高效率和改善公平的目标。而有管理的竞争理论就是进一步完善的医疗服务购买机制的内在运行逻辑。

综上，我国应该坚持医疗服务购买者和提供者相分离的组织结构，进一步融合政府目标实现战略性购买，并结合有管理的竞争理论进一步完善购买机制，提高制度运行效率并改善公平性。

[1]Weiwei Xu ,Wynand P.M.M. van de Ven. Purchasing health care in China: Competing or non-competing third-party purchasers?[J]. Health Policy, 2009,(92) :305-312.

[2] J. Figueras, R. Robinson, E. Jakubowski (Eds.), Purchasing to improve health systems performance, Berkshire :Open University Press, 2005.

[3]Popovich L, Potapchik E, Shishkin S, Richardson E, Vacroux A, and Mathivet B. Russian Federation: Health system review[M]. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2011; 13(7):1-190；118.

[4]Wagstaff, A .Social health insurance reexamined[R]. Washington DC：World Bank. Policy,2007.

[5]Enthoven A C. Theory and practice of managed competition in health care finance[M]. Elsevier, 2014.

[6]Wagstaff, A. Social health insurance vs taxfinanced health systems - evidence from the OECD. Washington DC: The World Bank , 2009.

[7]Davis C, Kutzin J, Cashin C. Implementing health financing reform: lessons from countries in transition[M].Copenhagen：WHO Regional Office for Europe，2010:157; 170；155-186.

[8]赵斌. 基于国际经验的社会医疗保障制度购买医疗服务机制研究[M]. 中国言实出版社, 2014.

[9]顾昕. 走向有管理的市场化:中国医疗体制改革的战略性选择[J]. 经济社会体制比较, 2005(6):18-29.

社会医疗保险作为医疗服务的主要购买方，在建立初期，主要采用面向国民医疗需求的宽容购买策略，对医疗服务行为控制极少。随着上世纪70-80年代经济衰退及保险制度逐步成熟，巨大的健康保障财政压力促使国际社会重新考量医疗服务购买策略，以期提高购买绩效。社会保险基金从表面上的购买医疗服务实现参保人健康修复所需，转向投资于参保人健康，以期获得较高健康产出。

立足本国可以利用的现实资源以及与经济社会发展相适应的国家健康目标，合理分配筹资资源和卫生投入，即从简单追求价格和成本控制转向提高健康产出和医疗服务绩效。为解决这一问题，国家需要均衡健康保障资金力量配置，建立体系性的购买策略。由此，战略性购买策略的命题浮出水面。其要求通过审查国民健康需求及各国间的差异，采取合适的购买策略和措施，提高购买的质量和效率。

——选摘傅鸿翔《主动的战略性购买——试论医疗服务的基金购买策略》（《中国医疗保险》2012年第9期）

The Development Trend of International Social Medical Insurance, toward “Strategic Purchase”

Zhao Bin (Social Security Institute, Ministry of Human Resource and Social Security, Beijing 100299)

At present, there are many disputes about the future development of the health care system in China. The controversy focuses on the orientation and interactive relationship between health service supplier and health insurance. In order to clarify this problem and summarize international experience, this paper generalizes the reform trends of organizational structure in national medical insurance, national health service and social health insurance from the end of 1980 to the present, and elaborates the internal logic of its formation.

social medical security system, international experience, strategic purchase

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）12-17-5

10.369/j.issn.1674-3830.2016.12.004

2016-10-25

赵斌，博士，人力资源社会保障部社会保障研究所医疗保险室助理研究员，主要研究方向：医疗保障和医疗保险政策。*项目基金：留学人员科技活动项目择优资助项目“社会医疗保险‘新俾斯麦’改革模式及其在中国的应用研究”。