三比值法在变压器故障类型判断中的应用

李思

摘要：文章结合实例阐述了三比值法在变压器故障类型判断中的具体应用。实践证明，三比值法是一种非常实用的变压器故障诊断方法，它能够根据变压器油中气体各组分之间的三组比值初步判断变压器故障的性质及原因，在诊断各类变压器故障时发挥了十分重要的作用。

关键词：三比值法；变压器油；故障判断；气相色谱分析；电力系统 文献标识码：A

中图分类号：TM71 文章编号：1009-2374（2016）15-0040-02 DOI：10.13535/j.cnki.11-4406/n.2016.15.019

1 维修系统质量管理中质量调查的应用问题

飞行安全是航空企业生存与发展的根本，机务维修安全质量的高低直接关系到飞机的飞行安全，因此为保证飞机维修质量，需要对影响工程质量的因素进行深入了解，因势利导，并加以严格控制，只有如此才能从根本上杜绝航空器的隐患，保证飞行安全。

根据民航局发布的咨询通告《维修单位的安全管理体系》（AC-145-15），维修单位必须建立符合要求的风险管理系统。风险管理是航空维修的导向，安全保证则是航空维修的目的，是风险管理要追求的目标，两者相辅相成。维修单位为了实现安全保证，必须加强风险管理，强化风险管理意识，运用风险管理的方法、技术、手段，以实现安全保证之目的。由风险管理识别出来的危险源，经过风险评价后认为风险可接受即可以投入实际运行，然后在实际运行中通过安全保证的“持续监控、系统审核、质量调查、员工报告及反馈”四个方面的持续检验和分析，对不符合项目进行整改，而这其中非常重要的分析手段就是质量调查。详见图1所示：

图1 风险管理与安全保证功能关系图

质量调查在这其中的任务有三项：一是客观地描述质量差错事件产生与形成的过程；二是科学地分析质量差错事件产生与形成的原因；三是中肯地提出预防与纠正差错事件再次发生的措施。上述三项任务密切相连，后一项任务需要在前一项任务实现的基础上才能完成。

在航空维修领域，质量调查的最终目的是防止同类事件的再次发生。这就要求质量调查应遵循客观性、真实性和科学性原则，在查清质量差错事件产生与形成的基础上，针对飞机维修生产和工程管理中所存在的影响或潜在影响、质量问题或现象进行分析、识别，制定并采取相关预防、纠正措施，以消除不合格或潜在不合格的影响，防止不合格的发生以及在各类生产和活动中改进质量、降低消耗、提高经济效益和维修人员素质，促进维修质量和质量管理水平的提高。

机务维修的质量控制是系统控制工程，在这个过程中，为保证维修质量，施工现场各方面的工作人员需要严格按照维修质量管理五要素：人（Man/Manpower）、机（Machine）、料（Material）、法（Method）、环（Environment），亦即本文根据五要素五个单词的首个字母归纳而成的4M1E，对同一客体进行质量分析。因为对这五方面要素的严格控制，是保证维修质量，实现安全保证的关键。这里将4M1E在航空维修中的含义解读如下：

维修质量管理要素之一“人”（Man/Manpower）：它主要涉及操作者的综合素质，人员的能力、意识、操作，程序执行、信息交流，还包括授权、培训、安全教育等。

维修质量管理要素之二“机”（Machine）：它相当于ISO9000提到的基础设施、机械设备，对于机械设备，应考虑其生产能力、设备保养、维修维护，这其中还包括维修设备、维修工具的精度及其维护保养状

况等。

维修质量管理要素之三“材料”（Material）：主要为航空材料的件号、序号或其成分、物理性能和化学性能等，此外还包括材料的外观、配件甚至缺陷等。

维修质量管理要素之四“方法”（Method）：质量管理重视“方法”，此方法的精要之处就是强调规范管理，强调有法可依、有规必循，包括航空维修的有关法律法规、技术文件、程序手册、各类标准、操作规范等的制定与执行。

维修质量管理要素之五“环境”（Environment）：包括施工现场的温度、湿度、风向、风速、照明和清洁条件等。

上述维修质量管理五要素对于质量调查有着重要的借鉴意义。质量调查作为风险管理系统的重要分析手段，如何才能精准地找到事件发生的问题的症结所在呢？“一切都在于良好的方法……如果方法不好，即使是有天才的人，也将一事无成，不能获得有价值的确切资料”，“方法掌握着研究的命运”。对于航空维修质量调查来说，良好的方法就是将维修质量管理的五要素作为调查的切入点。既然质量控制的关键在于“人、机、材料、方法、环境”，那么飞行事故质量调查也应当并且完全可以以这五个方面为切入点，打开思路，寻找原因，找到有价值的资料、确切证据并据此深入分析，进而找到正确的解决问题的措施，提出防止同类质量事件再次发生的建议与措施，完成质量调查。

2 维修系统质量调查4M1E应用实例研探

航空维修质量事件调查，从何入手，何处切入，怎样才能找到问题的症结？下面对此运用五个分析实例从质量事件的产生、质量事件的形成过程、调查分析的切入点进行研讨、探寻与解析尝试。

2.1 质量事件调查的首要切入点：“人”

质量事件调查的首要切入点、根本切入点是“人”，因为人是维修及其管理的主体。这里以机务人员的一次误操作造成的质量事件，说明质量调查以其作为首要切入点的重要性。

A公司某飞机于某年8月7日上午执行厦门飞上海虹桥的航班。该机在短停时，机务人员在进行测试中误操作，导致左发动机几秒钟的短时供油点火。由于该操作得到及时制止，未造成后果。

调查表明：飞机于当日10∶35落地，预计短停时间40分钟。在现场保障过程中，由于该机于前一日曾因自动油门故障滑回并更换A/T计算机，因而电子工程师为确认该飞机自动油门系统的工作情况，在未取得主任工程师的同意下，临时决定增加自动油门测试工作并独立进行。该工程师在到现场保障之前曾查阅了AMM手册的相关章节，但因打印机故障，未打印携带，在执行自动油门的测试过程中，先是误将CDU上显示的“Set the thrust lever to idle”操作为“Set the start lever to idle”，后又误将CDU上显示的“SET SQUAT TO ON GND”操作为“SET START SWs TO GND”，导致左发动机几秒钟的短时供油点火。同在飞机上值班的系统工程师在同机组技术交流时敏锐地发现驾驶舱的异常操作，及时警告操作人员。操作人员立即关断启动手柄和启动电门，脱开自动油门，中断测试。

任何质量事件调查的首要切入点都应是在“人”的方面。在航空维修中集中表现为人员资质和授权，由此还可以延伸至培训和安全教育方面。此案例充分表现了机务维修人员“做什么、培训什么、授权什么”的原则。值班电子工程师授权为737-Classic/AV-A、737-NG/AV-B、757-200/AV-A的维修操作授权。而自动油门测试属于操作测试，根据维修人员上岗证的授权说明，属AV-B的工作范围。B737-500的自动油门测试步骤与B737-700不同，如B737-700在测试中要求“SET ENGINE START SWs TO CONT”，而B737-500无启动电门的操作要求。如此找到正确的切入点后，便非常容易地找到了事件症结，那便是越权操作。这不但为质量调查找到了明确的证据，更为后续整改措施指明了清晰的方向。

2.2 质量事件调查的基本切入点：“机”

此处所指“机”，既指ISO9000提到的基础设施，更是指其所提到的机械设备。它们是维修工作者的工具，自然也应成为质量调查切入的方向。作为基本切入点，它应是无可争议的。

B航空公司某飞机于某年2月24日执行广州飞厦门的航班，广州短停关舱后滑行至跑道等待起飞时，因左主起附近冒烟被塔台叫回。滑回检查发现1号刹车组件软管漏油，机务人员拧紧接头后测试无渗漏，按标准加液压油后放行。

调查显示：飞机厦门落地后短停检查发现3#主轮大量冒烟，1#主轮轻微冒烟。检查发现3号刹车组件液压软管（PN：AS116-06K0274）与刹车组件自封接头处漏油，拧紧接头后测试不漏。同时查询历史记录，该飞机于同年1月4日完成C12检出厂。进一步查询工卡系统，与该刹车软管相关的工卡有：一是XA-29-702 R2“检查液压系统管路状况”，检查间隔1A，该检查为目视检查，最后一次执行日期为同年1月30日的A120检；二是XA-29-771 R1“更换主起刹车液压软管”，检查间隔2C，最后一次执行日期为上一年的12月13～28日的C12检。找出以上的两份工卡，签署均完整。

如果仅凭找出的两份工卡的完整性下结论，工卡执行无误，显然就会错过找出事实的最好机会。经过查询第二份工卡签署日期的C检工具借出记录，当日共借出4个计量编号分别为104A、105A、106A、123A的力矩扳手，测量范围均小于270磅寸，都不符合执行工卡XA-29-771 R1的需要。质量调查明确表明，C12检的该工作存在违章操作。从工具入手，所调查的问题立刻清晰

明朗。

2.3 质量事件调查的显要切入点：“料”

航空材料于航空飞行安全的重要性自不待言，因而将其作为质量调查的显要切入点丝毫不为过。

C航空公司航材部门于某年7月13日反映，近期有工作者依据工卡退料“机身防撞灯灯管组件”，而经航材部门确认该工卡仅要求更换灯泡，于是按工卡要求，将报废退料的部件。航材价值表明，灯管组件比灯泡贵520USD。

经调查，工卡XA-33-771“机身防撞灯灯泡的更换”，适用机型为757-200，执行间隔2C，工作类型为DS（报废）。该工卡为A航空公司依据维修经验自编的工卡，属维修方案内容。研读工卡工作步骤，发现仅要求更换灯泡，而未要求更换灯管组件，查询得知同年1月1日至事发时有两次执行该工卡。

此一调查的切入点是航空材料。它既直接关系到航空飞行安全，又关乎维修成本，因此应当引起工作者和调查者的高度重视。此案例如果对历史上所有757的C检此份工卡进行统计，根据领取的此件的件号得出的数据分析，可以得到一个结论，即此事件是工作者多年的习惯性做法。

2.4 质量事件调查的关键切入点：“法”

“法”作为航空维修管理的方法，必须重视规范管理，依规而行，它既是维修工作者执行的规范，亦是所有质量调查深入分析事件产生的原因、预防与杜绝同类事件再次发生的依据。

D航空公司某飞机于某年4月18日飞福州航后检查时发现，5号缝翼上表面后缘处丢失一块铝板补片。目视检查丢失铝板处的蜂窝结构进水，本体没有其他损伤，检查机翼、机身、安定面蒙皮，没有损伤。飞机当即停场维修。

调查查询到有关该补片维修记录情况，包括：一为航线维修记录（LMR）：核查ARMS系统中LMR及排故记录以及同年4月12日之前的纸质航线维修记录，未见相关记录；二是核查该飞机工程指令、C检换件清单、外委历史记录，未见相关记录；三是核查该缝翼及对应WEDGE发料情况，未有发料记录；四是核查了B-2828飞机上一年之前所有纸质NRC维修记录，并核查了自1996年以来的ARMS系统记录，均未见特别吻合的维修记录。

此次调查，由于要查询的年代久远，导致维修记录难以找寻。虽然如此，质量调查还可另辟蹊径，即可以借助其他规范的法规文本，如借助手册程序寻找证据。根据《维修记录填写规范》（MF/7802-22），任何对飞机进行的维修工作均要进行维修记录。而通过EO的普查结果，工作者目视到757飞机铝蜂窝结构补片共13个，但是质量调查时却只能查询到6条与此符合的相关维修记录。显然个别维修人员在进行补片修理时没有填写维修记录，只要调查该事件，根据如此数据便找到了其突破口。

2.5 质量事件调查的重要切入点：“环”

“环境”作为质量事件调查的重要切入点，较为明显也最容易被人忽视。

E航空公司某飞机于某年6月21日下午使用小型拖车将飞机拖进机库。随后在拖出机库过程中，因地面积水，飞机前轮在机库大门轨道附近出现打滑位移现象，飞机机身偏离中心线，未发生任何损伤。

调查表明：W航空公司该飞机于某年6月21日下午上完旅客并撤离廊桥后，机组因惯导无法校准要求拖入机库，17∶00左右用小拖车将该机拖入机库。进机库后基地现场人员提示机库场地湿滑，推飞机可能出现打滑，建议使用大拖车。17∶25左右惯导校准完毕，航线指挥员要求车队司机更换大拖车，车队司机将小拖车开走准备换大拖车。约等待7～8分钟大拖车未到，航线用对讲机再次呼叫车队，随后另一位司机开车过来，但还是小拖车，由于已经等待了挺长时间，机组又催着赶紧推出，便使用小拖车推出。

飞机出现打滑位移是非常危险的，工作者都清楚。问题是，究竟什么原因导致该现象的发生？MF/7803-1中第8.3.1条规定，风速大于10米/秒应使用大拖车拖飞机，而从总签处得到当时风速为15米/秒，阵风23米/秒，显然环境因素导致了该事件的发生。这表明，此质量事件从环境角度切入进行调查，问题便迎刃而解。

从上述五个分析实例可看出，航空维修质量事件调查虽涉及到方方面面，但有两个切入点必须引起高度重视，即“人”是质量调查的根本切入点，“法”是质量调查的关键切入点。“人”之所以会成为质量调查的首要的、根本的切入点，是因为“人”既是航空维修项目、维修信息、维修方式的掌控者，又是维修机械设备设施的操作者、航空材料的使用者、法规条文的遵守者、维修环境的把握者。这启示我们，预防、杜绝质量事件的发生，必须提高“人”的素质，包括提升人的职业素志，提高人的责任素养、提升人的业务素质、增强人的法规规范执行的养成。另一应引起高度重视的是“法”。因为质量管理强调方法，重视规范操作，可以说，以往质量事件毫无例外的均为违规违章操作，质量调查都可以直接或间接的从规范性操作文件中找到质量事件形成与产生的依据，找到问题的症结所在。这说明，预防、杜绝同类事件的再次发生，应当依“法”，采取相应对策，找到纠正措施，还必须遵“法”从“法”。这就要求航空维修质量管理，必须完善法规于其需要的日臻健全的法规体系中，强化法规意识于人，烂熟法规文件于胸，领悟法规要义于脑，遵守法规规范于执行之中。此外，质量调查不可忽视“机”“料”“环”的作用与影响，因为它们是质量调查的基本的、显要的、重要的切入点。只有如此，质量调查才能从4M1E中找对切入点，做到事半功倍，精准地找到整改方案，达到航空维修安全要求的安全第一、预防为主、综合治理的目的。

参考文献

[1] 中国民用航空局飞行标准司.维修单位的安全管理体

系（AC-145-15）[S].2009.

[2] 王卫旭，雷晓凌.航空器维修人为差错4M1E分析及

基于PDCA的解决方案设计[J].民航管理，2010，

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[3] 巴甫洛夫.巴甫洛夫全集[M].武汉：湖北科学技术

出版社，1990.

作者简介：周岸勋（1979-），男，厦门航空有限公司工程师，硕士，研究方向：航空维修与安全管理。

（责任编辑：蒋建华）