液压输送式椎体成形术治疗骨质疏松性胸椎压缩骨折的疗效

钟志宏 张 平 李 健 余灏涛 周 葳

(广州医科大学附属第三医院骨科一区, 广东 广州 510150)

·临床研究·

液压输送式椎体成形术治疗骨质疏松性胸椎压缩骨折的疗效

钟志宏 张 平*李 健 余灏涛 周 葳

(广州医科大学附属第三医院骨科一区, 广东 广州 510150)

目的:评估新型液压输送式椎体成形术与椎体成形两种术式在治疗骨质疏松性胸椎压缩性骨折中疗效。方法：对广州医科大学附属第三医院骨科一区自2013年1月至2015年7月间符合条件的102例(共142节段)骨质疏松性胸椎压缩性骨折病患术前随机分为液压输送式椎体成形(A组，52例)以及单纯椎体成形(B组，50例)两组，分别进行相应的手术术式处理。术后随访一年，通过患者VAS评分、ODI评分评估患者手术前后症状改善、功能恢复情况；通过骨水泥渗漏与否、椎体高度恢复程度、骨水泥弥散情况等进一步分析比较两种不同椎体成形术式治疗脊柱骨折疗效及预后可能产生的差异。结果：两组患者术后VAS评分及ODI评分均较术前明显改善，术后1天VAS评分改善方面A组较B组好(P<0.05)，但术后1月及随访中两组VAS评分及ODI评分改善相当且保持稳定。术后一年时椎体高度恢复率A、B两组分别为(28.82±5.13)%和(27.84±2.12)%。A、B两组102例患者均未出现骨水泥过敏、肺栓塞、椎管渗漏引起神经症状等严重并发症。无症状性骨水泥渗漏发生例数分别为11例和23例(P<0.05)。结论：液压输送式椎体成形术较单纯椎体成形术在改善骨质疏松性胸椎压缩性骨折症状及功能方面即时疗效更佳，椎体高度恢复率及丢失率相似，但骨水泥弥散情况及骨水泥外渗率更好，提示液压输送式椎体成形术具有更简短的手术时间、更佳的手术疗效及更低骨水泥外渗率。

液压输送式椎体成形术；胸椎；骨质疏松；椎体压缩性骨折

脊柱压缩骨折是骨质疏松性骨折的最常见一种，导致老年患者剧烈疼痛、睡眠失调、精神焦虑等症状，严重影响了患者的生活质量，增加其他并发症发生，甚至威胁患者的生命安全[1-2]。其治疗原则快速止痛、恢复老年人活动能力，减少并发症发生几率。目前椎体成形术(Vertebroplasty,VP)以及椎体后凸成形术(kyphoplasty,KP)等微创手段对骨质疏松性脊柱压缩骨折的治疗得到了普遍的接受和实施[3-4]。然而胸椎，尤其中上胸椎，因其解剖结构特殊性、术中透视显影等因素影响，术中穿刺难度及骨水泥外渗率无疑较大[5-6]。液压式骨水泥装置因其穿刺针较小，且可精确控制骨水泥注入用量并限制其注入压力[7]，有望更好运用于胸椎骨质疏松性椎体压缩性骨折。

本课题通过前瞻性研究设计，对液压输送式椎体成形术(hydraulic delievery vertebroplasty,HDVP)以及传统椎体成形术两种术式进行对比分析，通过两组患者术后功能评分的改善比较治疗效果；通过椎体高度恢复情况、骨水泥弥散情况评价预后；通过术后常见并发症的发生率衡量风险，更好地指导对骨质疏松性胸椎压缩性骨折的临床治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对自2013年1月至2015年7月间至广州医科大学附属第三医院就诊诊断为骨质疏松性胸椎压缩性骨折并有手术指征的患者进行了筛选。

纳入标准为：(1)结合临床症状、体征及X光片、磁共振明确诊断的胸椎骨质疏松性压缩骨折；(2)症状出现时间在2周以内并且磁共振明确新鲜骨折。(3)椎体压缩不超过50%；(4)脊柱压缩骨折无引起神经压迫症状；(5)患者无严重的精神疾患、神经系统疾病、心肺功能障碍或其它可能影响手术进行或术后恢复的疾患。

排除标准为：(1)因严重骨质疏松无法术中透视定位者(2)术中发生血压控制不佳；体质虚弱无法坚持俯卧；骨水泥过敏或其他需中止手术的情况； (3)术后并发出血、感染、凝血功能障碍及其它影响治疗正常进程的疾患；(4)不能配合手术者。

进入研究的患者共108名，随机分为A、B两组，实施不同术式：A组-液压输送式椎体成形术；B组-普通椎体成形术。术后均进行规范的术后护理、康复锻炼并指导规范的抗骨质疏松治疗，并随访其术后1、6、12月情况。至研究结束时共6名患者因出现上述排除标准中的情况退出研究队列，其中2名在术后随访期内因其他基础疾病进展退出研究队列,4名在随访过程中失访。最终共有52名患者完成A组研究；50名患者完成B组研究。

1.2 手术操作

手术使用的骨水泥均为意大利生产PMMA骨水泥。而手术器械分别使用上海凯利泰公司生产的液压输送式椎体成形器械以及普通椎体成形系统。具体操作步骤严格按照该产品使用规范，两组手术均采用单侧穿刺技术，一般以临床腰背痛症状较重的一侧作为穿刺侧，液压组采用穿刺为3.0 mm直径，普通推杆组穿刺针大小视具体情况定，一般情况下T8椎体以上亦采用3.0 mm直径穿刺针，但术中需在导针引导下更换4.2 mm直径外套作为工作通道，而T8以下采用4.2 mm直径穿刺针；且术中尽量使穿刺针在侧位透视下达到椎体前1/3、正位透视下达到椎体中线[7]。

1.3 疗效评估

分别于术前、术后1天、术后1月及术后半年四个时间点，采用疼痛视觉类比评分(visual analogue scale,VAS)比较患者疼痛程度，0分为无痛,10分为无法忍受的疼痛；进行Oswestry评分(ODI)评估功能恢复情况；测量脊柱侧位片椎体中心高度并计算椎体高度恢复百分比，衡量结构稳定性；记录骨水泥渗漏发生率对比手术并发症风险。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计学处理，不同组间患者年龄、性别比，手术时间、骨水泥注入量等通过单因素方差分析予以验证。手术前后VAS评分、ODI评分、骨水泥渗漏发生率使用t检验予以验证；椎体高度恢复百分比采用秩和检验予以验证。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者不同阶段脊柱压缩骨折发生例数

在最终完成本研究的102名患者中，A组(液压式椎体成形术组)52名患者平均年龄为(69±11.2)岁，性别比(男/女)19/33；B组(普通椎体成形术)50名患者平均年龄为(67±10.6)岁，性别比(男/女)14/36。两组患者在年龄及性别比例上均无显著差异(P>0.05),数据见表1。两组共102名患者发生胸椎压缩性骨折椎体节段上自胸4椎体，下至胸12椎体，具体各组各阶段椎体骨折发生率见图1。

表1 两组患者年龄性别资料

2.2 两组患者手术时间

两组患者手术时间分别为：A组(25.4±3.8)分；B组(32.6±5.0)分。两组手术时间统计学差异P<0.05，使用普通椎体成形术由于穿刺上胸椎需增加了扩张、更换外套，穿刺下胸椎使用较大直径(4.2 mm)的穿刺针等步骤，较之液压输送式椎体成形术(穿刺针直径3.0mm)需要更长的手术时间。

2.3 两组患者手术前后VAS及ODI评分比较

两组患者术后VAS及ODI评分均显著低于术前(P<0.05)；术后1天，A组VAS评分上优于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)，术后1月以后各组间术前和术后各时点差异无统计学意义。具体评分见表2。

201612840A组(HDVP)B组(VP)T4T5T6T7T8T11T12T8T9

图1 两组患者不同阶段脊柱压缩骨折发生例数

2.4 两组患者术前总椎体压缩率

两组患者术前总椎体压缩率为(43.95±7.63)%，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。骨水泥注入量比较A、B两组分别为A组：(3.1±1.2)mL；B组：(2.3±0.6)mL，二者间差异具有统计学意义。

术后1天复查X片显示，两组椎体高度恢复率分别为：A组(30.17±3.20)%；B组(28.47±3.36)%。随访术后1年时两组的椎体高度恢复率分别为A组(29.47±3.36)%；B组(27.84±2.12)%。虽然A组在术后及随访1年时椎体高度恢复率平均数高于B组，但t检验显示这两个时间点A、B两组间差异均无统计学意义(P>0.05)。液压式椎体成形术与椎体成形术两组术后1年与术后1天时X片显示的椎体高度恢复均会有一定程度丢失，与其恢复程度相比，丢失率分别为A组：A组4.47%；B组5.53%。具体数据对比见表3。

表2 两组患者手术前后VAS及ODI评分比较±s)

表3 两组患者骨水泥注入量与椎体高度变化的比较±s)

2.5 两种术式下骨水泥的弥散情况

两种术式下骨水泥的弥散情况通过术后X片上骨水泥是否过中线以及是否到达对侧超过椎体宽度3/4分为弥散“满意”、“欠佳”以及“差”三个等级进行评价。A组有8例弥散欠佳；B组有16例弥散欠佳。A组骨水泥弥散明显较B组佳，差异具有统计学意义(P<0.05)。

BACDFE

A、B ：胸椎X线见T9椎体压缩变形，压缩率达74.5%；C、D：磁共振见T9椎体新鲜压缩性骨折，与患者体查叩痛位点一致；E、F ：行液压输送式椎体成形术，注入骨水泥后弥散良好，椎体高度基本恢复，左椎体旁少量骨水泥渗漏，无不良症状。

图2 患者79岁老年女性，跌倒腰背痛2天

A、B ：胸椎X线见T6椎体压缩变形，压缩率达80.3%；C、D：磁共振见T6椎体新鲜压缩性骨折，与患者体查叩痛位点一致；E、F ：行普通推杆椎体成形术，注入骨水泥后弥散良好，椎体高度基本恢复，针道少量骨水泥渗漏，无不良症状。

图3 患者76岁老年女性，跌倒腰背痛1天

2.6 两种术式术后并发症分类比较

两种术式102例病例在1年的随访期内均未出现血管栓塞、脊髓受压等严重骨水泥渗漏并发症。无症状或引起局部轻微症状的骨水泥渗漏事件共34例，A组11例，B组23例。术后1年内发生原椎体再骨折、邻椎骨折或其他脊柱压缩性骨折9例，A组5例，B组5例。具体分类见表4。在骨水泥渗漏风险上，液压输送式椎体成形术组(A组)共发生11例，总比例21.2%；普通成形术组(B组)共发生23例，比例46.0%，二者间差异有统计学意义(P<0.05)。尽管以上渗漏事件均未造成明显症状，但在控制渗漏发生上，液压输送式椎体成形术仍较普通椎体成形术有一定优势。而在术后一年的随访中，再发骨折的平均概率A组7.9%低于B组10.0%。

表4 两种术式术后并发症分类比较(%)

3 讨 论

椎体成形术是目前治疗老年骨质疏松性骨折的有效方式，可使得患者疼痛得到快速、有效缓解并允许患者早期下床活动，从而避免与持续胸背痛及保守治疗长时间卧床相关并发症，其临床疗效得到一致肯定。传统的推杆式椎体成形术存在穿刺针较粗、注入骨水泥无法精确掌控注入压力及用量的问题，为此国内外学者行之有效的补充[8-9]，如椎体后凸成形术、改良骨填充装置等。另外，对于胸椎，尤其中上胸椎因其椎弓根直径小、椎体小、后凸角度大、毗邻存在大血管、脊髓等重要脏器，且术中透视容易受肩胛骨、肩关节等遮挡，导致侧位透视影像清晰度欠佳，这些均使得传统的椎体成形术及后凸椎体成形术在胸椎椎体成形术的应用存在一定的缺陷[5-6]。液压输送式椎体成形术因其穿刺针较小、骨水泥注入压力的可控性，减少骨水泥渗漏风险[7,10]，使得该术式在胸椎椎体成形术中可能存在一定的优势。

近年来国外有学者通过研究表明，对于骨质疏松椎体压缩性骨折在对疼痛缓解以及功能恢复的指标VAS评分及ODI评分上，液压输送式椎体成形术，同传统推杆式椎体成形术一样，在术式简便，手术时间短的条件下，均能在术后VAS评分及ODI评分上有明显改善，并且在随访中半年内保持稳定[10]。这与本实验结果稍有差别，两组患者术后VAS及ODI评分均显著低于术前(P<0.05)，但术后1天，A组VAS评分上优于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)，这与骨水泥弥散情况及骨水泥注入量一致，A组的骨水泥弥散情况及骨水泥注入量均明显优于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)，估计与穿刺针大小及内倾角度有关，因两组均为单侧穿刺，A组针小一倍，损伤小，且更易加大穿刺针内倾角从而达到椎体中线，使骨水泥更易更充分弥散，从而获得更好的即时稳定性。而术后1月及以后随访，两组VAS及ODI评分均有明显改善。

手术时间上：A组(25.4±3.8)分、B组(32.6±5.0)分。两组手术时间统计学差异(P<0.05)。可能原因：有研究[11]发现T4-8椎弓根横径不超过5 mm，T4最窄，仅3.8 mm，普通椎体成形术穿刺中上胸椎需增加了扩张、更换外套，穿刺下胸椎使用较大直径(4.2 mm)的穿刺针，而液压输送式椎体成形术使用穿刺针直径3.0 mm，按面积换算普通穿刺针的穿刺面积是液压式穿刺针的1.96倍，这无疑使穿刺难度增加一倍。

骨水泥注入量与椎体高度恢复关系上：采用术后不同随访时间椎体前缘高度数值计算椎体高度恢复率，术后1 d、1年两组椎体高度恢复率及随访高度丢失率两者基本相当，t检验未显示统计学差异(P<0.05)。而骨水泥注入量A组明显多于B组，差异具有统计学意义(P>0.05);提示两组在椎体高度恢复这一重要的脊柱结构稳定性数据上，两种术式并无显著差异,且与骨水泥注入量无相关。

研究报道术后X线发现椎体强化骨水泥渗漏率可高达80%[12]，谢炜星等[13]认为骨水泥外渗与注射总量、时机、压力控制有关；本研究发现骨水泥渗漏率上，液压输送式椎体成形术组(A组)共发生11例，总比例21.2%，普通成形术组(B组)共发生23例，比例46.0%，二者间差异有统计学意义(P<0.05)；但A组骨水泥注入量却较B组多，因注射时机相当，提示液压组具有更佳渗漏压力控制。另外，对于1年内再发椎体骨折发生率上，两组相当。

综上所述，液压输送式椎体成形术较单纯椎体成形术在改善骨质疏松性胸椎压缩性骨折症状及功能方面即时疗效更佳，进一步对比显示椎体高度恢复率及丢失率相当，但骨水泥弥散情况更好及骨水泥外渗率更低，提示液压输送式椎体成形术具有更简短的手术时间、更佳的手术疗效及更低骨水泥外渗率。

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(本文编辑:郑 颖)

Treatment of osteoporotic thoracic vertebral compression fractures with hydraulic delivery vertebroplasty

ZhongZhihong,ZhangPing*,LiJian,YuHaotao,ZhouWei

(DepartmentofOrthopedicsWardNo. 1,ThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510150,Guangdong,China)

*Correspondingauthor:Email：149528424@qq.com

Objective:To evaluate the efficacy of hydraulic delivery vertebroplasty (HDVP),a novel modified vertebral augmentation technique,compared with simple vertebroplasty (VP) in the treatment of osteoporotic thoracic vertebral compression fractures. Methods:102 eligible patients (142 vertebrae) with osteoporotic thoracic vertebral compression fractures registered to Department of Orthopedics Ward No. 1,Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,between January 2013 and July 2015,were randomly divided into two groups before surgery:HDVP group (Group A,n=52) and simple VP group (group B,n=50). The two groups underwent the corresponding surgery. The patients were followed up for one year. Visual analogue scale (VAS) and Oswestry Disability Index(ODI)were used to evaluate the post-surgical symptoms and functional recovery from baseline. The differences in therapeutic efficacy and prognosis of vertebral fractures treated by the two vertebroplasty options were further analyzed and compared according cement extravasation,restoration of vertebral height and cement diffusion. Results:The VAS and ODI scores of the two groups were significantly improved after operation. The VAS score in group A was higher than that in group B at 1 day after surgery (P<0.05).However,VAS and ODI scores at1 month and during the follow up were comparably stable in both groups A and B. The rate of vertebral height restoration was 28. 82±5. 13% and 27. 84±2. 12% in groups A and B,respectively. None of 102 patients was found to have severe complications such as cement allergy,pulmonary embolism,or neurological symptoms caused by cement leakage into spinal canals. Asymptomatic cement extravasation was noted in 11 patients in group A and 23 in group B (P<0. 05),respectively. Conclusion:Compared with simple VP,HDVP provided better symptom relief and functional improvement immediately after surgery for patients with osteoporotic thoracic vertebral compression fractures. Further comparison showed that the two treatment options were comparable in rates of vertebral height restoration and loss. However,cement diffusion and extravasation were less seen in patients treated with HDVP,suggesting that HDVP may be associated with shorter operative time,better surgical outcome and lower rate of cement extravasation.

hydraulic delivery vertebroplasty;thoracic vertebrae;osteoporosis;vertebral compression fracture

10.3969/j.issn.2095-9664.2016.06.009

R683.2

A

2095-9664(2016)06-0033-05

2016-09-03)

*通讯作者：Email：149528424@qq.com