浅论医疗纠纷现状及第三方调解应对的利与弊

摘要：针对日渐升温的医患纠纷以及医闹流血事件，第三方调解应运而生。相比较协商解决，调解具有时间跨度稳定、权威性高的优势；相比较司法途径，调解具有时间跨度短、成本低、专业化水平高的优势。但调解可能存在中立性受质疑、盲目追求效率以及缺乏经费保障等不足。

关键词：医疗纠纷；第三方调解；优势

中图分类号：D922.16 文献标识码：A 文章编号：2095-4379-（2016）14-0061-03

作者简介：邓栩明（1990-），男，广州医科大学卫管学院，硕士研究生，研究方向：医学伦理学，卫生法规。

医疗纠纷指医患之间发生的一切纠葛，主要归纳为医源性纠纷与非医源性纠纷[1]，医源性纠纷来自医方，非医源性纠纷来自患方[2]，目前部分观点认为，医疗纠纷可划分为广义的的医疗纠纷与狭义的医疗纠纷。广义的医疗纠纷包括挂号、诊疗、收费等一系列活动引发的争执，而狭义的医疗纠纷专指诊疗过程中发生的冲突。学者蒲川认为，医疗纠纷内容应该从单纯的技术争执扩展到包含事件纠纷在内的纠纷[1]。因为，除了医疗技术过程中引发的医疗争执，围绕医疗行为以外的所谓医疗态度，也占医疗纠纷很大部分[3]。我国目前针对医疗纠纷的解决方案大致分为三种，分别是协商解决、第三方调解和诉讼等形式。调解又分为行政调解、医疗纠纷调解委员会调解与司法调解。本文拟从医疗纠纷的第三方调解进行研究，分析调解相对于其他方式的优点，同时指出该解决机制可能存在的不足，为医疗纠纷的解决提一点小建议。

一、医疗纠纷现状

（一）医疗纠纷数量呈总体上升趋势

以广东省为例，2014年全省诊疗人次较2013年增加2000万，而同期全省发生医疗纠纷1.68万件，比2013年下降19.97%，近五年医疗纠纷调解成功率达89.09%，没有收到严重性医闹报告[4]。然而据统计，广州地区医疗诉讼总体呈上升趋势，2010年至2014年，广州市全市基层受理一审医疗纠纷1131件，而2005年至2009年的案件共727件；医疗资源丰富的区域，医疗纠纷数量明显高于其他区域；三甲医院占较大比例[5]。广州作为广东省的省会，无论医疗技术还是人才储备均高于省内其他地区，大部分引发的医疗纠纷集中在医疗技术雄厚的老四区。笔者猜测，可能其他区域到广州求医的患者本身病情机理较为复杂，地区医疗机构难以应付。千里迢迢到广接受治疗，治疗效果不理想则比较容易发生医疗纠纷。

（二）医疗赔付压力增大

医疗纠纷的最终解决，都与经济赔偿息息相关[6]。2013年-2014年期间，医疗纠纷患者索赔金额竟高达1303.88万，平均为45.13万[7]。索赔额10-49.99万元比例约占52.7%，明显高于2002年的调查数据[6]。广东地区患者诉求金额约33682万元，比去年同期上升了28.01%[8]。高额的赔付已成为医疗机构所不能承受之重，然而医患之间的紧张关系却未能得到缓解[1]。

二、医疗纠纷调解处理相对于其他方式的优势

（一）协商解决的不足与调解的优势补充

1.协商缺乏国家强制力保障

根据美国现行非诉讼处理模式ADR，协商解决介入性较弱，自愿性强，但执行力相对于其他几种方式而言较弱，没有国家的强制力作为保障，需要诚实守信来维系契约[8]。在我国，医疗纠纷的院内协商并不被提倡，院内和解订立的合同可能被定性为可撤销可变更合同，医患双方信息不对称，患方协商后反悔，主张合同存在显失公平或重大误解情形，合同就面临撤销的可能性，一旦被撤销，订立合同前所花费的人力与时间成本得不偿失。同时，协商解决可能成为医闹的温床，因和解具有高度自治性，不少医院选择与患者之间进行协商和解，甚至有部分医院协商之前并未进行相应的医疗事故技术鉴定，错误的息事宁人想法助长了医闹人群的气焰。特别在“职业医闹”介入的情况下，院方的合法利益更难得到保障[9]。

2.协商花费时间不确定

和解与司法诉讼不同，它没有明确的期限要求。医患双方可以根据情况进行多次接触，不断协商，最终达成和解协议。因此，和解消耗的时间成本因事而异。虽然和解是之前医疗纠纷的主要解决方式，但和解依然可能陷入“拉锯式”长跑。据某地区三级医院对71例医疗纠纷相关情况统计得知，其中58例通过协商形式解决，平均跨度17个月，协商不成进入诉讼程序的时间跨度大概为45个月[10]。对于17个月的解决时间，无论是患方还是医方都耗费大量的精力，院方须安排人员进行和解谈判，患方同时付出较大代价。协商失败后进入诉讼程序所花费的45个月更是难以接受，因此协商并非医疗纠纷解决的最优形式。

3.第三方调解相对于院内协商的优势

第三方调解与院内协商一样，均具有较高自治性。然而，调解相对于协商，有以下优势：第一，调解时间跨度较短。据北京市医疗纠纷调解中心效果显示，中心调处医疗纠纷最短用时3小时，最长两个月，较诉讼大为缩短[11]。天津医疗纠纷调节中心规定，自调解首次开庭之日起，纠纷需要20日内调解完毕[12]。上海地区最快一周，最慢三周。宁波地区平均为一个月。第二，调解双方可接受程度高于协商。医疗纠纷是典型的零和冲突，一方的损失与另一方的得益相对应。因此，抱有敌意进行协商，使协商难以短时间内为医患双方所接受。调解者往往会指出，冲突一方的期望值过高，应该适当降低[13]。另一方面，从调解者的口中说出的话，比冲突的另一方更容易使人信服。因为冲突一方对调解者的信任，一定程度上能代替对敌方的信任。这也是为什么第三方调解成功率如此高的原因。第三，调解较协商有现行法律的保障。根据《民事诉讼法》第三百五十三条，调解协议可由双方当事人或者代理人到调解所在地基层法院进行司法确认。司法确认后的调解协议具备法院判决文书的效力，有利于保障调解协议的执行。

（二）医疗纠纷诉讼解决的不足与调解的优势补充

1.诉讼成本高昂

医疗纠纷的诉讼成本较高，医患双方望而却步。诉讼解决医疗纠纷有较好的公平性与执行力，但高昂的费用使不少病患敬而远之。对于部分患者家庭，诊疗过程中已花费大量积蓄，无法再承受高昂的诉讼费用[14]。笔者尝试举例说明：某患者向广东地区法院提起医疗纠纷诉讼，请求院方赔偿侵权损害20万元，根据《诉讼费用交纳办法》，需要交纳4300元的案件受理费[15]，律师委托代理费10000-17000元[16]，医疗事故鉴定费用5000元以上[17]，尚不包括交通费、住宿费、误工费等损失，换言之，患者尚未胜诉便付出巨大成本，而且假如最终法院判决院方只承担小部分赔偿责任，患者则很可能得不偿失，出现诉讼的负效益。若医患双方进行二审甚至再审，投入的金钱成本更高，这也是现阶段患者普遍不愿意以诉讼形式解决医疗纠纷的主要原因[18]。

2.诉讼周期较长

一般的民事诉讼处理周期较长，审限为立案之日起六个月内处理完毕。但医疗纠纷诉讼不同于一般民事诉讼，医疗纠纷诉讼专业化程度高，需要进行医疗事故鉴定，医疗事故鉴定不计入审限，同时医疗纠纷诉讼过程中的调解与和解亦不计入审限。因此，医疗纠纷的诉讼较为漫长。复杂的官司可能经过一审、二审、再审等程序仍达不到当事人理想效果[1]。例如，东莞东华医院一宗医疗纠纷民事诉讼案件，经历三任法官，耗时6年才得以解决[19]。长时间的诉讼活动耗费医患双方大量的精力，不少当事人不得不在诉讼过程中进行协商或调解。

3.法官难以做出专业化判断

医疗技术是一门高度专业化的技术，需要具备专业知识的人去判断医疗过程中是否存在过错。然而受理案件的司法人员很少具有医疗知识，在证据采信与事实判断的过程中需要专家鉴定人或专家辅助人的意见。因此法官的最终决定容易受到自由心证的干扰，影响司法判决的公正性与合理性。

4.第三方调解相对于诉讼的优势

第三方调解与诉讼一样，具有较高的公正性。但第三方调解相对于诉讼，有以下优势：第一，调解费用低廉。湖南[20]、江西[21]、上海[22]、宁波[23]等地区相继出台规范性文件，医疗纠纷的调解不得收取任何费用。南京地区调解机构由企业运营，收取患者五十到上千不等的费用[15]。虽然部分地区医疗纠纷调解机构进行费用收取，但相比诉讼的高成本，医调委的费用依然在可接受范围内。第二，调解时间成本较诉讼低。相比诉讼动则一年半载的时间跨度，调解平均一到两个月的时间花费更为合理。第三，调解的组成人员较为合理。大部分医疗纠纷调解机构的成员由医学界、司法界、律师界专家组成，比单独的司法机关更容易深入了解医疗纠纷，并做出公正合理的决定。第四，调解非一裁终局。调解达成的协议，当事人可以到法院进行司法确认。对于协议不服依然可以寻求司法救济，但诉讼判决原则上一裁终局，不能反悔，在我国，再审启动比较困难。基于这一点考虑，通过诉讼方式可能会影响当事人合法权益。第五，调解有利于维系社会关系。相比诉讼这类对抗性纠纷解决方式，调解更加温和。平和的民族性格是我国调解盛行的基础，是当事人接受调解的潜在因素[1]。调解并不需要过分强调双方权利义务，而是讲求让步与理解。调解等非对抗方式有利于维护需要长久维系的社会关系。[24]

（三）第三方调解应对医疗纠纷存在的不足

1.调解中立性受到质疑

医疗纠纷的行政调解是指在卫生行政部门的主持下，根据自愿和合法的原则，促使医患双方达成医疗事故和解赔偿协议[25]。行政调解属于第三方调解中的一种，本应是最权威的纠纷解决方式，然而实施结果却不尽人意[26]。究其原因，行政调解的中立性受到患者质疑，社会认同度低[27]。卫生行政部门与医疗机构的关系被人们形容为“老子”与“儿子”，因此，卫生部门作出的决定难以让患者信服。同时依据相关法律规定，医疗纠纷进行行政调解前必须进行医疗事故鉴定，存在争议的纠纷不得提交卫生部门调解。卫生行政部门的调解决定主要取决于医疗事故鉴定结论，医疗事故鉴定由医学会组织本地区医师进行，患方往往认为存在地区保护主义而做出不公正的鉴定结论[26]。

2.调解过分追求迅速解决纠纷

医疗纠纷数量日益上升，大多数地区只设有一处医疗纠纷调解委员会，人员数量逐步不能应付需求量。医调委为了迅速解决囤积的调解个案，可能导致一些低质量甚至非正义的结果。以天津地区为例，调解规定自开庭之日起一个月内须调解完毕。但医疗纠纷本来就属于难以调和的冲突，要说服当事人双方接受解决方案，定下期限会否违背真实意愿，这点值得商榷。

3.调解经费来源

由于医疗纠纷调解委员会是崭新的尝试，因此国内可以借鉴的经验比较少，大部分地区制定适合自身的规则并施行。在调解机构运作的过程中，伴随着资金的需求。然而各地的规定有利有弊，上海地区医调委不收取任何费用，调委会成员每月领取一千元的薪资与少量交通补贴，待遇的低廉难以留住人才[15]。南京医调委由企业进行运营，收取五十到上千元不等的调解费用，此举虽可以保证中心的运作经费，但营利性调解难以为患者所接受。天津地区采用营利性机构参与模式，由企业与仲裁机构合作成立医疗纠纷调解中心，按赔付金额收取10%的费用，并且调解协议一裁终局。高昂的费用与诉权的限制使天津地区医调中心处于尴尬的局面，该中心成立半年来才调解一宗纠纷，成绩实在差强人意。北京地区采取人民调解委员与保险公司合作的形式，中心经费从医责险部分进行拨付。这种方式解决了经费窘困的局面，但其中立性受到患者质疑，赔付由保险公司负责，会否出现“惜赔”的情形，值得探讨。

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