瑞芬太尼复合丙泊酚或七氟烷对小儿扁桃体切除术术后躁动的影响

陈兰凤 张瑞东 朱邵军 金豪杰 高宝斌 刘华程

[摘要] 目的 评估瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉或复合七氟烷与纯七氟烷全麻分别用于小儿扁桃体、腺样体手术对术后躁动（EA）的影响。 方法 选择2011年7月～2012年10月间120例ASAⅠ～Ⅱ级择期行扁桃体、腺样体手术的学龄前患儿分为三组：瑞芬太尼复合丙泊酚静脉全麻组（Ⅰ组）、瑞芬太尼复合七氟烷组（Ⅱ组）和纯七氟烷吸入全麻组（Ⅲ组），每组40例。术中根据患儿的血压心率变化调整七氟烷吸入浓度和丙泊酚泵注速度。观察患儿术后苏醒、拔管情况及术后躁动发生情况。 结果 Ⅰ组患儿自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间均少于Ⅱ组和Ⅲ组[（4.03±1.38） vs （9.42±1.21） vs （10.22±1.71） min，（5.15±1.27） vs （9.68±1.58） vs （11.64±1.78） min，（5.89±1.60） vs （10.58±2.10） vs （12.18±2.30） min，P<0.001]；Ⅰ组、Ⅱ组儿童麻醉后躁动评分（PAED）≥10分的例数少于Ⅲ组（15 vs 27，P<0.001；16 vs 27，P<0.05），Ⅰ组、Ⅱ组四点法EA评分≥3分的例数少于Ⅲ组（11 vs 11 vs 21，P<0.05）。 结论 瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉或复合静吸复合七氟烷麻醉用于小儿扁桃体、腺样体手术，较单纯七氟烷吸入麻醉术后躁动的发生率低，其中瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉术后苏醒更快。

[关键词] 瑞芬太尼；七氟烷；丙泊酚；扁桃体腺样体手术；术后躁动

[中图分类号] R726.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）06-0081-03

The influence of remifentanil combined with propofol or sevoflurane on children undergoing tonsillectomy or adenoidectomy for postoperative agitation

CHEN Lanfeng1 ZHANG Ruidong1 ZHU Shaojun1 JIN Haojie1 GAO Baobin1 LIU Huacheng2

1.Department of Anesthesiology，Matermal and Child Health Care Hospital of Zhoushan City in Zhejiang Province， Zhoushan 316000，China；2.Department of Anesthesiology，the 2nd Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou 325027，China

[Abstract] Objective To assess the influence of remifentanil combined with propofol or sevoflurare in general anesthesia or sevoflurane anesthesia on children undergoing tonsillectomy or adenoidectomy for postoperative agitation（EA）. Methods A total of 120 preschool children with ASAⅠ-Ⅱ requesting tonsillectomy or adenoidectomy from July 2011 to October 2012 were randomly divided into three groups： remifentanil combined with propofol intravenous anesthesia group（groupⅠ）； remifentanil combined with sevoflurane group（groupⅡ）； sevoflurane inhalation anesthesia group（groupⅢ）. Adjusted the concentration of sevoflurane and the infusion speed of propofol according to the depth of anesthesia. The time of resuscitation， the time of extubation and the incidence of EA were recorded. Results The time of spontaneous breathing recover and the time of resuscitation and the time of extubation in groupⅠwere less than group Ⅱand Ⅲ[（4.03±1.38） vs （9.42±1.21） vs （10.22±1.71） min （5.15±1.27） vs （9.68±1.58） vs （11.64±1.78） min，（5.89±1.60） vs （10.58±2.10） vs （12.18±2.30） min， P<0.01]；The case of PAED ≥10 in groupⅠand Ⅱwas less than in group Ⅲ（15 vs 27，P<0.01；16 vs 27，P<0.05），and the case of EA ≥3 in groupⅠand Ⅱ was less than in group Ⅲ（11 vs 11 vs 21，P<0.05）. Conclusion Remifentanil combined with propofol or sevoflurane used in pediatric tonsillectomy or adenoidectomy has little influence on EA compared with sevoflurane inhalation anesthesia，Remifentanil combined with propofol in total intravenous anesthesia was profit for wakeing up more fast.

[Key words] Remifentanil； Sevoflurane； Propofol； Tonsillectomy or adenoidectomy； Postoperative agitation

小儿扁桃体、腺样体肥大是临床较常见的耳鼻喉科疾病，临床上治疗目前多主张切除扁桃体腺样体。此类手术麻醉以全身麻醉为主，避免患儿不合作影响手术操作。其要求麻醉诱导平稳迅速、术中镇痛效果良好、术后苏醒彻底且无呼吸抑制[1]。七氟烷常常用于小儿手术的麻醉，但其引起的术后躁动（EA）也是普遍存在的问题。有研究报道EA的发生率达10%～60%[2，3]。EA的病因学目前仍未明确，与麻醉药物、外科手术操作、患者自身因素及药物多方面的相互作用都可能有关。七氟烷麻醉后的术后疼痛也可能是一个相关因素。有研究报道瑞芬太尼复合七氟烷用于小儿手术麻醉能减少七氟烷的浓度，减少EA的发生率，但瑞芬太尼自身对术后EA的影响尚未研究[4]。本研究旨在探讨瑞芬太尼复合丙泊酚用于小儿扁桃体、腺样体手术对术后苏醒及躁动的影响，并与瑞芬太尼复合七氟烷和纯七氟烷吸入麻醉比较以观察合理的麻醉方式对EA的影响，为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院在2011年7月～2012年10月期间择期行扁桃体、腺样体摘除术的患儿120例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄4～9岁，其中男68例，女52例，将其分为瑞芬太尼（批号：6140908 规格：1 mg 宜昌人福药业有限责任公司）复合丙泊酚（批号：16HD0073，规格：0.5 g，北京费森尤斯医药有限公司）静脉全麻组（Ⅰ组，n=40）、瑞芬太尼复合七氟烷（批号：14121531，规格120 mL， 上海恒瑞医药有限公司）组（Ⅱ组，n=40）和七氟烷吸入全麻组（Ⅲ组，n=40）。术中麻醉维持：Ⅰ组使用瑞芬太尼复合丙泊酚持续靶控输注；Ⅱ组使用瑞芬太尼靶控输注复合七氟烷持续吸入；Ⅲ组使用纯七氟烷吸入。三组人群的性别、年龄、身高、体重等一般人口学资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

麻醉前常规禁饮禁食，入室后建立静脉通路，监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）。三组均入室后常规静脉给予阿托品0.01 mg/kg。麻醉诱导：咪达唑仑（0.03～0.05）mg/kg、丙泊酚（2～3）mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，Ⅰ、Ⅱ组予瑞芬太尼1 μg/kg，Ⅲ组予芬太尼3 μg/kg。气管插管后行机械通气，潮气量（8～10）mL/kg，调节呼吸参数使EtCO2保持在30～40 mmHg，Ⅰ组静脉泵注瑞芬太尼（0.1～0.2）μg/kg·min、丙泊酚（5～8）mg/kg·min，预计手术结束前10 min停丙泊酚，同时将瑞芬太尼剂量调至0.05 μg/kg·min（全麻术毕静脉泵注小剂量0.05 μg/kg·min瑞芬太尼可抑制拔管期的心血管应激反应，且不影响全麻术后苏醒时间[5]），手术结束时停止泵入瑞芬太尼。Ⅱ组持续静脉输注瑞芬太尼（0.1～0.2）μg/kg·min、七氟烷0.65～1.5MAC，预计手术结束前10 min停七氟烷，同时将瑞芬太尼剂量调至0.05 μg/kg·min，手术结束停用瑞芬太尼。Ⅲ组术中不再追加芬太尼，根据患儿的血压心率调节七氟烷的吸入浓度，由手术医生判断止血结束，告知麻醉医生停吸七氟烷。三组患儿术毕均静脉给予吗啡50 μg/kg，拔管后送入术后麻醉监护室（PACU）。

1.3 观察指标

观察记录术毕停药后患儿自主呼吸恢复时间、苏醒时间（停药至睁眼的时间）、拔管时间（停药至拔除气管导管的时间）、PACU留观时间以及苏醒期躁动、恶心呕吐发生率。用四点量表法 （1=平静； 2=不平静但很容易平静下来；3=适度焦虑不安； 4=好战， 兴奋，或定向障碍）[6]和儿童麻醉后躁动评分量表法（PAED）[7]对EA连续评估10 min，随后每10 min记录一次直到出麻醉恢复室。四点量表法评分≥3分或PAED≥10分认为EA。患儿发生EA后给予芬太尼1 μg/kg治疗。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件分析结果，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料以%表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般人口学资料和围术期数据比较情况。

三组患儿的年龄、体重、身高、手术时间、麻醉时间、PACU停留时间、EA持续时间基础资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间Ⅰ组明显低于Ⅱ、Ⅲ组，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。

2.2 三组患儿术后躁动情况比较

Ⅰ组、Ⅱ组患儿的PAED评分明显低于Ⅲ组，PAED≥10分的比率明显低于Ⅲ组，差异有统计学意义（P<0.05）；EA四点评分≥3分比率明显低于Ⅲ组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 三组患儿术后躁动情况比较[n（%）]

注：*与Ⅲ组比较P<0.01，#与Ⅲ组比较P<0.05

3 讨论

小儿全麻苏醒期躁动是指小儿在麻醉苏醒期出现的一种意识与行为分离的精神状态，主要表现为哭闹、手脚乱动、无法安抚、啜泣呻吟、语无伦次、定向障碍、类似偏执狂的思维以及无法辨认以往熟悉的人或物。研究发现与术后躁动有关的因素包括以下几项：年龄、既往手术史、适应能力、眼科及耳鼻喉科操作、七氟醚、异氟醚、镇痛药物以及苏醒时间等，其中七氟烷导致术后躁动发生率高达24%[8]。

小儿扁桃体、腺样体摘除术在口腔内进行操作，手术视野小，对咽喉部刺激大，并发症较多，且小儿患者不容易合作，所以手术麻醉以气管插管全身麻醉最安全[9]。麻醉要求镇痛完善，保持眼位相对固定，术后苏醒要求平稳迅速，小儿在全身麻醉后呼吸道梗阻的发生率较高，这往往与麻醉药物的残余有关[10]。为缩短小儿术后的苏醒时间，提高患儿的清醒程度，降低呼吸道并发症，术中多主张使用短效的麻醉性镇痛药。目前认为，吸入麻醉药物是引起躁动的一个重要原因[3，11]。研究[10]表明，七氟醚用于小儿手术术后躁动的发生率明显高于瑞芬太尼复合丙泊酚，可能与七氟醚没有完全代谢有关。本研究亦显示Ⅲ组术后躁动发生率明显高于Ⅰ组，而Ⅱ组采用低浓度七氟醚，且停药时间早，术后躁动发生率也明显低于Ⅲ组，与有关研究结果一致[12]。

瑞芬太尼是一种新型短效μ阿片受体激动剂，在人体内1 min左右迅速达到血脑平衡，化学结构中含有酯键，主要通过血液和组织中的非特异性酯酶水解代谢，不受患者体内拟胆碱酯酶影响。其快速起效，相对效价大，能有效抑制气管插管、拔管时的心血管反应，消失极快且与用药剂量及时间无关，故能降低术后恢复期呼吸抑制的危险。药代动力学研究显示终末半衰期仅为8～20 min，芬太尼则为180～300 min，血药浓度半衰期短于4 min。有研究表明单次静脉注射瑞芬太尼（0.5～1.0）μg/kg麻醉诱导后以（0.05～0.50）μg/kg·min速率静脉输注可安全有效地应用于各类手术的全身麻醉，静脉用药无蓄积作用，且其对心肌的抑制作用呈剂量依赖性，一旦停药药效即快速消失。瑞芬太尼可抑制去甲肾上腺素及糖皮质激素的分泌，使其在抑制插管及拔管时引起的心血管反应方面优于小剂量芬太尼。瑞芬太尼的这些特性完全符合小儿扁桃体、腺样体切除手术对麻醉短效、快速、安全的要求，现已被普遍使用在小儿扁桃体、腺样体切除术中[13，14]。短效的麻醉性镇痛药不仅缩短术后苏醒时间且提高患儿的清醒程度，减少术后躁动的发生率，降低呼吸道合并症。本研究也显示Ⅰ组术毕苏醒时间、拔管时间明显短于Ⅱ、Ⅲ组。瑞芬太尼在体内分布的速度迅速同时清除率也高，药代动力学研究显示当血药浓度的半衰期低于4 min 时进行全身麻醉的安全性较高，一旦停药后镇痛作用迅速消失[15]，有研究[16，17]表明瑞芬太尼术后患儿常有剧烈的疼痛感，从而躁动不安，必须及早使用镇痛剂。因此在本研究中三组患儿术毕均静脉给予吗啡50 μg/kg，超前镇痛。

在本次研究中，瑞芬太尼复合丙泊酚或七氟烷组的躁动反应明显低于纯七氟烷组，可能是由于手术结束前10 min停丙泊酚或七氟烷后将瑞芬太尼剂量调至0.05 μg/kg·min直至手术结束。有研究表明将瑞芬太尼使用至气管拔管，有效地降低了患者苏醒拔管期的躁动且减少了呛咳的发生[5，18]。

综上所述，瑞芬太尼复合丙泊酚或七氟烷的EA发生率明显低于纯七氟烷吸入麻醉，且瑞芬太尼复合丙泊酚静脉全麻术后复苏苏醒时间明显短于瑞芬太尼复合七氟烷或纯七氟烷，值得临床用于小儿扁桃体、腺样体手术麻醉参考。

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（收稿日期：2015-07-06）