从零说起

林冬阳　秦建辉

什么是脉管炎

脉管炎指发于四肢远端，严重时趾（指）节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病。在医学术语中，医生所说的脉管炎专指“血栓闭塞性脉管炎”，不包括动脉硬化闭塞症、糖尿病足和溃疡等。但在日常生活中，人们常说的脉管炎是泛指下肢动脉缺血引起的，出现疼痛、溃疡、坏疽等临床表现的一类疾病，包括动脉硬化闭塞症、糖尿病足以及血栓闭塞性脉管炎。本文讨论的脉管炎指血栓闭塞性脉管炎，但也涉及了动脉硬化闭塞症和糖尿病足的内容，因为这些疾病带来的都是下肢缺血造成的一系列痛苦和危险，只是治疗方法有所不同。

脉管炎并非脉管发炎，而是由其他因素导致的血管内非细菌性炎症。多为下肢发病，因为下肢动脉最长，承受的血液冲击压较大，容易造成血管内膜损伤；且下肢动脉屈曲度大，所承受自身软组织的压力较大，容易出现血流受阻现象；此外，下肢支配血管收缩的神经容易处在紧张状态，也会因血管长期收缩导致血管受损。

动脉硬化闭塞症和糖尿病足主要是血管发生粥样硬化引起的血管狭窄或闭塞，它们均不属于传统意义上的炎症，中老年人发病较多，与高血压、高血脂、高血糖关系密切。通俗来说就是血管有杂质，老百姓就是认为血里有脏东西，经常会有患者来问能不能洗掉。道理上是这样，但血糖、血脂都是代谢的问题，就算用透析洗掉的也是相对小的那些东西。由于高血压，血管一直处于紧张状态，而且血糖一高，血管壁直接接触血里的高糖，长期累积下来，血管壁会受到损害，慢慢变硬没有弹性；血液里面由于有过多的血脂和血糖，就会变黏稠，流速也会减慢，其中大的脏东西像血脂之类的就会沉积在血管壁上，同时破损的血管壁自身也会过度增生，这些东西混在一起，久之变成大斑块，突出血管壁，使管腔狭窄，最后堵死血管。

血栓闭塞性脉管炎是一种免疫性血管炎，属于自身免疫性疾病，主要的病理改变是血管壁节段性、非化脓性炎症和血栓形成，多见于青壮年男性，且寒冷地带发病率较高。人的免疫系统能识别外来入侵的敌害，但是免疫系统也有可能出现问题，有时候会把正常的东西看成异物。血栓闭塞性脉管炎就是免疫系统把自身血管当成外来的异物，不让其存在于体内，以至于攻击血管，最后造成血管本身的变质，也就是所谓的血管炎症，重则会引起血管堵塞导致缺血。该病手术治疗效果不是很理想，刚做完手术，血管通畅了，感觉很好，但是免疫系统仍然没有把你的血管当自己人看，而且手术中有可能放入支架，这样外来的敌人更多了，免疫系统会攻击得更好厉害，结果血管还会堵上。相对来说，用中医药的方法来调理血栓闭塞性脉管炎可能更可取，能够调和气血，提高人体正气，改善免疫识别能力。

需要提醒大家的是，吸烟是上述三种疾病的重要发病因素，烟草里的尼古丁是个大毒物，会收缩和刺激血管，加重炎症程度，所以周围血管科有句话：“要烟不要腿，要腿不要烟。”

中医如何看待脉管炎

中医古籍有这样的记载：“脱者，落也；疽者，黑腐也。”即凡破溃坏死引起趾（指）骨脱落的情况，古人均称为脱疽。动脉硬化闭塞症、糖尿病足和血栓闭塞性脉管炎的症状与此相类，故中医统称为“脱疽”，又称“脱骨疽”。如果放任其发展，后果确实很严重。其临床特点是好发于四肢远端，以下肢多见。初起时患肢远端发凉、怕冷、苍白、麻木；缺血加重时，走路一段距离后就会出现疼痛，走不动路，要休息一阵才能继续行走；到后期疼痛加剧，持续不停，有些患者吃止疼药都不能缓解；日久逐渐趾（指）色变成褐色，筋骨腐烂、五趾（指）相传、趾（指）节脱落，甚则向腕踝部发展，顽固难愈，严重影响生命。好发于青壮年男子、老年人或糖尿病患者。

中医认为脱疽主要由先天肾阳不足，后天脾气不健，又加外受寒冻，寒湿之邪入侵机体所引起。脾气不健，化生不足，气血亏虚，气阴两伤，内不能荣养脏腑，外不能充养四肢；脾肾阳气不足，不能温养四肢，复受寒湿之邪，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛；四肢气血不充，失于濡养则皮肉枯槁，坏死脱落；若寒邪久蕴，则郁而化热，湿热浸淫，则患趾（指）红肿殒脓；热邪伤阴，阴虚火旺，病久可致阴血亏虚，肢节失养，坏疽脱落。

脉管炎的下肢改变

肤色改变正常人的皮肤颜色为淡红色，而脉管炎患者的皮肤可出现苍白、潮红、紫红或青紫等改变。皮肤的颜色是由流经皮肤的动脉血所含的血色素来决定的，血色素的颜色又与含氧量的多少有关。血液循环流畅、血液含氧量正常，则皮肤颜色正常；如果血流量减少甚至基本没有，皮肤颜色便会变得苍白；含氧量高的血色素在血管中流动很慢，氧被消耗过多，皮肤则会呈现较深的颜色。

皮温改变皮肤的温度也由血流量决定，血流量正常就能保持皮肤的正常温度，血流量减少则皮肤的温度降低。脉管炎患者下肢血管狭窄甚至闭塞，血流减少，所以就会出现足趾冰冷。与温度降低相伴的肢体麻木是脉管炎的另一个常见症状，以下肢多见，是由肢体缺血引起的神经失养所致。

营养障碍肢体的营养依靠血液的供应，血流量减少到一定程度则导致肢体营养障碍。中医认为“甲为血之余”，人体皮肤、趾（指）甲的生长离不开组织的血液供应。血液循环正常，皮肤、指甲才会有弹性、光泽并且正常生长。脉管炎患者均有下肢的慢性缺血，随着缺血逐渐加重，对于足部的营养缓慢减弱，病变肢体会出现汗毛稀疏脱落，皮肤干燥、脱屑、皲裂、出汗减少或是完全停止出汗，以及小腿肌肉萎缩变细，等；趾（指）甲生长缓慢或停止生长，增厚、变形，失去光泽。

脉管炎患者在发病过程中，常见的症状是肢体疼痛，根据疼痛性质可分为运动性疼痛和静止性疼痛；根据疼痛的时间可分为间断性疼痛和持续性疼痛。运动性疼痛又叫间歇性跛行，常见于脉管炎发病早期，患者在行走一段距离后疼痛，坐下休息后可逐渐缓解；静止性疼痛又叫静息痛，即在不活动的情况下依然疼痛不止，可见于脉管炎发病晚期，提示肢体出现严重的缺血。

间歇性跛行（运动性疼痛）脉管炎患者早期主要症状之一，主要表现为患者不走路时没有明显不适，一走路就出现患病下肢酸胀不适，以致不得不停下休息；休息一段时间后不适感消失，又可以继续走路。临床上通常用跛行距离和缓解时间来判断间歇性跛行的轻重。跛行距离是从开始走路到出现疼痛时的行走距离，严重的患者走50～100米就可出现明显的不适和疼痛；疼痛缓解时间是指出现疼痛后，经过休息到疼痛消失的时间，一般患者的缓解时间为3～5分钟。该阶段是治疗的较好时机，建议患者及时到周围血管科就诊，以避免病情进一步恶化。

静息痛（静止性疼痛）脉管炎患者发病晚期，由于严重缺血，不运动时肢体呈持续性剧烈疼痛，常于夜间发作，可见患者抱足而坐，不能入睡，甚至会发展为不分昼夜持续疼痛。有时还表现为感觉异常如蚁行感、灼热感、针刺感等；抬高肢体时疼痛加剧，肢体下垂时疼痛减轻。这时血管闭塞的程度通常已经达到90%以上，一般止痛药不能缓解疼痛。

需要注意的是，部分糖尿病足患者可能没有疼痛反应。糖尿病患者多伴有末梢神经病变，部分患者表现为感觉神经过敏，出现持续性、烧灼样疼痛，夜间更甚；另一部分患者则表现为神经感觉减弱或消失，出现足部麻木和对痛觉、温度觉的敏感性降低或消失。这部分患者由于没有疼痛，容易掩盖缺血的严重程度。

脉管炎后期的严重性

肢体变黑、干枯、坏死常在严重缺血时发生，属于脉管炎的后期表现，被称为“坏疽”，即中医所说的“脱疽”。坏疽也可因局部加温、药物刺激或损伤等原因诱发，分为干性坏疽和湿性坏疽两类。

干性坏疽表现为肢体局部变黑、干枯，犹如枯树枝。干性坏疽的肢端发展到一定阶段会白行脱落。病变部分与健康皮肤之间界限清楚，多无分泌物，一般也无水肿。

湿性坏疽在肢体局部变黑、坏死的基础上，出现组织破溃、糜烂、溃疡等，严重者溃烂深入肌层，甚至烂断肌腱、破坏骨质。大量组织坏死腐败，形成大脓腔，排出较多的分泌物，周围红肿热痛。

坏疽出现后治疗难度较大，因为坏死的组织不能复活，在缺血的基础之上合并感染会使坏死范围迅速加大，严重的有截肢致残的可能，甚至会威胁生命安全。

由于糖尿病周围神经病变使肢体感觉迟钝，容易造成局部皮肤损伤，皮肤损伤后屏障细菌的防御能力被破坏，细菌乘机侵入人体；而糖尿病患者足部缺血、缺氧、血糖增高，有利于细菌繁殖，局部组织抵御细菌的能力下降，导致感染容易迅速扩散，引发局部蜂窝织炎甚至伴随全身菌血症及败血症，这时生命安全就会受到严重威胁。

怀疑有脉管炎时应做如下预防和诊断措施

病因检查如血液学检查，包括免疫学检查、血脂和胆固醇检查，确定是否有动脉粥样硬化的危险因素存在；血糖检查，确定是否有糖尿病及糖耐量低下；血液凝固功能检查、微循环检查，确定是否有血流缓慢、血液黏稠、末梢循环不良等因素。

判断血管狭窄和闭塞的程度目前最有诊断意义的是血管造影，但因其具有损伤性，所以应先选择无损伤检查，如肢体动脉功能检查、血管彩色多普勒超声检查等，大体能看出血管狭窄的位置、血管里斑块的大小、血流速度的变化等。通过这些检查可以初步了解血管的状况，对外周血供有大体的判断，并帮助指导用药，如有必要再行进一步检查。

血液学的检查申请单一般医生都能开具，但是血管的检查建议大家还是应该到周围血管专科医生那里开。专科医生能综合患者的病情，选择合适的血管检查方法，并可制定相应的饮食搭配方案、合适的运动锻炼措施，以改善患者的情况。

脉管炎最后的严重后果是截肢甚至死亡，所以当出现下肢发凉、麻木、乏力、疼痛以及行走困难，应及时到医院专科咨询、检查，排除下肢血管疾病。明确诊断为脉管炎的患者也不要过于担忧，因为在疾病早期，通过中医辨证施治，应用扩张血管药物，戒烟、保暖，改善饮食习惯，长期坚持服药，可以使疾病发展的过程得到有效控制，促进侧枝循环的再生，改善下肢血液供应情况，避免截肢致残的后果。