B超联合C型臂X光机在经皮肾镜碎石术治疗复杂肾结石中的临床应用价值研究

陆荣森　梁华良　黄芳伟　黄广龙　梁多　杨大富　黄伙

【摘要】 目的：探讨B超联合C型臂X光机在经皮肾镜碎石术治疗复杂肾结石中的临床应用价值。方法：选取2014年1月-2015年6月本院收治的进行经皮肾镜碎石术治疗的63例患者为研究对象，根据术中定位方法的不同分为观察组30例和对照组33例，对照组给予B超定位，观察组给予B超联合C型臂X光机定位。比较两种不同定位方式术中、后的临床各项指标。结果：观察组手术时间、术中出血量、住院时间均低于对照组（P<0.05）。观察组术后并发症发生率为10.0%，明显低于对照组的45.45%；观察组一期取石率为96.67%，明显高于对照组的72.72%；观察组残留结石率为3.33%，明显低于对照组的21.21%，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后1个月复查，积水改善、疼痛缓解、血尿缓解情况及结石复发比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：在B超联合C型臂X光机引导下，有助于PCNL术中建立有效穿刺通道，是一种安全、简便、实用的定位手段值得临床应用并推广。

【关键词】 X线； B超； 经皮肾镜碎石术； 复杂肾结石； 应用价值

Clinical Application Value of B-mode Ultrasonograph Combined with Type C Arm X-ray Machine in the Treatment of Percutaneous Nephroscope Lithotripsy Complicated Kidney Stones/LU Rong-sen， LIANG Hua-liang， HUANG Fang-wei，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（06）：066-069

【Abstract】 Objective：To explore clinical application value of B-mode ultrasonography combined with type C arm X-ray machine in the treatment of percutaneous nephroscope lithotripsy on complicated kidney stones. Method： 63 patients admitted in the Hospital for percutaneous nephroscope lithotripsy treatment from January 2014 to June 2015 were selected as research subjects， who were divided into the observation group （30 patients） and the control group （33 patients） according to different intra-operative localization methods， patients in the control group were subject to B-mode ultrasonography positioning， and patients in the observation group were subject to hepatitis B-mode ultrasonography combined with type-C arm X-ray machine positioning. Intra-operative and post-operative clinical indicators of two different positioning methods were compared. Result： The operation duration， intra-operative blood loss and hospital stay of patients in the observation group were lower than those of patients in the the control group， and the difference satisfied（P<0.05）. The incidence of postoperative complications of patients in the observation group was 10.0%， lower than that 45.45% of patients in the control group. The removal rate of stones of patients in the observation group was 96.67%， significantly higher than that 72.72% of the control group. The rate of residual stones of patients in the observation group was 3.33%， obviously lower than that 21.21% of the control group. These indicators between the two groups were compared， the differences had statistical significance（P<0.05）. Postoperative one-month review， hydropsy improvement， pain relief， ease conditions and calculi recurrence of hematuresis of two groups had no differences （P>0.05）. Conclusion： The guidance of B-mode ultrasonography combined C arm X-ray machine contributes to the establishment of intra-operative effective PCNL puncture channel， being a safe， simple and practical method and worthy of clinical application and promotion.

【Key words】 X-ray； B-mode ultrasonography； Percutaneous nephroscope lithotripsy； Complex kidney stones； Application value

First-authors address：Xinyi Peoples Hospital， Xinyi 525300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.019

肾结石是尿结石中的一种，属于上尿路结石，临床较为常见，可引起严重的并发症，影响人们身体健康。由于微创技术的开展与发展，尿路结石的治疗也由传统外科手术发展为腔镜手术治疗，腔镜手术具有创伤小、治疗效果好、患者恢复快等优点。临床治疗肾结石的方法有多种，如：开放切开取石手术、输尿管镜碎石术（URL）、体外冲击波碎石（ESWL）、经皮肾镜取石术（PCNL）、腹膜后输尿管切开取石、腹腔镜下取石等[1-3]。其中PCNL是各大医院治疗复杂肾结石的首选方法。术中合理应用B超和/或X线可对穿刺肾脏集合系统进行引导，建立安全、有效的手术通道，借助成像系统在直视下进行操作，提高治疗效果。本次研究选取于我院治疗的63例复杂肾结石患者为研究对象，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月-2015年6月本院收治的经皮肾镜碎石术治疗的63例复杂肾结石患者为研究对象，其中男36例，女27例，年龄23～71岁，平均（43.2±5.3）岁，病程1.0～18年，平均（8.3±4.3）年。18例鹿角形肾结石，15例肾结石合并L4腰椎以上输尿管结石，12例多发肾结石，11例感染结石伴肾脏积脓二期手术，5例开放手术史肾结石，1例马蹄肾，1例孤肾。合并症类型：7例伴糖尿病，4例伴高血压，2例伴慢性支气管炎。根据术中定位方法的不同将患者分为观察组和对照组，观察组男17例，女13例，年龄25～68岁，平均（39.4±7.6）岁；对照组男21例，女12例，年龄23～72岁，平均（41.3±6.2）岁。两组患者的年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 （1）纳入标准：需开放手术治疗的肾结石，如：肾结石直径大于2 cm、ESWL治疗失败的结石、鹿角形结石、肾盏或憩室内结石有明显症状患者；梗阻较严重、输尿管上段L4水平以下、梗阻直径超过1.5 cm；输尿管迂曲、息肉包裹的结石，上段输尿管结石给予输尿管置镜失败的患者；小儿结石、孤立结石、移植肾结石、马蹄肾结石、肾结石肥胖患者等特殊类型的肾结石[4-5]。（2）排除标准：严重心肺功能障碍疾病，对手术不耐受者，糖尿病、高血压、高血脂等基础疾病未控制者，全身出血性疾病、凝血系统障碍，术前2周服用阿司匹林等抗凝药物，重度肾下垂、盆腔游走肾等患者[6-7]。所有患者术前进行相关检查，手术耐受力评估，且对手术风险知情，自愿手术。

1.3 治疗方法

1.3.1 观察组 患者进行全麻，麻醉完成后取截石位。应用膀胱镜将F5输尿管导管置入患侧肾盂中，0.9%氯化钠溶液采用逆行注入的方式形成人工肾积水[8]；将患者体位改为俯卧位，并用软枕垫于腹部下，起到拉宽肋间隙和固定肾脏的作用。进行常规消毒前，应先用C臂X线光机对患者腹部X平片（KUB）进行一次复查，以详细了解俯卧位下患者结石的位置、体表投影位置、结石形态、输尿管导管置入位置等情况。常规消毒后，应用B超，并与术前KUB相结合，确定穿刺点，一般以患者肩胛线与腋后线之间或者第11肋间隙，还可选择第12肋下缘为穿刺区域，穿刺时应避开大血管与肋骨[9-10]。于穿刺点切一直径为1 cm的切口，然后依次将皮下组织、筋膜等切开，于超声实时辅助下，将18G穿刺导引针沿穿刺引导线进入肾盏或者扩张的肾盂中，当穿刺成功时，可见先前注入的0.9%氯化钠液体或者尿液流出[11]。若穿刺困难者，可在应用B超的同时复查KUB。待穿刺完成并取出针芯后，将斑马导丝置入，再次应用C臂X线对结石位置与穿刺道的关系进行了解，保证导丝准确进入目标部位。应用筋膜扩张器将通道扩张至F18，接着将Wolf李氏肾镜置入，找到结石，采用碎石清石系统进行碎石、清石 [12-13]。手术过程中，根据患者情况进行合理KUB复查，有助于碎石、清石完成。结石清除完，并确定无残留后，于肾镜直视下将双J管置入，再将肾造瘘管置入取石通道处。手术完毕前还需复查KUB，以调节肾造瘘管、双J管的位置，在确定其位置深度的同时，还可再一次了解结石是否残留[14]。

1.3.2 对照组 给予患者全麻，麻醉完成后，取截石位。待常规消毒铺巾后，将F6输尿管导管在输尿管镜直视下逆行插入患侧尿管，形成人工肾积水后，采用与观察组相同的取石操作系统进行取石，取石方法相同，只是取石过程中未使用C臂X线光机对肾结石位置、体表投影位置、结石形态、输尿管导管置入位置等进行了解[15]。

1.4 观察指标

1.4.1 术后观察指标 平均手术时间、术后出血情况、住院时间，一般于术后2～5 d对患者进行KUB复查，残留结石直径大于0.4 cm即认为是残留结石，了解是否有感染、出血、脏器损伤等并发症情况。

1.4.2 术后1个月随访、复查情况 患者术后1个月，需回院对泌尿系统进行B超以及KUB复查，以了解积水改善情况、结石复发情况、疼痛缓解情况、血尿缓解情况。

1.5 统计学处理 本次统计数据采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以百分比表示，比较采用 字2检验或确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术时间、出血量、平均住院时间比较 观察组手术时间、术中出血量、住院时间均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者术后并发症情况比较 两组均无脏器损伤患者。8例出血患者，及时采取措施，给予保守治疗后均成功；10例感染患者给予早期、联合使用抗生素治疗，体温明显下降，感染控制。观察组术后并发症发生率为10.0%，明显低于对照组的45.45%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者术后取石情况比较 观察组一期取石率为96.67%，明显高于对照组的72.72%；观察组残留结石率为3.33%，明显低于对照组的21.21%。两组患者上述指标比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 术后1个月患者各项情况比较 术后1个月，患者回院复查，4例结石复发者给予ESWL、输尿管镜下取石、药物辅助排石治疗后，结石均取尽。两组患者积水改善、疼痛缓解、血尿缓解情况及结石复发比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 结论

肾结石是泌尿外科常见疾病的一种，属于上尿路结石。肾鹿角形结石、肾盂肾盏多发结石、肾铸型结石、肾结石肥胖患者等较复杂肾结石的治疗，临床主要采用经皮肾镜取石术（PCNL）治疗，其治疗效果好，且操作简单、创伤小，得到肾结石患者的青睐。但是经皮肾镜取石术为一种创伤性手术，术后出现并发症是不可避免的[16]。如何建立有效碎石通道，缩短手术时间，减少术后并发症，提高治疗效果成为PCNL治疗复杂肾结石今后的发展、研究方向。

本次研究选取本院的63例复杂肾结石患者为研究对象，分为观察组（术中采用B超联合C型臂X光机定位）和对照组（术中采用B超定位），结果表明，观察组手术时间、术中出血量、住院时间均低于对照组（P<0.05）。观察组术后并发症发生率为10.0%，明显低于对照组的45.45%；观察组一期取石率为96.67%，明显高于对照组的72.72%；观察组残留结石率为3.33%，明显低于对照组的21.21%；两组患者上述指标比较差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后1个月复查，积水改善、疼痛缓解、血尿缓解情况及结石复发比较差异均无统计学意义（P>0.05）。说明PCNL术中采用B超联合C型臂X光机定位，可缩短手术时间、住院时间，减少术中出血量，降低并发症发生率、提高结石清除率等。PCNL术中建立有效的穿刺通道有利于手术顺利的进行，提高一期取石率[17-19]。在PCNL术中应用B超引导，可明确肾脏各部位的结石与积水情况，能精确定位穿刺通道，有效避免对大血管与肋骨等创伤，在操作过程中可实时检测进针情况，确定进针角度与深度[20]。虽然B超检测安全、无辐射、简便等，但其图像不够清晰，呼吸、内脏运动对其画面均有影响，应用于无明显积水患者手术检测中，效果不太理想[21]，穿刺成功率较低。而C臂下图像可对进针角度、深度，结石所处位置，导丝放置情况等显示清晰，但不能反映肾脏积水、皮质厚度等情况[22]。且X线辐射较大，对身体损伤较大，不适长时间应用。而B超联合C臂X线光机的应用，互补了两者的不足之处，提高了检测效率。术中应用B超实时定位穿刺部位，检测进针深度与角度，同时利用X线对进针角度进行修正，可在直视下对穿刺针与肾盏的位置关系进行了解，有助于合理调整，复查导丝位置，减少穿刺损伤的同时提高了穿刺成功率，有助于建立有效的穿刺通道[23]。对肾脏积水不明显、阴性结石、肾盂肾盏多发结石的治疗具有重要意义。术中出血与灌洗液冲洗是不可避免的，而C臂可在这样的手术环境下，对结石进行准确定位，提高了清石率，缩短手术时间[24]。术后还可通过C臂对造瘘管和双J管位置进行合理调整，避免双J管移位，造瘘管放置位置不适，尿液外渗情况的发生，有助于患者早日康复[25]。

综上所述，在B超联合C型臂X光机引导下，有助于PCNL术中建立有效穿刺通道，是一种安全、简便、实用的定位手段，可缩短手术时间、减少术中出血量，提高一期取石率，降低术后并发症发生率，有利于患者早日康复，回归社会，值得临床应用并推广。

参考文献

[1]刘斌，邹志辉，崔维奇，等.经皮肾镜超声联合气压弹道碎石清石术治疗复杂性肾结石[J].实用临床医学，2010，11（2）：39-41.

[2]杨德峰，霍勇，苏翼，等.B超引导下经皮肾镜治疗复杂肾结石106例报告[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（8）：619-620.

[3]杨仪东.经皮肾镜碎石和开放手术治疗肾结石的疗效比较[J].中外医学研究，2011，9（21）：30-31.

[4]陈强.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性肾结石的临床探讨[J].中外医学研究，2015，13（3）：150-151.

[5]王延伟.经皮肾镜钬激光治疗复杂肾结石35例临床体会[J].中国医学创新，2010，7（28）：3-4.

[6]龙家才，李昕，罗兵，等.B超联合X线引导下微创经皮肾镜治疗复杂性肾结石[J].中国当代医药，2013，20（4）：34-35.

[7] Gu Z，Qi J，Shen H， et al.Percutaneous nephroscopic with holmium laser and ultrasound lithotripsy for complicated renal calculi[J].Lasers in Medical Science，2010，25（4）：577-580.

[8]刘光香，费夏玮，张士伟，等.X线联合B超定位下微创经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石286例分析[J].现代泌尿外科杂志，2015，20（1）：18-20.

[9]魏澎涛，韩兴涛，张寒，等.微创经皮肾镜治疗复杂肾结石临床疗效分析[J].中国医学创新，2015，12（12）：113-116.

[10]陈细明，王海坤，廖贤平，等.B超联合X线引导定位下微创经皮肾镜治疗复杂性肾结石的体会[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（24）：161，163.

[11]邱来春，张志永，王欢，等.术中B超和X线定位在复杂性肾结石开放手术中的作用[J].全科医学临床与教育，2011，9（4）：448-449.

[12]王孟英.微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石的疗效观察[J].中外医学研究，2011，9（29）：21-22.

[13]谷现恩，张军，刘佳，等.侧卧位B超引导经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石[J].中华泌尿外科杂志，2010，31（3）：169-171.

[14]郭剑明，徐志兵，王翔，等.经皮肾镜超声联合气压弹道碎石治疗复杂性肾结石[J].微创泌尿外科杂志，2012，1（1）：76-78.

[15]胡玉辉，张朝波，徐海燕，等.经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石[J].中国临床医生，2010，38（2）：40-41.

[16]于常虎，易克银，曾伟，等.经皮肾镜双导管碎石仪治疗复杂性上尿路结石[J].实用医药杂志，2012，29（3）：213-214.

[17] 韩聪祥，谢庆祥，李金雨，等.斜卧位B超引导微通道经皮肾输尿管镜碎石术治疗复杂肾结石（附26例报告）[J].现代泌尿外科杂志，2011，16（3）：233-235.

[18]赖小兵，徐辉，袁源湖，等.微切口示指引导经皮肾镜取石术在高龄患者中的应用[J].中国老年学杂志，2013，33（8）：1935-1937.

[19]张国华，王长根，章钟，等.Ⅱ期手术微通道经皮肾镜治疗复杂性上尿路结石[J].中国医药指南，2011，9（17）：116-117.

[20]奚晓龙，邴建勇，常华，等.人工肾积水穿刺肾造瘘在治疗复杂性肾结石中的应用[J].中国卫生产业，2013，11（4）：157.

[21]黄洪平.经皮肾穿刺取石治疗复杂肾结石63例[J].中国医学创新，2011，8（17）：49-50.

[22] Rhee A C，Cain M P.Percutaneous cystolithotomy in the pediatric neuropathic bladder with laparoscopic trocar access： A modified approach useful for the augmented and native bladder， and continent urinary reservoir[J].Journal of Pediatric Urology，2013，9（3）：289-292.

[23]朱喜平.经皮肾镜碎石术治疗复杂肾结石的安全性及并发症防治分析[J].临床和实验医学杂志，2013，12（6）：431-432.

[24]李功成，潘铁军，张加桥，等.320排CT三维重建联合血管造影对经皮肾镜碎石术手术转归的影响[J].现代泌尿外科杂志，2014，19（5）：315-317，324.

[25]倪梁朝，来永庆，孟作为，等.超声引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石术在治疗复杂性肾结石中的应用[J].临床和实验医学杂志，2011，10（18）：1429，1431.

（收稿日期：2015-10-09） （本文编辑：蔡元元）