非阻断肾动脉腹腔镜肾部分切除术治疗T1a期肾癌的临床研究

郝彤彤 孙建涛 杨金辉 康延杰

【摘要】 目的：分析非阻断肾动脉腹腔镜肾部分切除术治疗T1a期肾癌的可行性。方法：回顾性分析2012年2月-2014年5月本院收治的68例T1a期肾癌患者的临床资料，试验组37例实施腹腔镜下非阻断肾动脉肾部分切除术，对照组31例实施腹腔镜下选择性阻断肾动脉肾部分切除术，比较两种术式的手术时间、术中出血量、术中及术后并发症、术后肾功能恢复情况。结果：68例均手术顺利完成，无一例中转开放。两组患者均未输血，试验组与对照组术中出血量分别为（127.6±18.3）、（85.8±9.1）mL，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；试验组与对照组手术时间分别为（96.2±12.3）、（91.4±10.1）min，住院时间分别为（8.0±2.1）、（7.5±2.3）d，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后病理报告切缘均为阴性，术中术后无明显并发症。试验组和对照组术后3个月患肾GFR为（36.2±12.4）、（25.9±14.3）mL/min（P<0.05）。术后随访12～39个月，患侧肾功能均正常，无肿瘤复发及转移。结论：非阻断肾动脉腹腔镜肾部分切除术治疗T1a期肾癌安全、有效，可最大限度的减少肾热缺血时间，保护患肾功能。

【关键词】 腹腔镜肾部分切除术； 肾癌T1a期； 非阻断肾动脉

Clinical Analysis of Laparoscopic Partial Nephrectomy for T1a Renal Cell Carcinoma without Clamping Renal Artery/HAO Tong-tong，SUN Jian-tao，YANG Jin-hui，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（06）：022-025

【Abstract】 Objective： To analyse the feasibility of laparoscopic partial nephrectomy for renal cell carcinoma of T1a stage without clamping of renal artery. Method：The clinical data of 68 patients with T1a renal cell carcinoma who were treated from February 2012 to May 2014 were retrospectively studied.All patients were divided to two groups：the patients of test group （n=37） recieved LPN without clamping of renal artery， and the the patients of control group recieved LPN with clamping of renal artery. Operation time， intraoperative blood loss， intraoperative and postoperative complications， and postoperative recovery of renal function were compared. Result：All the 68 cases were operated successfully， without a case of blood transfusion or transfer to open. The mean blood loss were （127.6±18.3） and （85.8±9.1） mL of the test group and the control group（P<0.05）.The operation time were （96.2±12.3） and （91.4±10.1） min ， the hospital stay were （8.0±2.1） and （7.5±2.3） d of the test group and the control group，there were no statistically significant differences （P>0.05）. The GFR were （36.2±12.4） and （25.9±14.3）mL/min of the test group and the control group after 3 months of operation， there was statistically significant difference（P<0.05）. There were no complications during and after surgery.Postoperative pathology showed the incisal margin were negative.All patients had normal renal function and had no tumor recurrence or metastasis followed up for 12-39 months. Conclusion：Laparoscopic partial nephrectomy without clamping of renal artery is safe and effective and can reduce the time of renal warm ischemia and protect the renal function.

【Key words】 Laparoscopic partial nephrectomy； T1a renal cell carcinoma； Non clamping renal artery

First-authors address：Luoyang Central Hospital Affiliated of Zhengzhou University，Luoyang 471000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.007

随着影响学技术的发展，无症状小肾癌的检测率明显增加。肾部分切除可达到与根治性切除同样治疗肿瘤的效果，并能尽量保存肾功能，提高生活质量。腹腔镜下肾部分切除术（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）已经成为T1a期肾癌的标准术式。在LPN中，为控制术中出血以及保持视野清晰，往往需要短暂阻断肾蒂血管，而阻断肾血管可引起肾脏缺血及再灌注损伤。为了最大限度保护患侧肾功能，本院在2012年2月-2014年5月进行了非阻断与选择性阻断肾动脉LPN的对比研究，分析其安全性及治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共68例，根据2009年AJCC肾癌TNM分期，均为T1aN0M0期。所有患者术前均行CT血管成像，并行肾动脉三维重建，充分评估肾动脉与肿瘤的解剖学关系，明确供应肿瘤的肾段动脉。患者中男37例，女31例，年龄27～68岁，

肿瘤直径1.3～3.6 cm，肿瘤位于左侧39例，右侧

29例，肿瘤位于肾上极28例，中极17例，下极23例，均为单发病例，且外凸明显。将患者分为两组，试验组37例，实施腹腔镜下非阻断肾动脉肾部分切除术；对照组31例，实施腹腔镜下选择性阻断肾动脉肾部分切除术，两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 手术方法 本研究均行经腹腔入路。气管插管全麻，置入双腔导尿管，取健侧卧位，腰部垫高60°。于脐上方腹直肌外侧缘Veress气腹针穿刺建立气腹，置入10 mm腹腔镜通道，直视下分别于肋缘下锁中线交界处及脐上方腋前线交界处置入5、12 mm操作鞘，其中12 mm通道位于利手侧。右侧需腋后线置入5 mm通道，便于术中抬起肝脏。建立CO2气腹，维持气腹压12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。沿结肠旁沟打开侧腹膜，下降结肠，打开Gerota筋膜及肾周脂肪囊，充分暴露病灶，游离范围尽量较广，甚至游离整个肾脏，正常区域在肾脏与肾周脂肪层间游离，肿瘤部在脂肪层与肾周筋膜间游离。电钩距肿瘤边缘0.5～1.0 cm处标记切除边界。游离肾门，结合术前影像学检查，暴露供应肿瘤的靶肾段动脉，切开动脉鞘，充分游离动脉。试验组不阻断肾动脉，在肿瘤深部以1号双向倒刺可吸收线贯穿肾脏缝和收紧2道，阻断肿瘤周围的血运，减少出血。沿边界线用剪刀将肿瘤锲形完整切除。连续缝合肾脏创面，收紧缝线至不能拉动为止，收紧每一针缝线，线尾以hem-o-lock夹闭。对照组哈巴狗钳阻断靶肾动脉并记录阻断时间，行肿瘤切除，缝合创面后，去除阻断钳。确认无明显出血后，标本袋取出瘤体。肾周留置引流管，缝合切口。

1.3 观察指标 统计分析比较两组手术时间、术中失血量、住院天数。术后密切随访，包括术后血尿、尿漏、肿瘤复发及转移情况。所有患者术后3个月均行肾脏GFR测定。

1.4 统计学处理 所有数据经SPSS 17.0软件分析处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以百分比表示，比较采用 字2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

68例LPN均顺利完成，无一例中转开放。试验组与对照组手术时间、住院时间比较差异均无统计学意义（P=0.260、0.420）；试验组术中出血量（127.6±18.3）mL，多于对照组的（85.8±9.1）mL

（P<0.01），但均未输血；术后3个月复查，试验组患肾GFR明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）；试验组术后血尿3例，对照组4例（P=0.805），两组术后均无漏尿。术后病理报告肾透明细胞癌49例，乳头状细胞癌19例，切缘均为阴性；术中术后均无明显并发症。术后随访12～39个月，两组患者患侧肾功能均正常，无肿瘤复发及转移。两组患者上述指标的比较见表2。

3 讨论

肾癌占人类恶性肿瘤的3%，是泌尿系统第二常见恶性肿瘤。随着现代影像学技术的飞速发展，肾癌早期诊断率高达82.8%[1]。保留肾单位（Nephron Sparing Srugery，NSS）的肾癌切除可达到与肾癌根治同样的治疗肿瘤的效果，且患者术后生存质量明显优于根治性切除术的患者[2]。目前T1a期肾癌 NSS 的微创治疗方法有 LPN、微波消融、冷冻消融、 射频消融、高强度聚焦超声（海扶刀）[3]。自1993年Winfield等[4]报道了首例经腹腔镜肾部分切除术以来，LPN在世界范围内得到了迅速推广，现已成为已经T1a期肾癌的标准术式。

在LPN中，为控制术中出血以及保持视野清晰，往往需要短暂阻断肾蒂血管，而阻断肾血管可引起肾脏热缺血及缺血-再灌注损伤。研究表明，热缺血时间每增加1 min，对肾功能的损伤就越大，恢复的时间就越长[5-7]。为降低肾热缺血损伤，碎冰块外敷局部降温、肾动脉灌注低温生理盐水等低温保护技术及术中按压止血被逐渐运用，但操作复杂且效果未被证实[8-9]。Gill等[10]于2011年首次报道15例应用“零缺血”技术即阻断肾脏肿瘤相关肾动脉分支行腹腔镜下肾部分切除术，取得良好结果。随后一系列相关临床实验相继开展，证明了“零缺血”技术的安全性和有效性，但是其也并不能完全避免热缺血及缺血-再灌注损伤[11-12]。

部分学者尝试非阻断肾动脉行LPN，证实了其安全有效[13]。对于外凸明显、位置较浅、体积较小且切除相对容易的T1a期肾肿瘤，可以尝试行非阻断肾血管的LPN。笔者术前采用CT及CT三维重建技术，了解肿瘤的浸润程度、与集合系统的关系、肾段动脉情况、有无副肾动脉，评估切除深度及范围。切除肿瘤前，充分游离暴露肿瘤的靶向肾段血管，以备术中出现出血无法控制时随时阻断。用电钩距肿瘤边缘0.5～1.0 cm处标记切除边界，利于切除时分辨肿瘤边界，避免切缘阳性。本研究两组患者术后切缘均阴性，术后随访12～39个月，未发现局部肿块复发及远处转移。热刀因为其热效应容易使肾脏切面组织形态发生改变，在切除较深范围时应尽量避免使用。本研究中切除肿瘤时沿边界线用剪刀将肿瘤锲形完整切除，术后无1例尿漏发生。双向倒刺可吸收线又称Quill线，表面有均匀分布的三维微小倒钩，无需打结，可缩短缝合时间，且不会引起结石形成[14-15]。本研究距肿瘤边缘1 cm处以1号Quill线贯穿肾脏缝和收紧2针，以有效控制肿瘤的血供，减少术中出血。剪刀直视下锐性锲形切除肿瘤及其周围组织，快速连续折返缝合肾脏创面，如出现集合系统漏口，直接从肾脏表面进针，连续缝合肾盂或肾盏裂口，无需打结，针传出肾脏表面，继续连续缝合肾脏创面，收紧每一针缝线，线尾以hem-o-lock夹闭。试验组术中出血均可控，均未行动脉阻断，出血量较对照组多[（127.6±18.3）vs（85.8±9.1）mL]（P<0.01），但均未输血，术后血常规均在正常范围以内。Guillonneau等[16]研究显示非阻断组的手术时间明显高于阻断组，本研究两组的手术时间[（96.2±12.3）vs（91.4±10.1）min]比较差异无统计学意义（P=0.26），试验组并没有因为出血较多，而明显延长手术时间。术后病理切缘均为阴性，充分证实了手术的安全及有效性。

本研究术后3个月复查试验组患者的患肾GFR明显高于对照组[（36.2±12.4）vs（25.9±14.3）mL/min]（P<0.01）。Arvin等[17]研究发现，阻断与非阻断两组LPN患者术后6个月的患肾GFR和血肌酐水平存在显著差异。结果与本研究相仿，非阻断LPN避免了热缺血及再灌注损伤，更加有效的保护患肾功能。

总之，LPN是T1a期肾癌的标准术式，需最大限度缩短阻断时间、范围，减少热缺血及再灌注损伤，保护患肾残余肾单位的功能，使患者最大化的收益。对于外凸明显、位置较浅、体积较小且切除相对容易的T1a期肾肿瘤，非阻断肾动脉的LPN可以实现真正的肾脏零缺血，最大限度地保护患肾功能，且不会增加输血率、切缘阳性率、术中及术后并发症、中转开放等风险，是一种安全有效的方法。

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（收稿日期：2015-10-06） （本文编辑：蔡元元）