医疗保险对医疗服务利用影响研究综述

叶文君　李勇

摘要：通过梳理国内外研究医疗保险与医疗服务利用的相关文献，对医疗服务利用的理论框架和影响因素进行综述，并概括阐述医疗保险对医疗服务利用的影响，对完善我国医疗保障体系，充分发挥医疗保险的作用，全面提高国民健康水平有着重要意义。

关键词：医疗保险；医疗服务利用；影响

中图分类号：D9 文献标识码：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2016.06.065

1引言

随着中国经济的快速发展，人们的物质生活水平也不断提高，对健康的重视程度也逐渐提高，医疗卫生资源的有限性和人们对于健康追求的无限性的矛盾也日益体现，看病难、看病贵逐渐成为中国医疗卫生体制改革的一大难题。自党的十七大提出“全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设，加快建立包括医疗保障在内的覆盖全体城乡居民的社会保障体系”的要求后，我国分别于1997年和2003年建立了城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，将城镇职工和农民纳入了基本医疗保障范围。但截至2007年，我国城镇非从业居民尚处在国家层面的基本医疗保障体系之外，成为医疗保障缺失的夹心层。为了实现全民医保的战略目标，2007年，国家建立了城镇居民医疗保险，填补了基本医疗保险覆盖面的空洞，至此，我国三大基本医疗保险体系形成，人们的参保率也不断提高，据卫生部统计，2015年，全国基本医疗保险的参保率高达95%。

随着基本医疗保险的全民覆盖，其对医疗服务利用的影响也备受关注。医疗保险作为一种风险分担机制，能降低就医经济门槛，其最终的目的是改善人们医疗服务利用的可及性从而促进健康。Grosssman（1972）提出健康是人力资本的重要组成部分，而医疗服务与健康是投入与产出的关系，人们对于健康的需求会引发医疗服务需求，因此，研究医疗保险对医疗服务利用的影响，对于更好的发挥医疗保险促进人们健康的作用有重大意义。

本文旨在对医疗保险和医疗服务利用进行文献综述，文章的框架如下：第一部分是引言；第二部分阐述医疗服务利用研究的影响因素；第三部分阐述医疗保险对医疗服务利用的影响；第四部分是总结。

2医疗服务利用的影响因素

国内外学者在研究医疗服务利用的影响因素时，基本以社会学家Andersen在1973年建立的医疗服务利用行为模型为框架来进行分析。Andersen医疗服务利用模型奠定了医疗服务利用研究的理论性框架，它将个人医疗服务利用和情境因素结合在一起，在学术界得到了广泛的应用。该模型将影响医疗服务利用的因素分为先决因素、使能因素和致需因素三大类。第一类先决因素又由“生物特征”、“社会特征”、“环境因素”三方面构成。“生物特征”主要指样本的性别、年龄等人口学因素，“社会特征”包含样本的婚姻状况、职业、受教育程度等，“环境因素”主要指人口和社会构成，如城乡等，相同环境因素的人一般拥有共同的价值观、文化观。第二类使能因素主要指个人使用收入和财富、资源等进行医疗服务利用的能力，如工资收入、资产状况、医疗保险、距离医院的距离、医院的规模、医生的服务水平等。第三类致需因素是个人对医疗服务的需求之间的区分和评价的需要，即人们对自身健康状况的感知和判断。

在此理论框架下，国内外学者就医疗服务利用的影响因素展开了一系列研究，多数研究集中在使能因素方面。关于使能因素，现有研究主要分为两大方面，一是围绕收入、家庭资产状况等经济因素对医疗服务利用行为进行研究；二是围绕有无医保、医疗机构的数量和远近等医疗服务可及性因素来研究其对医疗服务利用的影响。在经济因素方面，封进和秦蓓（2006）的研究发现，收入通过直接效应和间接效应两种路径影响农村居民的医疗服务利用。收入是影响医疗服务利用的显著因素，收入的增长会促进人们的医疗服务利用（顾卫兵和张东刚，2008）。Newhouse（1977）的研究表明，收入可以解释90%的医疗费用变化。在医疗服务可及性方面，周钦和刘国恩（2015），周钦等（2013），Zhong（2011）研究了医保结算方式对医疗服务利用的影响。Zhong（2011）发现医保的实时结算节约了患者的时间成本，让患者及时感受到医疗成本的下降，增加了其医疗服务利用的便利度。随后，周钦等（2013）就医保垫付制度对于农民工人群的医疗服务利用的影响做了研究，研究发现，医保垫付制度降低了农民工常规性医疗服务的可及性。之后，周钦和刘国恩（2015）的研究同样发现，在医保垫付制度设计下，个人面临的信贷约束和预算约束较大，无法获得最优的医疗服务利用水平，其实际的医疗服务利用低于实时结算人群。医保垫付制度抑制了经济有限的人的医疗服务需求。

3医疗保险对医疗服务利用的影响

医疗服务是一种特殊的商品，具有不确定性和可能引发诱导性消费等特点，因此作为风险共担机制的医疗保险可能会存在道德风险和逆向选择等问题。目前国内外研究对于医疗保险对医疗服务利用的影响主要分为两大观点，一是医疗保险通过降低医疗服务利用的经济门槛和医疗支出负担，增加了医疗服务的可及性，从而释放了人们合理的医疗需求，促进了人们的医疗服务利用行为进而促进健康（Yip etal.，2012；周钦和刘国恩，2015；张丽和童星，2014；刘国恩等，2011）；二是由于医疗保险承担了部分医疗支出，可能引发道德风险，导致医疗服务利用过度，造成医疗资源的浪费（黄枫和甘犁，2010；胡宏伟等，2015）。

医疗保险对医疗服务利用的影响表现在多个方面。胡静（2015）采用CHARLS 2011年的数据，利用倾向得分匹配法研究医疗保险对不同收入老年群体健康和医疗服务利用的影响，研究表明医疗保险能显著降低相对贫困老年人的日常生活能力受损和操作性日常生活能力受损，同时，提高其诸如高血压等慢性疾病的确诊率。张丽和童星（2014）同样采用CHARLS 2011年的数据，发现医保对老年农村居民的住院利用概率有显著影响，但对其住院支出无显著影响。刘国恩等（2011）采用2005年中国老年健康长寿调查数据库（CLHLS）数据进行研究，发现医疗保险不仅提高了老年人及时就医的概率，且显著降低了其家庭医疗支出，但对其就医选择行为无显著影响。研究还发现城镇医保和公费医疗的作用较其他保险类型更为显著。

拥有医疗保险有利于满足医疗服务需求，从而促进健康，反之，没有医疗保险可能导致医疗服务消费不足，进而导致健康水平的下降。Baker et al.（2001）发现没有医疗保险妨碍了人们对医疗服务的获取，相对没有医疗保险的患者，有医疗保险的患者更容易接受医生推荐的治疗方案，即使疾病较为严重也是如此。没有医疗保险的人群进行体检，或者使用一些预防性医疗服务如癌症筛查、注射疫苗等的概率更低（Aya-nian et al，2000）；往往更可能忽视自己的高血压和高胆固醇等症状，使得慢性病的确诊率更低（Wilper et al.，2009b）；由于治疗不及时、较差的健康素养等导致在创伤后的死亡率更高（Rosen et al，2009）；接受住院的概率更低，一旦住院后的医疗服务支出更高（赵绍阳等，2013）。

4结语

医疗保险作为一种风险分担机制，分担了疾病发生时的经济风险，降低了人们使用医疗服务的经济门槛，减轻了人们的医疗服务支出负担，增加了医疗服务利用的可及性。虽然医疗保险也可能存在道德风险问题，导致过度医疗服务利用，但其对释放医疗服务需求，促进医疗服务利用行为从而促进健康的作用已得到国内外大部分研究的证实。中国目前已实现全民医保的目标，研究医疗保险与医疗服务利用的关系，对完善医疗保障体系，充分发挥医疗保险的作用，全面提高国民健康水平有着重要意义。