超声引导下疤痕子宫切口妊娠囊内注射MTX联合米非司酮口服的疗效探讨

于琴

[摘要] 目的 探讨超声引导下囊内注射甲氨蝶呤（MTX）联合米非司酮口服治疗疤痕子宫切口妊娠的疗效。 方法 整群选取2013年1月—2015年6月间南通和美家妇产科医院妇产科收治的34例疤痕子宫切口妊娠患者作为研究对象，按数字表示法随机分成观察组和对照组；对照组予以超声引导下囊内注射甲氨蝶呤MTX，对照组在其基础上联合米非司酮口服；比较两组的β-HCG恢复速度、阴道出血量和保守治疗成功率。 结果 两组在1、2周的β-HCG，β-HCG正常时间和阴道出血量比较，t值分别为2.429、2.374、3.718和2.751，差异有统计学意义（P<0.05）；在保守治疗成功率比较，χ2值为9.28，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 采用超声引导下囊内注射MTX联合米非司酮口服治疗疤痕子宫切口妊娠，能显著加快β-HCG恢复正常，有效终止妊娠，降低手术率。

[Abstract] Objective To discuss the curative effect of injection of MTX into cyst combined with oral administration of mifepristone guided by ultrasound in treatment of cesarean scar pregnancy. Methods 34 cases of patients with cesarean scar pregnancy treated in the obstetrics and gynecology department of Nantong Hemeijia Obstetrics and Gynecology Hospital from January 2013 to June 2015 were selected as the research object and randomly divided into two groups， the control group were treated with injection of MTX into cyst guided by ultrasound， the observation group were treated with injection of MTX into cyst and oral administration of mifepristone， the recovery rate of β-HCG， vaginal bleeding volume and success rate of conservative treatment of the two groups were compared. Results The differences in the normal time of β-HCG in the first week and the second week and vaginal bleeding volume between the two groups were obvious （t= 2.429， 2.374， 3.718 and 2.751） （P<0.05）， the difference in the success rate of conservative treatment between the two groups was obvious （χ2 = 9.28），（P<0.05）. Conclusion Injection of MTX into cyst combined with oral administration of mifepristone guided by ultrasound in treatment of cesarean scar pregnancy can obviously accelerate β-HCG to return to normal， effectively terminate pregnancy and reduce the operative rate.

[Key words] Cesarean scar pregnancy； Ultrasound； MTX； Mifepristone； Curative effect

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外部位着床的妊娠，而疤痕子宫切口妊娠是极少见的异位妊娠之一[1]。社会因素和围生医学等发展的影响，剖宫产率一直居高不下，因此疤痕子宫切口妊娠发生率也相应增加。绒毛和孕囊与子宫肌层粘连和植入，可穿透子宫，人工流产和手术治疗时易出现难以控制的大出血[2]。近年来随着超声影像诊断技术和临床处理方式的不断提高，药物保守治疗和终止疤痕子宫切口妊娠取得了较好的疗效。该研究对2013年1月—2015年6月该院收治的34例采用超声引导下囊内注射MTX联合米非司酮口服治疗疤痕子宫切口妊娠的病历资料进行分析讨论，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选择该院产科2013年1月—2015年6月收治的疤痕子宫切口妊娠患者34例，均为既往子宫下段剖宫产术，经妇科、实验室和超声影像检查确诊。按入院日期单双数的数字表示法，经医院伦理委员会批准，将患者分成观察组和对照组，每组分别为20例和14例；将两组产妇的一般资料进行比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 手术方法

术前常规检查，排除手术禁忌症。①对照组：患者取截石位，在探头表面涂抹耦合剂，并用无菌避孕套套上，将探头经阴道置于阴道前、后穹窿、子宫颈等处，进行多角度扫描；了解子宫位置、大小、内膜厚度，孕囊附着部位、直径、周边彩色血流信号等，确定手术方案。用长针注射器在超声引导下，直接进入孕囊内，注入MTX50 mg。动态观察血β-HCG待下降正常或<30 mmol/L时，在做好开腹手术和备血的前提下，并在宫腔镜下行清宫术。②观察组：在对照组的基础上，加服米非司酮200 mg。

1.3 观察指标

术后严密观察产妇生命体征、宫缩、阴道出血和1、2周时的β-HCG等情况，观察β-HCG恢复正常所需时间。统计保守治疗有效率，成功的判定标准为：孕囊停止增长，逐渐缩小，阴道出血逐渐减少，血T-HCG持续下降至正常，无需其他手术。

1.4 统计方法

数据采用SPSS 19.0统计软件处理，计量资料以（x±s）表示，用t检验比较，当P<0.05时，为差异有统计学意义。

2 结果

两组无死亡病例，均有数例保守失败病例，手术切除子宫切口处坏死组织后缝合切口。观察组保守成功率为95.0%，对照组成功率为71.4%，χ2=9.28，P=0.042；两组在1、2周的β-HCG，β-HCG正常时间、阴道出血量等恢复情况进行比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

疤痕子宫切口妊娠是一种极少见的异位妊娠类型，是剖宫产手术远期并发症之一，也是一阵特殊的子宫肌层妊娠[3]。妊娠组织物着床于前一次子宫切口处即子宫前壁下段峡部，当疤痕子宫切口妊娠孕囊向子宫峡部继续妊娠，形成前置胎盘或者低置胎盘时，就会形成胎盘植入较深；或者从疤痕处向肌层深部继续种植，在妊娠早期就可能出现子宫壁妊娠着床处破裂和大出血[4]。以往处理疤痕子宫切口妊娠大多采用刮宫的处理方式，但术中容易发生难以控制的大出血，严重危及患者的健康和生命；大多患者需要切除子宫，给患者的身心和家庭带来严重的负面影响。超声检查于子宫峡部前壁可见妊娠囊，着床部位子宫壁的肌肉比较薄弱。近年来，随着医学检验和高分辨率的彩色多普勒超声的应用，使大部分疤痕子宫切口妊娠在早期得到诊断，且为化学药物的保守治疗提供了条件和指引，成为剖宫产疤痕切口妊娠临床诊断的金标准[5]。

甲氨蝶呤（MTX）具有抑制滋养细胞的增殖和显著的叶酸拮抗作用，促使胚胎死亡，为清宫时提供便利，已经成为药物保守治疗MTX的非侵入性的主要治疗方法[6]。疤痕子宫切口妊娠经过医学检验和超声影像诊断后，可在阴式超声引导下，穿刺成功后将MTX准确注入孕囊内，优点是注射准确、剂量较小、作用显著。用药剂量只需要50 mg，即可在孕囊内局部形成较高的药物浓度，有效深入滋养细胞内，发挥杀死囊胚的作用，使胚胎局限性机化。米非司酮是一种具有甾体结构的抗孕激素，具有较强的抗孕酮和软化扩张宫颈的作用，能促使囊胚死亡和减少出血。

该资料比较了2种方法的有效性和安全性，结果表明：观察组的1周时的平均血β-HCG水平为（26.7±8.6）IU/L，2周时的平均血β-HCG水平为（22.3±6.7）IU/L，均显著低于观察组的水平。观察组血β-HCG水平将至正常所需时间平均为（12.2±2.3）d，显著低于对照组的（17.4±2.6）d。这足以说明在超声引导下孕囊内局部注射MTX的基础上加服米非司酮，可促使妊娠的蜕膜和绒毛组织变性、黄体坏死，促使囊胚死亡，显著加快了血β-HCG的下降速度，缩短了血β-HCG恢复正常所需的时间。李丹[7]研究使用MTX行妊娠囊内注射的HCG下降至正常的平均时间为（16.35±3.54）d，该研究的结果比其具有一定的优势。观察组患者术后平均阴道出血量为（163.5±54.4）mL，远低于观察组的（232.8±67.3）mL，这与米非司酮具有终止妊娠、抗孕卵着床、软化扩张子宫颈和增强子宫张力的作用有关，显著减少出血量。有报道称使用MTX联合米非司酮治疗子宫切口瘢痕妊娠的保守治愈率为92.68%，使用MTX单药的治愈率为74.28%[8]。该研究中联合用药的观察组的保守成功率为95.0%。远高于观察组的71.4%，与研究数据相差无几，显示出其确切的治疗效果。该治疗方法显著降低了因大出血而导致的子宫切除率，减少了患者的痛苦，最大限度地保留了患者的生育功能和生理功能，显著提高了患者的生存质量。

综上所述，采用超声引导下囊内注射MTX联合米非司酮口服治疗疤痕子宫切口妊娠，能显著促使β-HCG下降并很快恢复正常，减少阴道出血量，提高药物保守治疗成功率，降低子宫切口率和手术风险，具有操作简便、疗效确切、安全可靠等优点；在成功治疗疾病、挽救患者的生命的同时，又最大限度的保留了生育能力，减少了医疗纠纷或事故，是一种切实可行、较为理想的治疗方法。

[参考文献]

[1] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：126-131.

[2] 刘金萍.3例阴式子宫切口妊娠切除术的护理[J].天津护理，2013，21（4）：304-305.

[3] 欧阳栋，朱斌，何晓音.子宫动脉栓塞术治疗剖宫产后切口妊娠26例临床分析[J].中国内镜杂志，2013，19（6）：631-635.

[4] 陈春燕，陈方方，刘晖艳.子宫切口妊娠几种治疗方式比较[J].中外医疗，2012，31（11）：67-68.

[5] 逯生慧. 剖宫产切口疤痕妊娠15例临床分析并文献复习[D].太原：山西医科大学第一临床医学院，2012.

[6] 徐振玲.剖宫产切口疤痕妊娠的诊断及治疗进展[J].医学理论与实践，2013，26（22）：2972-2974.

[7] 李丹.剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠不同治疗方法效果比较[J].中国医药指南，2011，9（9）：128-129.

[8] 张瑛，代玉荣，任秀蓉，等.宫腔镜联合MTX 米非司酮治疗切口妊娠32例临床观察[J].中外医疗，2012，31（12）：15-16.

（收稿日期：2015-12-05）