体外冲击波碎石后输尿管"石街" 形成的预防与治疗

2016-05-14白大应刘杰严映敏王云杰李柱仕

医学信息 2016年8期

白大应刘杰严映敏王云杰李柱仕

摘要：目的探讨ESWL后石街形成的原因及预防和治疗方法。方法回顾性分析2009年7月～2014年5月我院行体外冲击波碎石治疗2100例，其中84例肾或输尿管结石碎石后形成石街的患者采取再次体外冲击波碎石、药物排石或输尿管镜碎石取石治疗，观察患者排石情况及肾积水改善情况。结果本组84例患者经再次体外冲击波碎石、药物排石或输尿管镜碎石取石治疗后石街消失，肾积水明显改善。结论对于肾或输尿管结石体外碎石后形成石街要重在预防，掌握好体外震波碎石的适应证。形成石街后要积极治疗，经再次体外冲击波碎石、药物排石或输尿管镜等微创治疗后一般均能达到较好效果。

关键词：体外冲击波碎石术；肾结石；输尿管结石；石街

体外冲击波碎术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）是利用体外冲击波聚焦后击碎体内的结石，使之随尿液排出体外的一种有效治疗手段。运用ESWL可清除90%以上的成人结石[1]。能及时解除结石梗阻引起的肾绞痛，从而减少肾功能损害，具有治疗时间短、微创、恢复快、费用低、疗效可靠、不需麻醉等优点是目前大多数尿石症患者的首选方法[2]。ESWL治疗后石街的形成是泌尿系统结石患者碎石术后较为常见的严重并发症之一，发生率较高，危害较大。若不及时、正确处理治疗，可致严重的不良后果，轻者会延长治疗时间，重者可因梗阻导致肾功能严重受损、丧失，甚至尿源性败血症危及生命，因此有效的预防和及时的处理就显得非常重要。现对在我院2100例行ESWL治疗后84例石街形成的患者的临床资料作一回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取作者医院自2009年7月～2014年5月共采用国产苏州锡鑫公司产CA-2012型碎石机治疗上尿路结石2100例中发生石街患者84例。其中男 58例，女26例；年龄 19～78岁，平均（44.05±2.43）岁；结石直径 1.2～3.5cm，病程 7d～2年。其中肾结石79例，输尿管上段结石5例。所有患者均有单侧或双侧腰背部酸胀痛、部分患者有肾绞痛、肉眼血尿或尿频、尿急等临床表现。所有患者碎石前行腹部平片、彩超、静脉尿路造影均示双肾有分泌功能，其中输尿管扩张伴肾盂、肾盏轻中度积水5例。单纯肾盂、肾盏不同程度积水79例。ESWL术后石街形成位于侧输尿管下段57例，中段27例。石街长径2.3～7.4cm。

1.2方法碎石治疗后，定期复查KUB片及彩超，石街一旦明确诊断，在积极抗感染、使用输尿管扩张剂（山莨菪碱、哈乐）及排石药物治疗后连续3～5d未见结石排出，不管有无症状均及时处理。再次ESWL者，采用 CA-2012型碎石机（苏州锡鑫公司）低能量电磁式体冲击波碎石机治疗。治疗电压 9.5～10.8kV，采取先治疗远端结石，后治疗近端结石的方法。着重对石街"龙头"部碎石，尽量将结石粉碎至 2mm以下，嘱患者多饮水并加强活动，同时继续使用输尿管扩张剂（山莨菪碱、哈乐）及排石药物治疗，若5～10d后仍无结石排出，则改行经尿道输尿管镜碎石取石治疗。

2 结果

输尿管石街发生率4.00%（84/2100），43例（51.19%）肾脏梗阻积水伴腰痛和发热，41例（48.81%）有症状性梗阻但无发热。所有病例均先行再次ESWL治疗，同时继续使用输尿管扩张剂（山莨菪碱、坦索罗辛）及排石药物治疗。72例（85.71%）再次ESWL术1～3次石街排净：1次碎石成功者46例，2次成功者15例，3次后才成功者11例。术后复查提示1w内排净32例，1个月内排净36例，3个月内排净4例。其余12例经再次ESWL术后不成功改经尿道输尿管镜手术，均顺利处理石街，术后2w复查提示结石排净。无开放手术取石病例。

3 讨论

3.1石街的形成的原因泌尿系结石症主要发生在30～50岁的青壮年人群。石街是指大量结石碎屑在输尿管内堆积成串的现象[3]。在ESWL治疗后较为常见，也是该术式较为棘手。输尿管石街一直被国内外学者公认为ESWL比较严重的并发症，可致患侧输尿管持续性梗阻，导致肾积水和肾内压增高，严重者可造成肾后性肾衰。李笑弓等[4]认为石街形成3w，肾功能可致严重损害。少数患者在梗阻后出现肾绞痛或尿急、尿痛等症状，但因大多数无明显症状，容易延误病情，并且肾内大结石多伴有潜在性的尿路感染，因此更易诱发尿路感染、甚至尿源性败血症[5]。目前对于石街形成主要原因有以下共识：①石街的发生与结石的大小、数目、部位（石街形成肾结石是输尿管结石的2.8倍）、肾积水的程度及工作电压有关（工作电压大，结石颗粒大，石街形成机会增大）；②如果结石>2cm，碎石颗粒较大过于追求单次充分碎石的效果，容易造成过多，碎石在相对狭窄的输尿管内集中堆积；有研究表明结石>2cm石街发生率是<2cm的4.1倍[6-7]；③碎石不完全导致碎石颗粒较大（>4mm），造成短期内结石在输尿管内拥堵；④结石远端存在输尿管粘膜水肿、息肉样变、扭曲、狭窄等梗阻因素；⑤肾功能损害或饮水不足导致尿液量不足，排石动力下降。

3.2石街的预防凡大于1.5cm的肾结石行ESWL治疗后都有发生石街的机会[8]。根据大量临床报道目前一致认为结石越大，石街形成的机会就越多[9]。因而石街的预防尤为重要。目前常用的预防手段有：①对于较大结石（>1.5cm）术前应进行静脉肾盂造影，若发现输尿管有梗阻或狭窄时，解除梗阻后方可行ESWL；②对于大于2.0cm的结石，ESWL术前留置双 J 支架管，可以防止碎石屑堵塞输尿管，保证尿液引流，避免石街形成致梗阻及合并感染，影响肾功能，同时可阻挡大碎石块下移阻塞输尿管，使之在肾内粉碎成微小块。且至少2w后拔出双J管后输尿管内径变宽大，利于结石排出；③对于鹿角形结石和较大的肾结石，目前首选经皮肾镜取石术，不宜首选单纯ESWL治疗方案，如必须采用该方案，需首先保证患侧肾脏引流通畅，如留置双J管，而且2次治疗间隔2w。对于部分直径小于2cm的部分鹿角形肾结石可选单纯ESWL治疗[10]；④若碎石较多时，建议患者采取患侧卧位，减少下床活动，控制排石速度；⑤输尿管扩张剂的有效使用。交感神经系统调节输尿管的活动已被输尿管内肾上腺能受体所证实。结石部位输尿管的松弛被认为是促进排石的主要因素。钙离子通道阻滞剂、胆碱能受体阻滞剂（山莨菪碱）及a1受体阻滞剂（坦索罗辛）可使输尿管平滑肌松弛从而增加石街碎片通过，能缓解输尿管的绞痛和提高结石的自然排出。坦索罗辛对输尿管下段和膀胱壁间段结石具有较高的促排石率，能缩短排石时间和降低后期侵入性治疗率[11-12]；⑥中药制剂的使用。中药制剂排石颗粒的主要成分为连钱草、车前子、关木通等，具有清热利水、通淋排石作用，通过增加尿流量冲刷而促进结石排出。有研究结果显示，使用排石颗粒可缩短结石排出时间、减少镇痛药使用从而减少石街的发生；⑦大量饮水：碎石后嘱患者多饮水，饮水量不少于3000ml/d，以增加尿量，使碎石屑随尿液自然排出体外；⑧对于肾脏较大的鹿角形结石或复杂性结石目前推荐使用微创经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomyPCNL）或联合PCNL联合ESWL技术处理。从而利于减少石街的发生。

3.3石街的治疗叶章群等指出如石街形成3w后若不及时处理，肾功能的恢复将会受到一定影响，如果石街导致完全输尿管梗阻6w以上肾功能则完全丧失。因而一旦石街形成，及时有效的治疗显得极为重要。

3.3.1 ESWL治疗对于形成石街的治疗应采取自下而上的原则，首先对石街 "龙头"采用低能量同时适当增加放电次数的方法，以减少石街部位输尿管水肿狭窄，利于结石的排出。再将石街中心置于碎石机第二焦点中心分别向上、向下慢慢移，对石街的长轴分段击打，从而使结石松散，粉末化，利于结石排出。本组72例（85.71%）再次ESWL术1～3次石街排净：其中1次碎石成功者46例，2次成功者15例，3次后才成功者11例。

3.3.2 输尿管镜碎石取石治疗。近年随着腔内碎石器械的不断发展与普及。微创输尿管镜腔内碎石已逐渐成为ESWL术后石街治疗的的一种重要的微创、安全、有效方法。

3.4 结石成分分析及影响ESWL的因素随着结石成分分析仪的普及，目前红外光谱法结石成分分析仅需1mg标本，建议行ESWL治疗后结石排出患者留部分结石行结石成分分析，结石成分分析可确诊结石性质，有助于对患者进行代谢评估和制定结石的预防措施，也是选用溶石治疗的依据。一般来说尿酸结石及磷酸镁铵结石易于击碎，而胱氨酸结石、一水草酸钙结石很难击碎。目前NCCT检测结石CT值可预测结石成分，骨窗下CT值大于1000HU结石难于击碎[13-14]。故对于阳性结石，尤其直径大于1cm结石，建议常规CT扫描，检测CT值，以便于选择是否碎石治疗或改用其他治疗方式治疗。一般CT值大于1000HU患者上段输尿管结石及肾结石多采用经皮肾镜碎石取石治疗，输尿管中下段结石多采用输尿管镜碎石取石治疗。

参考文献：

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[10]那彦群，叶章群，孙颖浩，等. 2014版中国泌尿外科疾病诊断指南[M].北京：人民卫生出版社， 2013：166-176.

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