老年肱骨近端骨折的治疗进展

吴增礼

肱骨近端骨折是临床上常见的骨折，国外报道约占全身骨折的5.5%～9.6%，超过 70% 的肱骨近端骨折发生于 60 岁以上老年人，随着老龄化社会的到来，其发病趋势将势必递增[1、2]，如何能改善和恢复一个无痛的，功能正常的肩关节，对骨科医生来说仍具有一定的挑战性，肱骨近端骨折治疗应根据患者自身情况进行个体化评估来确定治疗方案，寻求创伤小、内固定相对稳定、能够提供良好的功能锻炼，仍是研究重点和发展方向，现就目前国内外对于肱骨近端骨折的治疗现状及进展做综述如下。

1 应用解剖特点及分型

1.1肱骨近端分为肱骨头、解剖颈、大小结节、外科颈4个部分组成，大小结节的间沟结构是骨折整复的标志之一，肱骨颈干角为130°，肱骨头相对骨干后倾19°～22°，外科颈位于解剖颈与大小结节下2～3cm，该部位管径变细骨质结构薄弱，易发生骨折，冈上肌、冈下肌及小圆肌附着于大结节，肩胛下肌对小结节骨块造成牵拉，血管解剖复杂，旋肱后动脉对于保持肱骨头的血供提供了足够地供应。

Neer分型与AO/ASIF分型仍是常用的分类方法。Neer分型[3]是基于骨折块的数量（移位>1mm，成角>45°），优点是着重考虑移位方向和关节面受累的程度相关，在临床使用中简单而实用。

AO/ASIF分类系统基于关节受累程度和血管损伤的可能，对肱骨近端骨折进行的更广泛的骨折分组。尽管分型复杂，但它的3个基本分型比Neer分型更受被广泛接受。

2 治疗

包括手术与非手术治疗。

2.1非手术治疗 包括闭合手法复位、悬吊牵引复位技术加外用中医中药等措施，80%～85%肱骨近端骨折为无移位或轻微移位骨折，采用保守治疗能获得满意的临床效果[4]。采用熏蒸及手法推拿按摩等中医中药治疗对患者的骨折愈合、肌肉萎缩，骨质疏松、关节僵化等得到提早的恢复[5]。

因肩关节具有广泛的活动范围和代偿功能，不会造成明显的功能障碍，对于儿童肱骨近端简单骨折和严重骨质疏松者并存有严重基础疾病的老人，一般先行保守治疗，优点是无手术治疗的风险，对骨折块、肱骨头血运破坏小，无伤口感染等手术并发症之虑。

2.2手术治疗 包括缝合固定技术、经皮穿针固定技术、髓内钉固定及钉板固定术、骨移植、半及全关节成形技术等 ，解剖复位及稳定的内固定治疗仍优于非手术治疗，这是大多数学者认为应该手术治疗的主要原因，基于手术治疗的有效性给大多医师带来治疗信心，但应注意：①大小结节和肩袖完整修复关键是使肱骨近端骨折接近正常肩关节，也是早期功能锻炼的基础；②尽量减少软组织剥离，保护旋肱前动脉前外侧支及其吻合支免受损伤，减少肱骨头缺血坏死的发生率。常山等[8]强调血供的重要性，不能为达到解剖复位而过多剥离软组织；③肱骨近端骨折的不稳定因素主要与骨的压缩和缺损有关，特别对骨质疏松患者更加严重，术中应采用骨移植的方法填充其骨缺损；④按照AO原则进行的功能锻练分为三个阶段，是骨折后肩关节功能恢复重要的治疗措施。

2.2.1入路选择 胸大肌三角肌间入路是传统治疗肱骨近端骨折的手术入路，能很好的暴露盂肱关节，前侧肱骨头周围组织暴露清晰；缺点：该入路不能充分暴露肱骨近端的侧方，对于置入固定选择存在局限性，其次存在损伤旋肱前动脉的风险；肩峰前外侧入路可以直视下进入肩峰下区域，具有复位和固定双重优势，然而该手术入路对软组织的广泛剥离，出血较多，影响周围组织的血运势必影响骨折愈合，同时注意腋神经及旋肱后血管要时刻保护，无论选用哪种手术入路，均应尽可能的减少医源性损伤

2.2.2闭合复位经皮穿针固定技术 属于微创技术，适用于儿童 、不稳定的简单的两部分外科颈骨折，对于更为复杂的三部分骨折或外展崁插的四部分骨折，该选择可能是较好的手术方案[6]。闭合复位经皮穿针固定术需要在C臂机透视下进行，采用经皮克氏针、螺钉，附带外固定架维持固定等。此种手术方法对骨折周围血运干扰小，对骨骺生长、发育影响小，放置和取出方便，但存在固定不牢，软组织可能嵌插于骨折端影响骨折愈合、针道感染、走针等问题，一般用于开放性骨折、污染严重或局部软组织损伤重的患者

2.2.3切开复位、张力带钢丝固定技术 张力带钢丝固定简单、治疗费用低[7]，能对多数Ⅲ型以下的骨折进行复位固定，允许较早地进行关节功能锻炼，但它的强度低，对于活动量大的患者有断丝、脱针的风险。

2.2.4关节镜辅助下经皮内固定术 应用关节镜辅助下经皮内固定技术， 关节镜手术损伤小，术后粘连、肱骨头缺血发生可能性小，为治疗肱骨近端骨折提供新思路。

2.2.5髓内钉固定技术 髓内固定在理论上具有更好的力学强度，设计具有多角度稳定固定、解剖型结构、多角度螺钉固定的特点，是一种比较坚强、稳定、持久的固定方法，同时该术式切开范围小，对周围软组织损伤小，可最大限度地保留骨折断端血供，对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，特别是伴有肱骨干骨折提供了有效方法。技术要求：①必须保证进钉点位于肱二头肌后方肱骨头顶点；②近端螺钉尽可能贴近坚硬的软骨下骨 ，约软骨下 2～3mm；③近端的螺钉需要进行埋头处理，以避免肩关节外展时出现肩峰下撞击；④应用缝线穿过肩袖前上方和后方将其固定在锁定螺钉头部或周围。

2.2.6钉板系统固定技术 采用切开复位、钉板系统内固定技术治疗仍然是肱骨近端骨折治疗常用方法，包括T型、角形稳定钢板，管型钢板，锁定钢板、三叶草钢板等解剖型钢板等

解剖型钢板符合肱骨近端的解剖结构，可紧贴骨面，固定方便，上段多孔设计，可多方向内固定，比较适合肱骨近端松质骨的粉碎骨折。对于二、三或四部分骨折的患者，特别是年轻患者，能提供很大的稳定性，并能允许早期肩关节活动，缺点是：术中需剥离较多的骨膜及软组织，其次钢板的“贴附作用”容易造成肱二头肌腱和对肱骨头营养血管压迫，易产生肩峰撞击危险，抗拔出力差，固定欠可靠，对于肱骨近端粉碎严重的骨折，如Neer四部分骨折，无法达到牢固固定。

锁定钢板固定系统：肱骨近端锁定钢板有更好的稳定性和抗弯抗旋转能力，是目前肱骨近端骨折，特别是伴有骨质疏松的老年患者的首选方法，力学特点：①带螺纹的螺钉头可锁入带螺纹的钢板孔以防止切割、滑动及拔出，降低了骨折复位失败的可能，肱骨头部多角度锁定固定螺钉设计，螺钉具有较好的锚和力和抗拉力，尤其适合骨质疏松患者；②经三角肌间隙入路完成钢板置入，向下延伸距离肱骨头端不超过6cm避免损伤腋神经；③采用小切口间接复位的微创理念，使得该固定方法得到更进一步提高；④近端缝合孔设计，有利于肩袖的修复和大小结节骨折的复位固定；⑤经皮微创锁定钢板治疗技术（采用MIPPO技术原则）应用：间接复位技术、减少了对骨膜及软组织的剥离，技术要求[9]：①骨折的间接复位技术理念的充分理解，尽量保护软组织及骨折的血运；②钢板置入理想点在大结节最高点以远0.5cm，即肩袖附着点的位置，位置过高，会增加肩峰撞击综合征的风险；位置过低，会使近端锁定螺钉在肱骨头上的位置欠佳，降低螺钉的把持力，影响固定效果；③钢板与骨干的贴附距离，一般应不多于2 mm才能保持有效的固定；④锁定接骨板为弹性固定，缺乏桥形接骨板及其他内固定钢板的弹性，干骺端粉碎骨折处缺损较大，骨折远近端锁定过多，会出现骨折周围固定过强而引起的钢板断裂，勿追求过于坚强的固定；⑤注意对骨折内侧柱有效支撑与钢板固定有机结合理念的认识[10]。

该技术缺点是头部螺钉方向单一，不允许螺钉任意方向拧入，对一些粉碎的骨块使用明显受限，骨折的愈合过程中锁钉易对头部形成剪切，经常出现取钉困难，有研究表明肱骨近端骨折类型可影响锁定钢板内固定预后[11]。

2.2.7骨移植 对于肱骨近端粉碎性骨折患者，往往存在骨折严重的塌陷及缺损，对于骨折的愈合及功能的恢复值得忧虑，尤其骨质疏松明显的老年患者，一般采用骨移植可作为促进骨折愈合的一种辅助方法，尽管没有明确界定其适应症，对于改善骨折愈合、避免畸形愈合，很大程度上增强了医生的治疗信心，对老年骨质疏松的患者，由于老龄骨质疏松患者的髂骨取骨的数量和质量都很有限，常需要更大的手术暴露，增加了其附加手术部位并发症的风险，有学者采用将骨水泥注入骨折缺损区域填塞的加强技术，这也是一种新的尝试，但是在注射骨水泥的过程中需要保证不能将骨水泥进入关节腔内，否则功能恢复受到影响，作为异体移植材料，也存在多种风险，包括不可预知的性质和可能传播疾病等。

2.2.8肩关节置换 包括：半肩关节置换术、全肩关节置换术和反式肩关节置换，半肩关节置换术又称肱骨头置换术，全肩关节置换术只有在并发肩关节退行性变、关节盂磨损或发育不良等特殊情况下才考虑应用，手术的适应证主要取决于骨折的类型、粉碎程度和预期发生肱骨头缺血坏死的概率。公认手术适应症是[12]：老年肱骨头粉碎骨折；Neer四部分骨折并脱位；部分有骨质疏松和小的肱骨头骨折片的老年三部分骨折并脱位；老年关节面骨折累及40%～50%；部分解剖颈骨折内固定无法使用。对于骨折复杂无法进行内固定治疗的患者，当骨折不愈合、内固定失败时，关节置换仅仅是一种补救治疗，目前肩关节置换术还不像髋关节及膝关节置换术那样成熟，且存在很多并发症，一旦手术失败无很好的补救措施。

对医生和患者来说，肱骨近端骨折后期康复理疗非常关键，目前由于患者的随访依从性很差，如何规范的康复治疗，仍是远期治疗不可忽略的范畴，但是无论患者采用何种治疗方法，物理治疗通常都是贯穿治疗过程中，能帮助患者获得最佳的功能恢复。

综上所述，肱骨近端骨折类型复杂，治疗方法众多，各有其优缺点，寻求操作简便、创伤小、固定坚强、关节功能佳的治疗方法需要我们更科学、更深入地研究。

参考文献：

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编辑/倪冰冰