雌、孕激素受体表达与宫腔粘连分离术后

2016-05-14黎结梅欧小凤高红菊

中国医学创新 2016年8期

关键词：疗效

黎结梅欧小凤高红菊

【摘要】目的：观察雌、孕激素受体表达与宫腔粘连分离术后雌、孕激素疗效的相关性。方法：随机选取本院2014年3月-2015年8月行宫腔黏连分离术（TCRA）符合标准的100例患者，将患者分为ER高表达组、ER低表达组、PR高表达组及PR低表达组。患者于月经周期的7～14 d行TCRA，术后次日起给予戊酸雌二醇3 mg，3次/d，口服21 d，从第16天开始增加屈孕酮10 mg，2次/d，口服，至月经来潮停药。月经结束后第5天重复上述用药，共计3个人工周期。术后第1、3、6个月后分别对患者进行随访，观察各组患者临床症状、用药后出现的不良反应情况以及观察6个月后各组患者临床疗效。结果：ER高表达组患者20例治愈，治愈率为32.26%，总有效率为67.74%；ER低表达组患者5例治愈，总治愈率为13.16%，总有效率为28.95%。ER高表达组的治愈率和总有效率明显高于低表达组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。PR高表达组患者17例治愈，治愈率为25.76%，总有效率为53.03%；PR低表达组患者8例治愈，总治愈率为23.53%，总有效率为52.94%。PR高表达组的治愈率和总有效率明略高于低表达组，但比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后患者均无严重不良反应发生，有2例乳房胀痛，3例轻微恶心，不良反应发生率为5.00%。结论：ER表达与宫腔粘连分离术后激素疗效密切相关，高表达患者的疗效明显更佳，可以以此作为治疗治疗的评估依据。

【关键词】激素受体；宫腔粘连分离术；激素治疗；疗效

The Receptor Expression and Treatment Efficacy Correlation Studies of Estrogen and Progesterone for Transcervical Resection of Adhesion Postoperative/LI Jie-mei，OU Xiao-feng，GAO Hong-ju.//Medical Innovation of China，2016，13（08）：023-026

【Abstract】 Objective：To observe the estrogen and progesterone receptor expression and the treatment efficacy correlation studies of that for uterine cavity adhesion separation postoperative.Method：100 cases of transluminal coronary rotational ablation（TCRA） in our hospital from March 2014 to August 2015 were selected as the research objects，and the patients were divided into ER high expression group，low expression group，PR high expression group and low expression group.Patients with menstrual cycle 7 to 14 d were given TCRA，and were given pentanoic acid estradiol 3 mg from the next day on postoperative orally，three times a day，for 21 days，increased from 16 d began to bend 10 mg of progesterone，2 times a day，oral，drug was withdrawal until menstrual cramps.Repeat these drugs after menstruation 5 d，a total of three artificial cycles.The patients were follow-up 1 month，3，6 months postoperative.Clinical symptoms，drug adverse reactions of situation and clinical efficacy after 6 months of two groups were observed.Result：ER high expression group with 20 cases were cured，the cure rate was 32.26%，total effective rate was 67.74%.ER low expression group with 5 cases were cured， the total cure rate was 13.16%，total effective rate was 28.95%.The cure rate and total effective rate of ER high expression group was obviously higher than of ER low expression group，the difference was statistically significant（P<0.05）.PR High expression group with 17 cases were cured，the cure rate was 25.76%，total effective rate was 53.03%.PR low expression group with 8 cases were cured，the total cure rate was 23.53%，total effective rate was 52.94%.The cure rate and total effective rate of the PR high expression group were slightly higher than the PR low expression group，the differences had no statistically significant（P>0.05）.Patients had no serious adverse reactions，only 2 cases postoperative with breast tenderness，3 cases with mild nausea，the incidence of adverse reactions was 5.00%.Conclusion：The ER expression and transcervical resection of adhesion postoperative hormone therapy are closely relative，patients with high expression significantly have a better curative effect of，which can be treated as the evaluation basis of treatment.

【Key words】 Hormone receptor； Transcervical resection of adhesion； Hormone therapy； Curative effect

First-authors address：Renkang Hospital in Dongguan City，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.08.007

宫腔粘连（IUA）是指由于子宫内膜和基层损伤所引起的子宫肌壁相互粘连的情况[1]。据统计子宫内膜损坏因素91%与妊娠相关，诸如人工流产或者自然流产刮宫术后[2]。临床主要症状为小腹疼痛、妊娠异常、月经异常等，容易导致月经过少、闭经甚至不孕等问题。临床治疗方案较多，宫腔粘连分离术是比较常用的方法，术后患者使用激素类药物以刺激裸露区域加快上皮化，但是目前临床上对于激素治疗与疗效相关性尚无确切数据，因为雌激素与孕激素是与相应的受体，即雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）相结合以后才能发挥相应作用，因此可以利用ER、PR的表达来对粘连分离术后雌激素与孕激素的疗效进行分析，如果两者确实有相关性，那么测定体内ER、PR含量即可对术后激素治疗的疗效进行评估[3-4]。为了研究验证上述理论，本院选取2014年3月-2015年8月行宫腔粘连分离术（TCRA）的100例患者进行临床研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料随机选取本院2014年3月-2015年8月行TCRA的100例患者作为研究对象，所有患者均经超声和宫腔镜检测确定诊断，既往均有宫腔手术操作史，纳入标准：（1）经过彩超或者宫腔镜确定诊断为宫腔粘连者；（2）无其他系统或者器官严重病变者；（3）无雌、孕激素使用禁忌者；（4）无精神系统疾病，有自主行为能力者；（5）对本试验知情同意者[5]。排除标准：（1）有其他系统严重疾病不适合行宫腔粘连分离术者；（2）有雌、孕激素使用禁忌者；（3）患有精神系统疾病，行为不能自主者；（4）不同意参与本次试验者[6]。患者年龄19～44岁，平均（26.44±6.82）岁，闭经16例，经量减少84例。既往自然流产清宫22例，早孕人工流产53例，中孕引产16例，宫腔刮诊6例，黏膜下肌瘤切除术后3例。中度宫腔粘连73例，重度宫腔粘连27例。分类标准（March分类标准），轻度：粘连累及宫腔不足1/4，粘连菲薄或者纤细，输卵管开口以及宫腔上端清晰或者略有病变；中度：粘连累及宫腔已经超过（包含）1/4，但是不足3/4，粘连已经形成，但无宫壁粘着，输卵管开口以及宫腔上端有部分区域闭锁；重度：粘连累及宫腔超过（包含）3/4，宫壁可见粘着，甚至肥厚，输卵管开口和宫腔上端完全或者几乎完全闭锁。将患者分为ER高表达组、ER低表达组、PR高表达组、PR低表达组。

1.2 方法患者于月经周期的7～14 d行TCRA，闭经患者可随时进行。手术具体方法为：术前12 h宫颈放置16号导尿管，如果放置困难则可以于术前12、2 h阴道使用米索前列醇400 μg进行软化宫颈，静脉麻醉，5%甘露醇做膨宫液，使用宫腔镜（美国stryker）行宫腔粘连分离术，术后在宫腔内置含铜金属圆环一枚，双侧输卵管开口清晰可见。术后次日起給予戊酸雌二醇（补佳乐，Delpharm Lille SAS，拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20080036）3 mg，3次/d，口服21 d，从第16天开始增加屈孕酮（达芙通，荷兰苏威制药有限公司，进口药品注册证号：H20110211）10 mg，2次/d，口服，至月经来潮停药。月经结束后第5天重复上述用药，共计3个人工周期。再次给予患者宫腔镜复查，痊愈患者将金属圆环取出。ER、PR表达判断：将子宫内膜使用石蜡包埋后，切割成4 μm连续切片，使用枸橼酸0.01 mol/L进行微波修复15 min，冷却后使用3%双氧水封闭15 min，使用PR或者ER工作液滴入，放置于4 ℃环境中，使用PBS冲洗，取辣根酶标记羊抗鼠IgG-HRP滴入，DNA显色，苏木素复染，封片观察。以阳性细胞百分比为依据进行分数统计，阳性细胞<50%的为低表达；阳性细胞>50%的为高表达。

1.3 观察指标观察患者用药后出现的肝肾功能、乳房胀痛、上消化道症状等不良临床反应及治疗6个月后的临床疗效。

1.4 疗效判定标准治愈：患者月经量正常，无周期性腹痛，宫腔镜下见宫腔形态无异常，输卵管以及双侧宫角开口清晰。有效：患者月经量增加，但比正常量仍少，周期性腹痛改善，宫腔镜下见宫腔增大，但仍可见粘连。无效：患者月经未改善，甚至出现闭经周期性腹痛如前，宫腔镜下见宫腔粘连未解除[7]。总有效率=（治愈例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学处理采用SPSS 14.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ER高表达组和低表达组6个月后疗效比较 ER高表达组中20例治愈，治愈率为32.26%，总有效率为67.74%。ER低表达组中5例治愈，总治愈率为13.16%，总有效率为28.95%。ER高表达组各项指标明显均优于低表达组，比较差异均有统计学差异（P<0.05），见表1。

表1 两组患者6个月后疗效比较例（%）

组别治愈有效无效总有效

ER高表达组（n=62） 20（32.26） 22（35.48） 20（32.26） 42（67.74）

ER低表达组（n=38） 5（13.16） 6（15.79） 27（71.05） 11（28.95）

2.2 PR高表达组和低表达组6个月后疗效比较 PR高表达组中17例治愈，治愈率为25.76%，总有效率为53.03%。PR低表达组中8例治愈，总治愈率为23.53%，总有效率为52.94%。PR高表达组各项指标略优于低表达组，但比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组患者6个月后疗效比较例（%）

组别治愈有效无效总有效

PR高表达组（n=66） 17（25.76） 18（27.27） 31（46.97） 35（53.03）

PR低表达组（n=34） 8（23.53） 10（29.41） 16（47.06） 18（52.94）

2.3 患者临床不良反应发生情况患者均无严重不良反应发生，术后有2例乳房胀痛，3例轻微恶心，总计5例，不良反应发生率为5.00%。

3 讨论

IUA是临床上常见的妇科疾病，致病原因为子宫内膜基底层受到破坏[8]。正常的宫腔于生理状态下前后壁接触甚至合拢都不会出现粘连，即便在月经期子宫内膜剥脱情况下也不会出现，这是因为子宫内膜基底层是完整的，在其正常的功能状态下对子宫内壁能够起到良好的保护作用[9]。据研究显示91%患者均有人流史，因为妊娠后的子宫壁比较软，所以在人流行刮宫术的时候深度不易掌握，或者因为对宫腔搔刮过度、吸宫使用吸引器负压过大、刮宫手术实施时间过长等原因造成子宫内膜的基底层缺失，从而导致宫腔粘连[10-11]。另外刮宫术过程中的一些不正确操作，诸如吸头、刮匙在宫口反复多次进出，扩张宫颈时操作不正确等均有可能成为IUA发生的原因。对于非妊娠宫腔，子宫内膜结核、子宫肌瘤挖出术、诊断性刮宫术等对子宫内膜造成伤害的操作均可能导致IUA。IUA患者的临床表现以月经周期、月经量不正常为主，甚至有患者出现闭经也有部分患者是以不孕为主诉就诊[12]。

IUA临床治疗有多种方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等，近年来宫腔镜治疗因其损伤小，疗效好得到临床医患的认可[13]。术后常规使用雌激素和孕激素重建月经周期，进行后续治疗，但是疗效往往只能通过患者的临床反应来评价，比较主观，没有客观的指标对治疗进行评估与指导[14]。另一方面，对于某些患者来说，使用激素治疗并无疗效，或者疗效微弱，而大剂量的激素治疗会引发乳腺癌，加重肝肾功能损害及心血管系统病变的风险，同时也加重了患者的经济负担[15]。如何能够有效预测激素治疗的疗效，更好的规避风险，这是临床上一直在探讨的课题，因为雌、孕激素在体内发挥作用，必须与相应受体相结合，所以能够通过测定受体的情况来对激素治疗的疗效进行评价[16]。本研究对所有患者进行ER、PR检测，分别按照ER、PR检测结果将患者分组。结果ER高表达患者共计62例，其中20例治愈，22例有效，20例无效，治愈率为32.26%，总有效率为67.74%；而ER低表达患者共计38例，其中5例治愈，6例有效，27例无效，总治愈率为13.16%，总有效率为28.95%。ER高表达组患者的总治愈率和总有效率明显高于ER低表达组，差异具有统计学意义（P<0.05）。这说明ER高表达组患者的疗效要明显优于低表达组，也就是说ER表达的高低对于患者的疗效具有影响。欧小凤[17]研究也发现了这一问题，其对6例ER低表达行TCRA术后的患者随访发现，3个月后有5例患者发生了再次粘连，明显高于ER高表达的患者。在PR表达对疗效影响方面，PR高表达患者共计66例，其中17例治愈，18例有效，31例无效，治愈率为25.76%，总有效率为53.03%；而PR低表达患者共计34例，其中8例治愈，10例有效，16例无效，总治愈率为23.53%，总有效率为52.94%。PR高表达组患者的总治愈率和总有效率略高于PR低表达组，但比较差异无统计学意义（P>0.05），这说明PR对于患者最终的疗效没有明显影响。这可能是因为雌激素与子宫内膜中的相应受体结合以后，会起到刺激子宫内膜，加速其生长恢复的作用，这样会覆盖粘连部位已经纤维化的瘢痕，从而起到良好的治疗作用[17]。ER是核转录因子，与雌激素相结合后形成复合物，这个复合物有增加细胞内DNA和蛋白质合成的功能，因此起到促进子宫内膜的上皮细胞增生，加快基底层恢复的功能。基底层恢复到一定程度，子宫内膜不再次发生粘连，则月经持续时间、月经量得到改善，宫腔形态得到恢复[14，18]。对于中重度的IUA来说，基底层损坏的更为彻底，因此粘连的复发率高，基底层残留的ER也更为稀少，因此即使补充大量的激素也不能有效结合，发挥作用，刺激黏膜，加速再生，因此ER低表达的患者使用同样的药物与疗程进行治疗，疗效也并不理想，治愈率与总有效率也低于高表达患者[19]。但是PR没有这一功能，因此PR的水平状态不能够体现出患者雌激素治疗的预后情况。

综上所述，ER表达与TCRA术后雌、孕激素的治疗疗效具有明显相关性，高表达的患者疗效更佳，低表达的患者疗效略差，对于表达很低的患者可以考虑放弃激素治疗，以避免不良反应发生的风险。

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