不同厚度透明角膜切口白内障超声乳化手术后眼表和泪膜变化的对照研究

2016-05-14方廷兵严浩

中国医学创新 2016年9期

方廷兵　严浩

【摘要】目的：研究不同厚度即1.8 mm与3.0 mm透明角膜切口白内障超声乳化手术对眼表和泪膜变化的影响。方法：选取本院2014年3月-2015年3月共108例（108眼）白内障患者，所有患者均满足并实施白内障超声乳化手术与人工晶状体植入手术。按照入院时间顺序随机分为观察组与对照组，每组54例（54眼）。观察组白内障超声乳化手术选择1.8 mm透明角膜切口，对照组白内障超声乳化手术选择3.0 mm透明角膜切口。两组患者于术前1 d，术后2、5、10 d比较Schirmer试验、主观干燥异物感（DES）、泪膜破裂时间及角膜荧光染色检查得分的不同。结果：两组患者白内障超声乳化手术与人工晶状体植入术后2 d、5 d、10 d的Schirmers试验长度数值、DES积分及角膜荧光染色得分均明显高于术前1 d，但泪膜破裂时间明显短于术前1 d，差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组术后30 d的Schirmers试验长度数值、DES评分、角膜荧光染色检查得分均明显高于术前1 d及观察组术后30 d，泪膜破裂时间明显短于术前1 d及观察组术后30 d，差异均有统计学意义（P<0.05）。而观察组术后30 d以上各观察指标均与术前1 d比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：1.8 mm厚度切口透明角膜切口白内障超声乳化手术联合人工晶状体置入术对患者术后泪膜与眼表稳定性影响较小，且较少引起干眼症表现，有助于术后视力尽早恢复，安全有效，值得临床推广使用。

【关键词】不同厚度；角膜切口；白内障超声乳化手术；泪膜；眼表；对比研究

Comparative Study on the Changes of Ocular Surface and Tear Film with Different Thickness of Transparent Corneal Incision Phacoemulsification after Operation/FANG Ting-bing，YAN Hao.//Medical Innovation of China，2016，13（09）：054-057

【Abstract】 Objective：To research the different thickness such as 1.8 mm and 3.0 mm clear corneal incision cataract ultrasonic emulsification operation on the influence of ocular surface and tear film changes.Method：From March 2014 to March 2015，108 cataract patients（108 eyes） in our hospital were selected.All patients were satisfied with the operation of phacoemulsification and intraocular lens implantation.All patients were randomly divided into the control group and the observation group according to the order of admission time.The corneal incision was 1.8 mm in the observation group，and the corneal incision was 3.0 mm in the control group.The different of Schirmer test，subjective dryness，foreign body feeling（DES），tear film break-up time and corneal fluorescein staining examination score between the two groups at preoperative 1 day and postoperative 2，5，10 days.Result：The length of Schirmer test，DES score and corneal fluorescence staining score in the two groups at postoperative 2，5，10 days were significantly higher than those at preoperative 1 day，and the tear film break-up time of the two groups were signficantly shorter than those at preoperative 1 day，the differences were statistically significant（P<0.05）.The length of Schirmer test，DES score and corneal fluorescence staining score in the control group at postoperative 30 days were significantly higher than those at preoperative 1 day and those of the observation group at postoperative 30 days，the tear film break-up time was significantly shorter than those at preoperative 1 day and that of the observation group at postoperative 30 days，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no statistically significant differences in above indexes of the observation group between postoperative 30 days and preoperative 1 day（P>0.05）.Conclusion：1.8 mm incision thickness transparent corneal incision cataract ultrasonic emulsification operation combined with intraocular lens implantation on postoperative patients with tear film and ocular surface has little effect on the stability，and less likely to cause dry eye，contribute to postoperative visual acuity as soon as possible to restore，safe and effective，is worthy of clinical popularization and application.

【Key words】 Different thickness； Corneal incision； Phacoemulsification for cataract； Tear film； Ocular surface； Comparative study

First-authors address：The Sixth Peoples Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518052，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.015

白内障是指多种原因如遗传、老化、免疫代谢异常及外伤等原因造成的晶状体蛋白质变性而发生的混浊，是老年人常见的眼科疾病之一[1-2]。有资料显示，65岁以上人群中有30%的人患有白内障，且严重影响到日常工作与生活[3]。在我国，有约60%左右的盲人是由于白内障导致的。白内障严重影响着人们的日常工作与生活，目前治疗白内障的方法主要依靠外科手术即人工摘除浑浊白内障晶体，置入人工晶状体[4-5]。随着微创手术的不断进步与发展，白内障超声乳化手术联合人工晶状体置入已成为治疗白内障的主要方法，手术选择透明角膜切口，但不同厚度的透明角膜切口对术后患者眼表和泪膜有不同的影响，部分患者会出现眼睛干涩、异物感等症状，影响了手术的效果，这是由于手术破坏了泪膜的表面结构，降低了眼表与泪膜的稳定性[6-7]。本研究选取本院收治的108例（108眼）白内障患者需行超声乳化手术与人工晶状体植入手术，观察不同厚度切口对患者术后泪膜与眼表的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院2014年3月-2015年3月收治的白内障患者共108例（108眼），所有患者均行白内障超声乳化手术与人工晶状体植入手术，并按照入院时间顺序随机分为观察组与对照组。观察组54例（54眼）中，男32例（32眼），女22例

（22眼）；年龄45～69岁，平均（54.73±12.04）岁。对照组54例（54眼）中，男35例（35眼），女19例（19眼）；年龄44～68岁，平均（55.21±11.05）岁。按照干眼症的诊断标准[8]，观察组术前患干眼症有12例（12眼），对照组患干眼症15例（15眼）。两组患者的性别、年龄、患干眼症人数等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术治疗方法所有患者手术前完善相关检查包括眼压测定、心电图、血常规、肝肾功能、血糖等。所有患者与手术前3 d滴氟哌酸滴眼液，3次/d。手术眼麻醉方法为：2%利多卡因联合0.75%布比卡因混悬液共3.5 mL，麻醉效果满意后，于观察组患者手术眼11点钟方向左右作一1.8 mm厚度的切口，对照组患者作一3.0 mm厚度的角膜切口，切口为隧道式角膜切口。切口作完毕后，在手术眼2点钟方向作一侧面切口，随后，使前房充满粘弹剂，用于使前房保持一定的深度，随后于前方居中部位作一5.0 mm左右的环形连续撕囊，使用白内障超声乳化仪水平或垂直将浑浊晶状体劈开，劈开浑浊晶状体后注入人工晶状体，将非曲面的人工晶状体摆放正确位置后吸出粘弹剂，随后利用水密将手术切口封闭，手术完毕后给予患者托吡卡胺、典必殊4次/d滴眼处理以便活动瞳孔。

1.3 观察指标分别记录两组患者术前1 d，术后2、5、10、30 d时的Schirmers试验长度数值、主观干燥异物感积分（DES评分）、泪膜破裂时间与角膜荧光染色检查得分。

1.4 评价标准手术后评价患者泪膜与眼表的标准如下，（1）Schirmers试验：使用35 mm×5 mm的Whatman41号滤纸，在患者手术眼没有麻醉的状态下将滤纸末端折叠5 mm，然后轻轻置于患者手术眼下眼睑结膜囊的中外1/3交界处，随后将另一端轻轻缓慢放置贴于患者眼睑结膜囊处，于5 min后取下滤纸，利用刻度尺读取滤纸浸湿长度，精确至毫米。（2）主观干燥异物感：利用美国学者Schein等人所做的一次大样本量的关于干眼症的问卷调查，问卷包括患者主观异物感、干燥感、眼红、烧灼感及晨起眼睑黏滞等主观感受，症状的频率使用“无症状”、“偶尔出现”、“间断出现但较轻微的感受”及“持续出现并且症状感受较为明显”这4个级别记录，分别积分为0、1、2、3分。（3）泪膜破裂时间测定（Tear film break-up time，BUT）：于一间空气流动不明显无风的房间内测定，操作人员使用蘸有1%荧光素钠溶液的玻璃棒置于患者手术眼结膜囊内，随后将患者手术眼置于裂隙灯钴蓝光下，并嘱咐患者不断眨眼，使用秒表测定并记录患者最后一次眨眼睁眼后角膜出现第一个黑斑的时间，连续相同方法测量3次，精确至秒，取平均值。（4）角膜荧光染色检查：患者测量完毕后泪膜破裂时间后，使患者手术眼继续保持在裂隙灯钴蓝光下，将角膜分为鼻上、鼻下、颞上、颞下4个象限，在裂隙灯观察患者角膜4个象限有无染色，分别记为“无染色”、“块状染色”及“点片状染色”，积分为0分、3分、1～2分，总分为0～12分。

1.5 统计学处理采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组Schirmers试验长度数值比较两组术前1 d的Schirmers试验长度数值比较差异无统计学意义（t=-0.3507，P>0.05）。但两组患者术后2 d、5 d、10 d的Schirmers试验长度数值均明显高于术前1 d，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组术后2 d、5 d、10 d、30 d的Schirmers试验长度数值均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组患者30 d后的Schirmers试验长度数值与术前1 d所测得数据比较差异无统计学意义（t=0.0202，P>0.05），已恢复至术前水平。对照组患者30 d后的Schirmers试验长度数值明显高于术前1 d所测得数据，差异有统计学意义（t=7.1969，P<0.05），见表1。

2.2 两组主观干燥异物感积分（DES）比较两组患者术后2 d、5 d、10 d的DES评分均明显高于术前1 d，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组术后2 d、5 d、10 d、30 d的DES评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组术后30 d的DES评分与术前1 d比较差异无统计学意义（P>0.05）。但对照组术后30 d的DES评分明显高于术前1 d，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组泪膜破裂时间与荧光染色检查得分比较两组患者术后2 d、5 d、10 d的泪膜破裂时间均明显短于术前1 d，荧光染色检查得分均明显高于术前1 d，且观察组术后2 d、5 d、10 d、30 d的泪膜破裂时间均明显长于对照组，荧光染色检查得分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组术后30 d的泪膜破裂时间及荧光染色检查得分与术前1 d比较差异均无统计学意义（P>0.05），但对照组术后30 d的泪膜破裂时间明显短于观察组，且荧光染色检查得分明显高于观察组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

本研究选取1.8 mm与3.0 mm透明角膜切口进行白内障超声乳化手术，1.8 mm厚度透明角膜切口具有切口深度浅的特点，这一特点有效地避免了角膜因为手术而造成的散光，利于术后视力的恢复。但无论何种切口厚度的眼部手术，均会导致不同程度的干眼症状，干眼症的临床诊断标准为：（1）Schirmers试验数值≤10 mm，泪膜破裂时间≤5 s；（2）角膜荧光染色检查得分≥1分。（3）存在干燥、异物感、烧灼感等干眼症症状[8]。

泪膜由外至内主要由脂质、水、黏蛋白层构成，是维持眼表结构与功能的重要组成，泪膜结构的完整与否也关乎术后眼部症状与手术的效果[9]。泪膜表面的黏蛋白是由眼结膜中的杯状细胞分泌的，任何原因如感染、外伤、手术等造成结膜杯状细胞结构或数量变化，均会影响到黏蛋白分泌，从而影响泪膜结构与功能[10]。本研究发现，1.8 mm与3.0 mm切口白内障超声乳化手术后，泪膜的稳定性指标如Schirmers试验长度数值、DES评分、泪膜破裂时间等均发生了变化，并且在术后2 d、

5 d、10 d的Schirmers试验长度数值、DES评分及角膜荧光染色得分均明显高于术前1 d，但泪膜破裂时间短于术前1 d。但随着角膜的自身恢复与生长，在术后30 d时，1.8 mm厚度的切口患者所有泪膜与眼表稳定性指标与术前比较差异均无统计学意义（P>0.05），这说明1.8 mm厚度透明角膜切口对泪膜与眼表的稳定性影响不大。但这一结果也可能与白内障超声乳化手术准备措施本身有关，白内障超声乳化手术后使用滴眼液可以造成泪膜稳定性下降，手术也会导致支配角膜的三叉神经分支受到破坏[11]，从而影响眨眼次数与频率，也会导致患者角膜的感觉受到影响。但有一点毋庸置疑，手术切口会导致角膜曲率变化，曲率变化是由于角膜表面张力变化而发生的，曲率变化会导致泪膜的稳定性受到影响[12-13]。

观察组1.8 mm厚度透明角膜切口患者术后2 d、5 d、10 d、30 d的Schirmers试验长度数值、DES评分、角膜荧光染色检查得分均明显低于对照组3.0 mm厚度透明角膜切口患者，但泪膜破裂时间却长于对照组，这是由于手术切口影响到三叉神经支配角膜瞬目的频率与时间，使瞬目动作减少或瞬目动作时间变长，影响到了泪膜的完整恢复时间[14-16]。1.8 mm厚度切口由于对角膜的损伤较小，切口较浅，所以对三叉神经支配角膜的稳定性影响较小，所以干眼症等表现也要少于3.0 mm厚度切口。

综上所述，使用1.8 mm厚度透明角膜切口白内障超声乳化手术联合人工晶状体置入术对患者术后泪膜与眼表稳定性影响较小，且较少引起干眼症表现，有助于术后视力尽早恢复，安全有效，值得临床推广使用。

参考文献

[1]崔巍，刘志英，路强，等.1.8 mm和3.0 mm透明角膜切口白内障超声乳化术后泪膜和眼表变化对比研究[J].中国实用眼科杂志，2014，32（12）：1424-1427.

[2]尹小君. 不同年龄患者行白内障超声乳化手术后泪膜的变化及其分析[J].中国卫生产业，2014，12（7）：93-95.

[3]滕兆娥，高婧，黄旭东.超声乳化手术对年龄相关性白内障患者泪膜的影响分析[J].滨州医学院学报，2014，37（6）：444-446.

[4]陈鼎，黄芳，朱秋健，等.不同尺寸角膜切口的白内障超声乳化手术对泪液功能的影响[J].温州医科大学学报，2014，44（5）：342-347.

[5]范立峰.年龄相关性白内障患者手术前后泪膜稳定性分析[J].福建医药杂志，2014，36（3）：35-37.

[6]丁琳，邢立臣.白内障超声乳化不同切口对术后泪膜稳定性影响的研究[J].中国实用护理杂志，2013，29（15）：1-3.

[7]张少维，黄毅，毛晓春，等.不同白内障超声乳化术切口对2型糖尿病患者泪膜稳定性的影响[J].临床急诊杂志，2013，14（12）：584-587.

[8]张梅.干眼症的诊断[J].中国实用眼科杂志，2000，18（11）：664-668.

[9]李明，刘娟，刘伟.白内障超声乳化联合人工晶状体植入术对眼表的影响[J].国际眼科杂志，2013，13（10）：2030-2032.

[10]朱秋健，陈鼎，李瑾，等.1.8 mm和3.0 mm大小透明角膜切口对白内障术后泪膜影响的差异[J].中国实用眼科杂志，2013，31（5）：552-556.