“互联网+”颠覆医疗体制，道阻且长

钟坚

“别人只给你冷冷的榜单，微医给你最热切最全面的服务，让你一键挂上所有TOP医院，各专科前十名！”2015年江南又一个暖冬来临前，总部位于浙江杭州的微医集团开始全面热身，在内地全境招兵买马，这是近年来大陆互联网医疗创业界活跃的一个缩影。

同城的阿里巴巴集团在医疗健康产业亦浸润已久，旗下从事健康咨询服务产业的“阿里健康”不久前因推出“滴滴医生”服务，而备受关注。2014年阿里健康曾在河北省推行电子处方上网，以带动药品电商服务，但以失败告终。

“国内至少有2000多家移动医疗互联网公司存在。在互联网医疗领域，不管是我们还是对手，或是友商，其实都是从2014年才真正起步。”对这个看起来很庞大的市场，阿里健康副总裁倪剑文显得很淡然。他表示，对这个市场来说，没有谁具有绝对的优势，大家都在摸索互联网医疗运作的模式，遗憾的是，迄今没有一家真正大面积地实现和医疗系统进行实时、全面的对接。

移动互联网医疗创业者喜欢把传统医疗领域比作墙，墙内是大陆的近25000家医院的生态体系，墙外转悠着这两千多家互联网公司，不得其门而入。不仅如此，传统体制内的医务工作者把这些不是医生的入侵者，视为异类，在各种可能的时间和空间处处防范。

以往的经验中，互联网改变了商业、金融等行业的游戏规则，而对尚未被开发的传统医药卫生领域而言，满怀理想主义的创业者们除了到处陈说医疗痛点之外，几年努力下来，对医疗产业的核心几无撼动，现金流方面更没有赢者。中国医改已进入深水区，在众多领域无往而不利的“互联网+”能否如人所愿，推动医疗资源的合理分配和医疗市场的社会化、市场化，答案不容乐观。

没有找到医生的“骚点”

“现在任何IT人想替医生看病，一定会出大问题的！”

这样大咧咧地把话抛给对方的是北京大学人民医院现任院长王杉，坐在他面前的是“春雨医生”的创始人张锐。在北京某论坛上的对话有些火药味，主持人、移动医疗产业评论者刘谦称，这是代表移动医疗界和公立医院院长难得的一次对话，此前做互联网医疗的投资人和公立医院的院长们做的看似是同一件事，往往很少能心平气和地坐下来说上几句。

王杉和张锐两人都是“互联网医疗中国会”16位发起人的成员，虽为“同道中人”，但完全是不同的路径。

大约4年前，大陆媒体人张锐转型涉足互联网医疗，他的春雨医生APP主做网上预诊和咨询，从大陆普通民众看病难和看病贵中张锐预感到，以后的互联网医疗可能是一片蓝海。张锐一心想把春雨搭建成国内最大的线上医疗平台，调整中国不均衡的医疗资源，他的理想是要把春雨医生变成一个让中国人免费看病和低价买药的公司。

但无一例外的，像春雨医生这样的互联网医疗企业露头没多久，便挣扎在生死线上。

在苟延残喘几年后，张锐赶上这轮互联网医疗政策的好时机，2014年获得巨额资金注入的张锐现在又重振雄风。在不久前张锐的春雨医生宣布，从线上预诊转向线下，采取诊所模式，患者可以网上咨询后去诊所看病取药。春雨医生更是称，年底前在国内开至300家诊所，“300家不能转起来，你们怎么骂张锐都可以。”

王杉是医学界权威，又是传统公立医院的院长，王杉参与多项国家层面的医改政策，深谙传统医疗卫生领域的改革难点和政策桎梏。年轻又任性准备随时“颠覆医疗”的张锐的所为在他看来，“这真的是个错事。”医院这个治病救人的场所的形成和建立，已经有几百年医学的历史。

而张锐当医患中介不过瘾，居然要在线上和线下联接开办诊所，线下看病，网上卖药，有点想分解医院这个组织的意思。“为什么有医院？不是要把大家限制在一起，而是需要质量控制。”王杉不是一个保守固执的学者，他担忧的是互联网医疗走入线下的医疗质量和病人的安全，“什么时候春雨医生能设计出一套和现有医院一样能保证医疗质量和病人安全的保障体系，那你将来就打遍天下无敌手了。”

新兴的互联网医疗创业者不受传统医疗圈的待见已属正常。之前的10月初张锐也受到圈内知名写手“一医一世界”的“炮轰”，这位身在山东某三甲医院的资深骨科医生张锐认为，虽然医疗需求很大，但市场实际上却很小，因为多数医疗资源都是国有；医疗领域丘壑纵横，资本想统一市场时，必然遇到阻力；而不统一医疗市场，零散的服务获利，资本根本看不上，也就不会大规模投资；医疗行业涉及人的健康，互联网医疗服务商们要取得患者和配套行业的信任，需要很长时间。

显见的一个事实是，现在互联网医疗创业者们同质化严重，大多做的是争抢号源、导医、预诊、健康咨询为主的一类事，对患者看病难和贵的核心问题束手无策。而好的互联网医疗APP产品对医生来说，也并非低频需求，恰恰相反，“低频主要是医生的骚点没有找到，还没有把自己摆成‘荡妇的样子，没有撩起医生的‘骚情！”上述业内人士戏谑地称。

互联网成拯救医改的大招？

大陆互联网医疗创业者们难以成功，不仅是源于类型和功能近似的医疗APP产品，不能真正有效且大量地掌握医生这一核心资源，也是互联网+医疗始终不温不火的另一关键因素。这一问题是否会随着国家“互联网+”和“新医改”政策的推动，以及相时而动的巨额社会资本的涌入而有所改变，还有待观察。

互联网医疗创业者耗费心血和投资人的巨资，平台上也网罗了一些医生和患者，如微医集团号称已连接国内1600多家重点医院，覆盖三分之二的三甲医院，已有1.6亿患者实名注册。春雨医生也称有9200万用户激活，平台上有公立二级以上的医生41万名，这个数字每天还在刷新。其他林林总总的还有“平安好医生”、“好大夫在线”、“丁香园”、“大医生”等医疗APP也给出一派欣欣向荣的局面。

不过移动医疗圈的人也心知，问题不在于平台上三甲医生的占比和患者的注册数，而是这些医生的真正服务和服务时间，真实的数字会很难看。记者11月初尝试以患者身份用微医预约平台上的浙江省中医院赵荣祥和杭州市中医院方伟两个专家团队，在按要求填完患者感冒等病情主诉资料后，被告知预约要一周时间，等待一周后，专家的系统显示“加号需求已满”。

如果没有这轮“互联网+”的东风，张锐这些互联网创业者离赴死或许真的不远了。互联网医疗起步已有几年，但形成气候还是2014年以来，大陆宏观政策利好无疑是主因。伴随“十三五”规划建议落地，健康中国正式升级至“国家战略”，以三医联动、医药分开、分级诊疗为核心的健康中国建设成为“十三五”期间深化医疗卫生体制改革的重头戏

无论在官方还是在民间层面，“互联网+”成为深化医改、推进健康中国建设的重要技术手段。高层的酝酿更早于这个时间点，国家卫生计生委医管中心处长赵靖最近透露，2014年主管医疗卫生的国务院副总理刘延东先后做过两次批示，“要了解我国的移动医疗或者是互联网医疗发展状况”。卫计委在2015年1月份专门组织过一次闭门会，请一些知名互联网医疗企业座谈。

2015年7月4日，国务院专门印发了《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》，提出大力发展以互联网为载体、线上线下互动的新兴消费，加快发展基于互联网的医疗、健康、养老、社会保障等新兴服务。9月，在卫计委全面启动健康中国建设规划编制工作的同时，国务院发布《关于推进分级诊疗建设的指导意见》，重点强调提升远程医疗服务能力，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动等。

看病难、看病贵，成了大陆民众普遍对政府治理不满的焦点之一，被誉为新时期“三座大山”之一。历届高层多次表态发文试图纾解医疗困境，但几无成效。本届政府总理李克强提出“互联网+”的概念后，在网络金融、商业流通、交通领域斩获颇丰的互联网技术此时被看好助力医改，对医疗这最后一块传统的市场，互联网能否再行颠覆魔手，各方都很期待。

政策利好趋势下，资本纷纷进场，阿里、腾讯、平安等资本大鳄都以投资、参股、合作形式试水互联网医疗。从2014年开始资本在互联网医疗行业做了大规模的投入，或者说投入增长速度非常快，而2015年的数字增长率应该更高。弘晖资本执行董事姜燕烨近期给出的数字是，上半年的投资总金额是2053亿美元。

2014年5月，卓健科技的创始人尉建锋还在为团队的工资发愁，他的掌上医院APP团队已弹尽粮绝，尉建锋本来打算拿家里的20万元借给公司，去给员工发工资。四个月后，他获得上海一家公司4000万元的投资，而此后仅一月，腾讯又加投项目投资1.5亿元。

2014年以来，在互联网技术发达的北上广、成都、杭州等地，几乎每个月、每周都有各种大小互联网+医疗健康的论坛，投资人、互联网创业者天南海北地聚会，热烈地憧憬着互联网医疗的伟大前景。

马云错了！他错在哪里

众多移动科技企业如平安好医生、春雨医生、微医一般选择介入诊疗服务流程前端，通过导诊、挂号、健康咨询等手段在平台上吸纳足够多的用户和医疗资源，再寻求从保险和医药等途径盈利，但这种商业模式目前仍是存疑。

“移动医疗的商业模式现在根本还不存在！”王杉的理由是，现在和医保相关的一系列医政、药政并没有成熟。王称，2014年美国在移动医疗投了41亿美元，结果却不甚理想，就是因为商业模式根本不清晰。

而互联网巨头阿里一开始就直奔核心——传统医疗体系的重要环节医药营商而去。阿里健康的商业意图很明显，涉足医药电商，打通传统诊疗和网络的关节，民众可以通过天猫医药馆或各种网上药店购买比医院里便宜很多的处方药，实现推行多年的医药分离改革。

阿里这招可谓“釜底抽薪”，一掌瞅准医疗的命门而下，如果顺利的话，解决看病贵这一医疗痛点，就胜利在握了。

阿里选择的第一个试点城市是河北省石家庄市。2014年6月，河北省政府与阿里巴巴集团签署战略合作框架协议，双方将在医疗、电子商务、云计算等领域开展合作。马云当时表示，“智能药监”是合作的侧重点，希望在医疗领域能取得突破。处方电子化，是“智能药监”信息化管理体系的内容之一，阿里预想以此撬动“看病贵”医疗市场难题。

公开数据显示，万亿规模的药品市场中，处方药占八成，其中药店零售渠道只占到20%。一直以来，在药品分类管理要求凭处方购买处方药的政策下，医院对处方严防死守，厂商资源更多投在销量大的医院渠道，药店难有更大作为。

有省级政府撑腰，当地几家知名的药店也积极配合，但几次调试后，阿里河北试点最终无法推行下去。阿里健康作为互联网医疗的领头羊，也没有真正找到出路在哪儿，没有好的解决方案。

“我们知道马云错在哪里，输在哪里。”中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏研究员事后总结，有人说医保不支付，这不是主要原因，也不是重要原因，最主要的是医院处方不会外流。对大型医院来说，门诊的药品收入构成它主要的收入来源，而且门诊不仅仅是利润来源，还是医院的前沿哨所，只有足够多的门诊才能支撑足够多的住院病人。

电子处方不单是医疗体系难以攻破的内核，还有医院的内部管理和诊疗体系的HIS系统，互联网讲究的透明、高效、无碍的信息联接，以此提高服务效率，而互联网医疗服务商几乎没一家能与医院HIS系统对接，除了医院利益等问题，还有病人隐私权等法律障碍。没有连接，互联网技术无从发挥，医疗体系基本还是铁板一块。

那些互联网医疗企业的高级客户经理跟医院方对接时，需要反复做公关，即使渠道得以进去，也要免费为医院设置一个移动接入端，还要交一笔不菲的接入费，而这些下载在医生手机上的APP，有多少使用率，没人能知道。

内地估计有两三千家三甲医院，这些大的医疗机构HIS系统有多少个版本，无人统计过。卫计委官员赵靖曾经亲自问过一家医疗机构，帮助它们开发软件或者购买软件的公司有二三十家，一家医院尚且如此，何况还有上千家。所以医院即使同意互联网服务商联接医院信息体系，不同版本的端口联接费用也是异常复杂和昂贵。

公立医院的院长们对外来入场者有着天然警惕，这也是出自本能意识。大陆政府对公立医院考核采用的是类似GDP的机制，医院内部的考核指标更是条分缕析，“什么平均住院时间，什么单病人花费，什么药品占比等等，多如牛毛，”内地一家三甲医院不愿具名的医生说，医院指标的指向性也非常明确，医生要多看病，病人多多益善。

大陆公立医院目前的机制似乎是鼓励人多生病、多住院，而不是健康保健、少病为主。当然医疗收入不断增高带来的医院收入，多数又转化为投资再生产。在大陆各地，能看到不少医院不断盖高楼，买新机器。有些县医院的设备甚至比北京协和医院还好，在河南郑州，郑大附属医院2015年已扩张为有一万张床位的超级医院。

大量的资源和病人都集聚在三甲医院，基层缺少资源。针对农村看不起病的呼声，2009年大陆新一轮医改加入了“农保”等措施，政府也向基层医院投入大量财力用于器材、设备和院房建设，但大部分资源还是继续向城市的三甲医院汇集。赵靖发现，现在不管是乡镇卫生院还是城市里的卫生服务中心，都没有接生孩子的业务了，而在十几、二十年前，农民去乡镇卫生院生小孩还是稀松平常的事。

中欧国际工商学院蔡江南教授曾统计内地医院增长的情况：800张床以上的医院从2005年开始增长速度最快超过300%。三甲医院只占大陆整个医院体系的7%，但是占了整个门诊业务量45%、住院量的35%。

大陆的医疗体系呈现倒金字塔结构，位于上面的是为数不多的三甲医院，庞大的农村乡镇医院和城市社区医院处于底层，所有的人员资源都向上流动。这种现象近年来“没有改观，而且继续的加剧”。

撕裂的大陆医改

民众普遍反映的看病难、看病贵的问题，政府几番折腾，非但没改观，反而愈演愈烈。医改难以推进，阻力不止医院一家，更是错综复杂的各种因子的集合，目前已形成的中国特色的医疗体制，形成非一日之功。如果要深究医改难的顽疾，这些根子不可不察。

资深医疗人士“一医一世界”曾撰文分析，在内地，各个县城的县医院是由县财政主办，地级市医院有地级市财政出钱，国家级医院是国家资源在支撑。在早期，县城里的党政机关干部看病都是去地级市医院。普通机关干部、企业中高层、教师等县城主流阶层如果生病也会托人找关系到地级市医院看病，也就是说县医院的技术水平很难被主流阶层完全相信。

政府官僚们和富人不经意间用脚投票的举措，或许导致县级医院医生的分流，很多好的医生努力向地级医院或省三甲医院调动，而对乡镇医院和村医来说，当县城主流阶层人员都去地级市后，县城必须从乡镇上搜集病人来填满床位。在强势县医院的影响下，乡镇社区医院完全萎缩，人才匮乏。

“当各个县城较有经济收入的病人转到地级市医院后，地级市医院的病人就有两种人群：一个是本地土著，一个是慕名托关系来的县城病人。”他说，地级市医院的医生一般感觉小城市生活不错，节奏不紧张，收入也可以，很安定，而且竞争压力要小于北京、上海，那些麻烦的病人就转给上级医院了。而省会城市和北京、上海的医院重视科技领先，在乎品牌，慢慢地“一级医院一级水平”就成为行业真理了。

在内地，中央自上而下建有一套完备的领导干部保健体系，省级有专门的保健办，专为省委书记、省长们服务的保健办不仅有副省级官员兼任，一般还从三甲医院抽调数十至上百名顶级医生组成专家组，全力保障，悉心服务。省会重要城市三甲医院的形象和名气由此更加鼎立不可破了。

卫计委官员赵靖在日前的一个互联网医疗健康论坛上开玩笑地问台下广东省卫生厅巡视员廖新波，她说，“廖厅如果生病了，第一个想到的恐怕也是去大医院吧！”“领导干部都如此，我们为何要老百姓有病不要往大医院挤呢？”赵说道。

中国传统的官本位文化，必然导致病人流动的“抽水机”现象，病情复杂、有钱有权的病人往上走，基层医疗机构则只能做些一般的接诊工作，医护人员也自甘如此，形成恶性循环。而医生的培养机制亦有弊端，内地医学院学生往往以能进三甲为荣，进了社区医院和乡镇医院的，医技水平很难提高，也很难交流到大的医院。

但在国外却相反，美国克莱顿著的《创新者的处方》一书中提及，美国政府对医护人员工资控制很紧，所以最优秀的医生都会选择在私人医疗机构工作，因为通过向富人提供医疗服务，他们可以赚取更多的收入，而医生仍可与大医院有诊疗合作关系。

在其他国家80%的门诊都在诊所解决，80%至90%的诊所都是私立的。中国完全是另一回事，私立医院很少，精英们除了待在三甲医院，无私立医院可去。

中央政府虽有进行大规模的医疗体系改革实验的意愿，如提出“分级诊疗、2017年大病不出县”等要求，但公共医疗的政策和配套政策不改、医院的GDP式的考核不变，不同利益纠葛冲击呈撕裂状的医改政策导向下，仅凭几个互联网医疗公司来颠覆医疗体系规则，改变资源配置错位、医疗信息不对称、医疗主体利益分配等现实问题，恐怕是痴人说梦。

大多数公立医院并没有动力拥抱移动互联网医疗，医院关注的收入、规模、科研，并不是移动医疗能解决的。“实际上是处处有难题。”数次参与医改方案的北大人民医院院长王杉说，医改是各个部门一起合作，都要考虑各方的利益，所以最后出台的政策可能不会让大家满意。

以电子处方试点为例，赵靖透露，该项改革由发改委牵头，几个部委参与，方案制定之初曾经试图在全国选几个城市做试点，但一直没有签出来。“当时征求了几个部委的意见，我个人是同意的”。

廖新波近期在一次论坛上也表示，广东出台的《促进医生多点执业指导意见》，最初有打破公立医院和民营医院医生的执业问题，允许医生到基层、到民营医院自己开诊、自己建立工作室。但廖新波最近得知，这些规定目前都消失了。呼吁医生多点执业、培养网上全科医生、推动医生和医疗资源下沉，是廖新波一直在干的事，但按现行执业医师法，医生只能在所供职医疗机构行医，否则是违法行为。

倪剑文预见，互联网医疗之路今后都会很难，“不能期望一次性全面突破”。而春雨创始人张锐则表示：一切新事物的出现看起来都像一个笑话，我们埋头少说话、多做事，做一些大家现在看不上的事。

（摘自《凤凰周刊》）