Ⅲ期非小细胞肺癌调强放疗不勾画临床靶区的初步研究

梁香存, 王　庆, 梁　凯, 才虹美, 梁　健, 张红斌, 赵　敏

(1. 河北省胸科医院 肺肿瘤二科, 河北 石家庄, 050041; 2. 石家庄经济学院 职工医院, 河北 石家庄, 050031)



Ⅲ期非小细胞肺癌调强放疗不勾画临床靶区的初步研究

梁香存1, 王庆1, 梁凯2, 才虹美1, 梁健1, 张红斌1, 赵敏1

(1. 河北省胸科医院 肺肿瘤二科, 河北 石家庄, 050041; 2. 石家庄经济学院 职工医院, 河北 石家庄, 050031)

摘要:目的研究Ⅲ期非小细胞肺癌调强放疗不勾画临床靶区的可行性。方法80例行调强放疗的Ⅲ期非小细胞肺癌患者，随机分为研究组(不勾画临床靶区)和对照组(勾画临床靶区)。比较2组患者的疗效及毒副反应。结果2组有效率、局部复发率、远处转移率、1年生存率均无显著差异(P>0.05)，而3～4级放射性肺炎发生率有显著差异(P<0.05)。结论Ⅲ期非小细胞肺癌调强放疗不勾画临床靶区并未增加局部复发率、远处转移率及降低1年生存率，但3～4级放射性肺炎发生率显著降低。

关键词:Ⅲ期非小细胞肺癌; 调强放疗; 临床靶区; 放射性肺炎

肺癌恶性程度高、死亡率高，大部分患者发现时已为Ⅲ期。NCCN指南将同步放化疗推荐为Ⅲ期非小细胞肺癌的标准治疗方案。同步放化疗在提高疗效的同时，也增加了放射性肺炎的发生概率[1]。肿瘤靶区(GTV)、临床靶区(CTV)、内靶区(ITV)、计划靶区(PTV)是目前调强放疗靶区勾画的标准。本研究探讨Ⅲ期非小细胞肺癌调强放疗不勾画临床靶区的可行性，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取行调强放疗的Ⅲ期非小细胞肺癌患者80例，随机分为研究组(不勾画临床靶区)40例和对照组(勾画临床靶区)40例。入组标准：肺癌经病理证实；TNM分期Ⅲ期；ECOG分级0～1级；初治者；无影响治疗顺利完成的疾病。研究组中男28例，女12例，年龄35～64岁，中位年龄53岁，≤60岁25例，>60岁15例；ECOG分级0级30例，1级10例；体质量减轻>5%的3例，≤5%的37例。对照组中男24例，女16例，年龄37～65岁，中位年龄55岁，≤60岁23例，>60岁17例；ECOG分级0级32例，1级8例；体质量减轻>5%的2例，≤5%的38例。2组患者一般资料比较无显著差异(P>0.05)。

1.2治疗计划

患者仰卧位，胸膜固定，强化CT模拟定位，层厚5 mm扫描，瓦里安的TPS计划系统。GTV的勾画：肺内病灶在肺窗(窗宽1 600 HU、窗位-800 HU)下勾画，纵膈淋巴结病灶在纵膈窗(窗宽400 HU、窗位20 HU)下勾画，阳性淋巴结判断标准为短径≥10 mm。CTV的勾画：鳞癌GTV外扩6 mm形成CTV，腺癌GTV外扩8 mm形成CTV[2]。ITV的勾画：模拟定位机测量呼吸动度。勾画CTV组: CTV外扩3～15 mm呼吸动度形成ITV。不勾画CTV组：GTV外扩3～15 mm呼吸动度形成ITV。PTV的勾画: ITV外扩5 mm的摆位误差形成PTV。处方剂量: 95%PTV 54 Gy～60 Gy/27～30 F/5.4～6 W。放疗第1天同步EP方案化疗：依托泊苷50 mg/m2, 第1～5天、第29～33天，顺铂50 mg/m2, 第1、8、29、36天。放疗结束再行2周期巩固化疗，21 d为1个周期。腺癌化疗方案：培美曲塞500 mg/m2, 第1天，顺铂75 mg/m2, 第1～3天。鳞癌化疗方案：吉西他滨1 000 mg/m2, 第1、8天，顺铂75 mg/m2, 第1～3天。

1.3复查的界定

放疗结束复查胸部CT进行短期疗效评定，1年内每3个月全面复查1次。复查项目：腹部及颈部超声、胸部强化CT、脑强化MRI、骨扫描。

1.4复发的界定

边缘复发：PTV边缘5 mm范围内或外肿瘤复发。野内复发：超过PTV边缘内5 mm范围肿瘤复发。

2结果

2.1治疗方式

研究组腺癌23例，鳞癌17例；同步化疗1周期6例, 2周期34例；巩固化疗0周期2例，1周期6例，2周期32例。对照组腺癌25例，鳞癌15例；同步化疗1周期9例，2周期31例；巩固化疗0周期4例, 1周期9例, 2周期27例。2组患者肿瘤分型、同步化疗周期数、巩固化疗周期数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2靶体积、剂量及短期疗效

2组GTV平均体积无显著差异(P>0.05), 但2组PTV平均体积比较，差异有统计学意义(P<0.05)。2组GTV平均剂量、PTV平均剂量无显著差异(P>0.05)。2组短期疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组GTV、PTV体积、剂量及短期疗效比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.3复发及转移

研究组局部复发8例(20.0%)，其中野内复发7例(17.5%), 边缘复发1例(2.5%); 对照组局部复发7例(17.5%), 其中野内复发6例(15.0%), 边缘复发1例(2.5%)。2组复发情况比较无显著差异(P=1.000)。研究组远处转移5例(12.5%)，对照组远处转移6例(15.0%)，差异无统计学意义(P=0.691)。

2.4放化疗相关的毒副反应

毒性反应标准参照美国肿瘤放射治疗协作组织急性放射损伤分级标准。2组患者血液毒性、放射性食管炎比较均无显著差异(P>0.05)。研究组放射性肺炎的发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　放化疗相关的毒副反应

与对照组比较, *P<0.05。

2.5生存结果

研究组生存时间≥1年的患者33例，生存时间<1年的患者7例, 1年生存率为82.5%; 对照组生存时间≥1年的患者31例，生存时间<1年的患者9例，1年生存率为77.5%。2组1年生存率无显著差异(P=0.576)。

3讨论

研究[3]表明，调强放疗增加了肺受到低剂量照射的体积，肺受低剂量照射的体积与放射性肺炎的发生密切相关。研究[4]指出，调强放疗提高了双肺V5，V5的提高使肺低剂量照射体积增大，从而增加了放射性肺炎的发生。放射性肺炎一旦发生，必须终止放疗。Cai S等[5]研究表明，接受调强放疗的局限期小细胞肺癌省略CTV外扩区域，这样并未增加局部复发率及降低总生存率，但是显著降低了放射性肺炎的发生率。

Ⅲ期非小细胞肺癌调强放疗是否也可以省略勾画临床靶区呢？不勾画临床靶区后，作者更关注是否会增加边缘复发率及降低总生存率。本研究结果显示，研究组局部复发8例，其中野内复发7例，边缘复发1例；对照组局部复发7例，其中野内复发6例，边缘复发1例，2组比较无显著差异(P=1.000)。研究组远处转移5例，对照组远处转移6例, 2组在局部复发与远处转移方面比较无显著差异(P=0.691)。2组1年生存率无显著差异(P=0.576)，但2组3～4级放射性肺炎发生率有显著差异(P=0.034)。究其原因有: ① 放疗剂量是一个重要的预后因素。不勾画CTV可以缩小放疗靶区，使GTV更容易获得足够的放疗剂量，足够的放疗剂量可以降低局部复发[6-7]。在保护正常组织的同时，GTV甚至可以获得杀灭乏氧细胞所需的更高的放疗剂量。② 亚临床病灶散在于GTV的边缘，其具有较低的瘤负荷，氧供丰富。因此，亚临床病灶放射敏感性较高[8]。放疗中，即使同侧肺门、纵膈及气管旁淋巴结不在放疗靶区内，其受到的非故意性的照射剂量可能达到40～50 Gy[9]。非故意性的照射剂量足以杀灭亚临床病灶。本研究中PTV与GTV之间8 mm范围内的区域约受到一半的总放疗剂量照射。③ 非小细胞肺癌相对于小细胞肺癌放疗不敏感，容易局部复发、远处转移[10]。治疗失败的主要原因是局部复发与远处转移，但是死亡常常是由于远处转移导致器官功能衰竭造成的[11]。

参考文献

[1]Parashar B, Edwards A, Mehta R, et a1. Chemotherapy significantly increases the risk of radiation pneumonitis in radiation therapy of advanced lung cancer[J]. Am J Clin Oncol, 2011, 34(2): 160.

[2]Giraud P, Antoine M, Larrouy A, et al. Evaluation of microscopic tumor extension in non-small-cell lung cancer for three-dimensional conformal radiotherapy planning[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2000, 48(4): 1015.

[3]Kong F M, Wang S. Nondosimetric Risk Factors for Radiation-Induced Lung Toxicity[J]. Semin Radiat Oncol, 2015, 25(2): 100.

[4]Yang Y G, Wang JY, Zhang Y, et al. An Analysis of Dosimetric and Clinical Effect of Intensity Modulated Radiotherapy and Three-dimensional Conformal Radiotherapy for Locally Advanced Non-small Cell Lung Cancer[J]. China Cancer, 2014, 23(10): 873.

[5]Cai S, Shi A, Yu R, et al. Feasibility of omitting clinical target volume for limited-disease small cell lung cancer treated with chemotherapy and intensity-modulated radiotherapy[J]. Radiat Oncol, 2014, 9(1): 17.

[6]Rengan R, Rosenzweig KE, Venkatraman E, et al. Improved local control with higher doses of radiation in largr-volume stage III non-small-cell lung cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2004, 60(3): 741.

[7]Selek U, B lükba Y, Welsh JW, et al. Intensity-Modulated Radiotherapy versus 3-Dimensional Conformal Radiotherapy Strategies for Locally Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer [J]. Balkan Med J, 2014, 31(4): 286.

[8]Littbrand B, Révész L. The effect of oxygen on cellular survival and recovery after radiation[J]. Br J Radiol, 1969, 42(504): 914.

[9]Zhao L, Chen M, Ten Haken R, et al. Three-dimensional conformal radiation may deliver considerable dose of incidental nodal irradiation in patients with early stage node-negative non-small cell lung cancer when the tumor is large and centrally located[J]. Radiother Oncol, 2007, 82(2): 153.

[10]Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2010[J]. CA Cancer J Clin, 2010, 60(5): 277.

[11]Chen Y, Moon J, Pandya K J, et al. A Pilot Study (SWOG S0429) of Weekly Cetuximab and Chest Radiotherapy for Poor-Risk Stage III Non-Small Cell Lung Cancer[J]. Front Oncol, 2013, 3: 219.

Preliminary research on stage Ⅲ non-small cell lung cancer patients treated with intensity-modulated radiotherapy without delineation of clinical target volume

LIANG Xiangcun1, WANG Qing1, LIANG Kai2, CAI Hongmei1,LIANG Jian1, ZHANG Hongbin1, ZHAO Min1

(1.TheSecondDepartmentofLungCancer,HebeiChestHospital,Shijiazhuang,Hebei, 050041;2.Worker′sHospital,ShijiazhuangUniversityofEconomics,Shijiazhuang,Hebei, 050031)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the feasibility of omitting delineation of clinical target volume for stage Ⅲ non-small cell lung cancer (NSCLC) patients treated with intensity-modulated radiotherapy. MethodsEigthy patients with stage Ⅲ NSCLC were treated with IMRT. They were randomly divided into study group (without delineation of clinical target volume) and control group (delineation of clinical target volume). Clinical efficacy and adverse reactions were compared between two groups. ResultsThere were no significant differences in effective rate, the local relapse rate, the rate of distant metastases and the l-year survival rate between two groups (P>0.05), but there was significant difference in incidence rate of grade 3 to 4 radiation pneumonia (P<0.05). ConclusionWithout delineation of clinical target volume for stage Ⅲ non-small cell lung cancer (NSCLC) patients treated with intensity-modulated radiotherapy dose not increase the local relapse rate and the rate of distant metastasis as well as reduce the 1 year survival rate, but the incidence rate of grade 3 to 4 radiation pneumonia decrease significantly.

KEYWORDS:stage Ⅲ non-small cell lung cancer; intensity-modulated radiotherapy; clinical target volume; radiation pneumonia

中图分类号:R 734.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)07-031-03

DOI:10.7619/jcmp.201607009

收稿日期:2015-12-20