右腋下小切口微创手术治疗房、室间隔缺损临床观察

孔勇，黄晖，林树潮(广西壮族自治区桂东人民医院，广西梧州543001)



右腋下小切口微创手术治疗房、室间隔缺损临床观察

孔勇，黄晖，林树潮(广西壮族自治区桂东人民医院，广西梧州543001)

摘要：目的探讨右腋下小切口微创手术治疗房间隔缺损(ASD)和室间隔缺损(VSD)的效果。方法选择ASD患者42例、VSD患者26例，均进行右腋下小切口微创手术，记录手术时间、体外循环时间、术后48 h引流量、二次开胸止血例数等；术后随访12个月，观察切口愈合及并发症情况。结果68例患者均顺利完成手术，无术中死亡，无二次开胸止血。ASD、VSD患者手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、输血量、术后48 h引流量、ICU滞留时间、住院时间差异均无统计学意义(P均>0.05)。术后均完成12个月随访，均未发生残余反流、瓣膜反流及完全房室传导阻滞；切口均甲级愈合，均未形成明显瘢痕。结论经右腋下小切口微创手术治疗ASD、VSD效果均较好。

关键词：房间隔缺损；室间隔缺损；心脏微创手术；右腋下小切口；胸骨正中切口

房间隔缺损(ASD)和室间隔缺损(VSD)是常见的先天性心脏病，占先天性心脏病的4%～5%，且单纯VSD发病率高于ASD[1]。ASD、VSD传统的治疗方法为体外循环下心内直视修补，但具有创伤大、术后恢复时间长、 胸廓稳定性差等缺点[2]。 微创手术是21世纪心脏外科的发展方向之一，是在传统手术的基础上发展起来的、创伤更小的新兴技术，其核心是减轻心脏手术创伤[3]。胸骨小切口、腋下小切口、侧胸壁小切口、胸骨旁切口等是目前心脏微创手术常用切口[3,4]。我们自2006年开始施行经右腋下小切口微创手术治疗ASD、VSD，效果均较好。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取本院2006年1月～2013年6月收治的ASD患者42例(ASD组)，男26例、女16例，年龄1.5～15(9.3±5.9)岁，体质量6.5～54(41.2±10.3)kg，合并轻中度肺动脉高压24例，心胸比值0.50～0.68；VSD患者26例(VSD组)，包括膜部18例、干下型5例、肺动脉瓣狭窄3例，男16例、女10例，年龄1.6～15(9.4±3.4)岁，体质量6.9～55(40.5±11.2)kg，合并轻中度肺动脉高压20例，心胸比值0.51～0.62。入选标准：①年龄≤15岁，体质量<60 kg；②经心脏彩超、X线胸片、心电图、MRI、右心导管等联合检查确诊；③具有微创心脏手术适应证。排除标准：①缺损直径≤3 mm，无临床症状，有自愈可能；②合并中量以上的瓣膜反流；③严重肺动脉高压，静息时发绀、肺血管阻力>10 U/m2或肺/体循环血管阻力比值>0.75；④合并其他不能修复的复杂心脏畸形；⑤严重肝肾功能损害。

1.2手术方法患者均采用单腔气管插管、Drager麻醉机、静吸复合麻醉；手术均在体外循环下进行，全身浅、中度低温，冷血或冷晶体主动脉根部灌注，不停跳者不灌注，心内操作完成即刻复温，完成后排气复跳，辅助后停机撤离。具体步骤：术前根据年龄、体质量、胸廓大小等选择右腋下直切口61例、斜切口7例。右腋下直切口患者左侧卧位，左腋下垫枕抬高右侧胸壁，右上肢上抬或平展，沿右腋中线切口，以平行右乳头线做垂直交叉点定位，切口点上占2/3、下占1/3，切口长度5～7 cm，第4肋间进胸，不切断肋骨，剪开心包边缘缝合在纱布垫上，用两把开胸器交叉撑开肋骨，建立体外循环。右腋下斜切口即在右腋中线与右乳头线交叉点向右乳头下方5～7 cm斜行切口，其余操作同直切口。心内直视手术:切开右心房(干下型室间隔缺损切开肺动脉或右室流出道)探查，经三尖瓣采用自体心包片或直接缝合修补缺损。心脏复搏后直视下观察确定无明显残余分流，拔除主动脉、腔静脉插管，关胸前缝合心包，放置胸腔引流管。机械通气，监测生命体征并给予相应处理。术后胸腔引流血量200 mL/h连续3 h者进行二次开胸止血[5]。

1.3相关指标观察记录手术时间(从皮肤切开至切口缝合)、体外循环时间(从开始转机至拔出主动脉插管)、主动脉阻断时间、术后48 h引流量、二次开胸止血例数、ICU滞留时间、住院时间。术后随访12个月，观察切口愈合情况；每两个月进行心电图、经食管或经胸超声心动图检查，以明确是否出现房室传导阻滞、瓣膜反流、残余分流等并发症。切口愈合情况评价标准及并发症诊断标准均参照第八版《外科学》。

2结果

68例均顺利完成手术，无术中死亡，无二次开胸止血，均顺利出院。ASD、VSD患者术中均未输血，两者手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、输血量、术后48 h引流量、ICU滞留时间、住院时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。术后均完成12个月随访，均未发生残余反流、瓣膜反流及完全房室传导阻滞；切口均甲级愈合，均未形成明显瘢痕。

表1　两组相关指标比较±s)

3讨论

ASD、VSD的外科手术率居各种先天性心脏病之首。一般认为，无症状的单纯ASD患者应于3～5岁择期手术矫治，出现充血性心力衰竭、反复肺部感染、容量超负荷、肺/体血流量比值>1.5的无症状者可于婴儿期行ASD修补术，缺损直径<5 mm(无血流动力学意义)者可能终生不需手术[4,5]。约30%单纯VSD患者在婴儿期即有严重症状，如喂养困难、药物难以治疗的充血性心力衰竭、反复肺部感染等，需及时手术治疗；合并肺动脉高压、缺损直径较大者，为防止肺动脉高压病变发展而影响手术疗效，应于婴儿期手术治疗；大量左向右分流的VSD，即使在婴儿期也主张尽可能行闭合手术。胸骨正中切口心脏直视下修补是治疗ASD、VSD的传统手术方式，具有手术视野显露良好、避免肺脏挤压和损伤等优点，但手术过程中需断开胸骨、打开胸廓，组织创伤大、出血多，破坏胸廓稳定性，易导致胸骨及胸骨后感染，造成肺功能紊乱，术后恢复慢；由于手术切口大，易留疤痕，影响美观，尤其对年轻女性患者[6,7]。

自1992年Wilson等[8]报道经部分胸骨切开施行心脏手术以来，微创心脏手术迅速发展；微创手术不破坏胸廓完整性，具有切口美容、术中出血少、对患者心理创伤小等优点。近年来随着心脏微创手术技术的口益成熟、手术设备的不断更新、术中灌注低温肺保护液以预防肺部并发症等方法的应用，心脏微创手术适应证逐渐扩大，如VSD、ASD、肺动脉狭窄、三房心、右室双腔心、部分型肺静脉异位连接、法乐四联症、左房黏液瘤、二尖瓣置换等[9]。此外，先天性心脏病合并畸形或疾病(如动脉导管未闭、永存左上腔、右室流出道狭窄等)以往被认为是右胸小切口手术相对禁忌证，目前已有应用微创手术成功治疗上述疾病的报道[10]。但是，术前诊断不明确，X线提示存在右侧胸膜严重粘连、合并肺血管发育极差或左肺动脉起始部明显狭窄的法洛四联症及更复杂的先天心脏畸形等仍为心脏微创手术的绝对禁忌证[10]；对于双向格林术或合并左侧肺发育不良、重度肺动脉高压、近期合并感染及<3个月的先天性心脏病患儿也应谨慎选择心脏微创手术。此外，微创切口术野显露较小，手术难度大，术中遇意外情况不易处理[11～13]。

右腋下小切口是心脏微创手术常用切口，以直切口应用最多，斜切口应用较少。右腋下斜切口与腋下皮肤的纹理和胸壁神经走行大致平行，术后瘢痕轻，无明显感觉障碍，手术不损伤胸长神经和动脉，不切断乳腺淋巴回流路线，目前虽无长期随访资料，但理论上不影响乳腺发育[14]，更适用于年轻女性患者(本研究7例采用斜切口者均为女性)；但右腋下斜切口暴露心脏的位置较正中切口深，建立体外循环也较正中切口更困难。经右腋下小切口微创手术顺利建立体外循环是个难点。我们的经验是首先找准第4肋间，但在皮肤上画线定位的方法不可取，最准确的办法是切开皮下组织，找到锁骨，锁骨下方即为第2肋间，向下数至第4肋间即可。自第4肋间进胸能充分显露主动脉、右心房及右心室，对传统经右心房、房间隔入路的心脏手术均能顺利完成；同时不增加体外循环、主动脉阻断和手术时间，不增加术后并发症的发生率。悬吊心包时，将两侧心包切缘分别缝吊于纱布边缘，牵拉纱布并固定于撑开器下方以获得良好的手术视野显露。对于成人及胸廓较宽的患儿建立体外循环时，主动脉显露深，常规插管易出危险。我们将主动脉插管用大弯钳夹紧插入，使柔软的主动脉插管不易打弯，均顺利完成插管。当出现因找错肋间或术野深导致下腔套带困难时，我们采用气管插管代替下腔插管，用气管插管的气囊代替套带，效果较好。此外，上腔静脉插管的位置应缝合在上腔静脉近右心房处而不是右心耳，并用直角管。

本研究68例ASD、VSD患者均给予右腋下小切口微创手术，均顺利完成手术并痊愈出院；ASD、VSD患者手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、输血量、术后48 h引流量、ICU滞留时间、住院时间比较差异均无统计学意义；术后均完成12个月随访，均未发生残余反流、瓣膜反流及完全房室传导阻滞，切口均甲级愈合，均未形成明显瘢痕。上述结果提示右腋下小切口微创手术治疗ASD、VSD效果均较好。

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(收稿日期：2015-12-09)

中图分类号：R654.2

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)12-0043-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.12.014

基金项目：贺州市科学研究与技术开发计划项目(0807001Y)。