临床医生对于应用中药注射剂抗肿瘤的治疗观点和处方习惯的调研

2016-05-12赵伯翰李安平

山西中医药大学学报 2016年1期

关键词：注射剂中成药处方

赵伯翰，李安平

（山西中医学院，山西太原030024）

临床医生对于应用中药注射剂抗肿瘤的治疗观点和处方习惯的调研

赵伯翰，李安平

（山西中医学院，山西太原030024）

Investigation on therapeutic perspectives and prescribing habits of clinical doctors in using antitumor traditional Chinesemedicine injection

中药注射剂；抗肿瘤；处方

恶性肿瘤已经成为全球范围内的主要死因之一。据世界卫生组织统计，2008年因肿瘤死亡的患者约为760万人，约占总死亡率的13%，预计到2030年死亡人数将达1 100万人。

目前，治疗肿瘤的方法主要包括手术、化疗、放疗和生物靶向治疗［1］。20世纪50年代我国医学界提出了中西医结合治疗肿瘤的基本方法与思路；20世纪80年代开始研究中医药疗法对西医疗法不良反应的防治作用；20世纪90年代开始探讨中医药与现代方法相结合对提高肿瘤的近期及远期疗效的影响［2］；21世纪则开始探索中医药对靶向药物的增敏减毒作用。经过多年的探索，中医药与现代医学结合治疗肿瘤已逐步积累了一定的治疗经验和规律。

中药注射剂作为一种重要的中药剂型，是指在中医药理论指导下，采用现代科学技术与方法，从中药、天然药物的单方或复方中提取有效物质制成的可供注入体内的灭菌制剂以及供临床前配制溶液的无菌粉末或浓缩液［3］。因其能够直接进入血液，见效快，在一些急危重症的治疗中具有不可替代性［4］。研究显示，联合中药注射剂进行抗肿瘤治疗，无论在治疗效果还是在改善不良反应方面，均得到了一定的改善［5-6］。

中药注射剂是在中医药制剂基础上发展起来的新剂型，具有注射剂的优点，又保留了中医药的特色，其未来的进一步的研究和合理使用，都有很大的空间值得探索。为了了解目前各肿瘤治疗相关科室在肿瘤治疗过程中，对使用中药注射液的治疗观点和处方习惯，洞悉临床尚未得到满足的需求，从而为治疗肿瘤类中药注射液未来的科研方向和市场策略制定提供信息支持，本项目在全国选取了北京、上海等6个主要城市的医院，面向4个肿瘤主要科室，以深度访问和定量问卷的形式，对患者的就诊特点、医生的治疗策略进行了调研。

1 患者的就诊特点

中国肿瘤发病率（2012年的最新数据）：每10万人中有286人患癌，181人因癌死亡。全国每年新发病例达312万例，死亡197万例。肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、食管癌和乳腺癌等依次是中国发病率较高的恶性肿瘤；排名前十的病种发病率占比76%，死亡率占比84%。男性发病率最高的是肺癌，其次是胃癌和肝癌，排名前十的病种发病率占比84%。女性发病率最高的是乳腺癌，其次为肺癌和结直肠癌，排名前十的病种占比78%。

1.1 患者分布

在所调查的6个城市，大部分肿瘤住院病人分布于肿瘤内科、放疗科和各外科科室；其他内科系统（除外血液科）和中医科的肿瘤住院病人很少；终末期患者一般分布于规模较小的二级医院或部分三级医院。

其中三甲医院的肿瘤内科、放疗科、胸外科、普通外科的月度住院肿瘤病人数量，分别占肿瘤住院患者的32%、22%、14%和15%；另有约17%的肿瘤患者在妇科、脑外科、血液科等其他科室住院。

1.2 患者来源

肿瘤内科的住院病人中，约44%为术后辅助化疗，31%为失去手术机会患者的单纯化疗，18%为姑息性治疗，7%为新辅助化疗。结果见图1。

图1 肿瘤患者不同科室住院分布

放疗科的患者约有一半接受放化疗同步或序贯治疗，39%仅接受放疗，还有11%只做化疗。

虽然胸外科和普通外科会把大部分（65%）肿瘤术后病人留在本科室做化疗，但从整体上看，外科的住院肿瘤病人仍以手术患者为主，约占70%，其余约30%为术后辅助化疗的患者。

1.3 医疗费用

绝大部分肿瘤住院患者为医保患者，自费患者比例极低，平均住院费用约2.3万，各城市间差别较大。典型城市如沈阳和济南，医保支付政策对单次住院的总费用控制较为严格，定价贵的辅助用药（包括中成药注射液）较难被处方。从科室差别来看，肿瘤内科的住院费用最低，而外科的住院费用则较高。结果见图2。

图2 住院肿瘤患者每个住院周期的总医疗费用

2 临床医生的治疗策略

2.1 中成药注射液的使用时间

绝大部分住院肿瘤患者在上午办理住院手续。肿瘤内科的患者在入院的第2天上午空腹抽血进行各种检查，并在获得检查结果后于第3天开始做化疗。中成药注射液的使用一般在化疗前就已经开始，并在整个住院周期内连续使用。

对于外科系统的肿瘤患者，在手术住院周期中，中成药注射液一般在术后使用；在术后化疗住院周期中，用药情况类似肿瘤内科，在住院的第2天或第3天开始使用并维持整个住院周期。

2.2 处方决定权

定量研究显示，作为辅助用药的中成药注射液，其处方决定者主要是主治医师（58%）和带组组长（26%），具体管床的住院医师和更高级别的科主任一般不参与该类产品的处方决定过程。

在所调查的北京、济南等6个城市的4个科室，中成药注射液的处方率平均高达80%，换言之，大部分肿瘤住院病人被处方了一种中成药注射液，该处方率在不同的城市之间和不同的科室之间差异无统计学意义。

2.3 不同科室对中药注射剂作用的认识

根据调查显示，医生最认可的中成药的作用依次包括提高患者免疫力（提及率38%）、扶正固本/补气（18%）、减少放化疗的毒副作用（14%）、增强放化疗的作用（13%）和抑制癌细胞（9%）。结果见图3。

肿瘤科专家普遍认可中成药具有扶正或提高免疫力的药理作用，对于其抑癌、抗癌作用的认识则不统一。除此之外，中成药被认为能改善患者一般状况、保护血象和止痛（个别产品，如岩舒）。

肿瘤科专家认为中成药注射液可以作为肿瘤治疗的辅助用药。但效果并不是特别确切和突出，可以配合西医的治疗方案，作为辅助用药使用。

放疗科专家广泛认可的中成药注射液的药理作用为减轻放疗副反应和扶正固本；定量的研究也证明放疗科医生认可中成药注射液具有减少放射性损伤的作用。

胸外科专家比较认可中药注射剂的扶正作用，胃肠外科专家普遍认可的中成药注射液的核心药理作用是提高免疫力。中成药的抗癌作用则不能得到外科专家的确认。

图3 医生最认可的中成药作用

2.4 不同科室处方中各药注射剂的原因和需求

肿瘤科医生处方中成药注射液的主要原因包括：①和化疗联合，提高肿瘤治疗的有效率；②改善肿瘤患者的一般状况，如胃口、精神、体力等；③保护患者的血象；④中西医结合；⑤满足患者家属的治疗心理；⑥中成药注射液是晚期肿瘤患者唯一的治疗手段；⑦医药目录用药，可以部分报销。

接受化疗的患者分为两类：“术后辅助化疗”和“病人失去手术机会或不愿意手术，单纯化疗”。在中成药的处方上，两类患者并未存在差异。但研究认为，由于两类患者存在治疗需求上的差别，不同的中成药产品可以对两类患者做出定位区分。术后辅助化疗的患者，由于肿瘤已经得到切除，以“扶正固本”为核心需求。病人失去手术机会或不愿意手术的患者，以“杀灭癌细胞、抑制癌细胞，抗肿瘤”为核心需求。另外还有对于手术和化疗都未做，仅仅用药治疗或姑息性治疗的肿瘤患者，则需要增加生存质量并尝试药物抗癌。

放疗科专家认为放疗机体损伤较大，常因患者白细胞数量过低或者副反应而终止放疗，因此提高肿瘤治疗有效率，并有效避免放疗损伤，减轻放疗副反应是放疗科专家处方中成药注射液的核心原因和核心需求。

尽管外科专家对中成药的抗癌作用并不确认，但处方中成药注射液的主要原因仍是期望它可以杀癌细胞，清除手术中不可见的癌细胞，巩固手术效果，同时提高患者的免疫力，同样这也是外科专家的核心需求。