膝关节结核病灶清除术及联合植骨融合外固定术的临床治疗效果观察

李元 董伟杰 兰汀隆 范俊 秦世炳



·论著·

膝关节结核病灶清除术及联合植骨融合外固定术的临床治疗效果观察

李元 董伟杰 兰汀隆 范俊 秦世炳

目的 探索膝关节结核病灶清除术及联合植骨融合外固定术的适应证及临床治疗效果。方法 回顾性分析2005年10月至2014年10月在我院骨科接受膝关节结核病灶清除术的87例患者(简称“病清组”)与接受膝关节结核病灶清除联合植骨融合外固定术的56例患者(简称“融合组”)的病历资料。通过观察两组患者在术后并发症、术后复发率、术后关节功能改善(Lysholm评分：跛行0～5分，支撑0～5分，交锁0～15分，不稳定0～25分，疼痛0～25分，肿胀0～10分，爬楼梯0～10分，下蹲0～5分)、及术后生活质量改善的情况(SF-36生活量表)，明确两种手术方式的适应证及临床治疗效果。结果 病清组术后低蛋白血症发生率为2.3%(2/87)，贫血发生率为8.0%(7/87)；融合组术后低蛋白血症发生率为12.5%(7/56)，贫血发生率为19.6%(11/56)；融合组术后贫血及低蛋白血症发生率均高于病清组，差异有统计学意义(χ2=4.40,P=0.036；χ2=4.16，P=0.041)。病清组术后复发率为10.3%(9/87)，融合组术后复发率为3.6%(2/56)，两组复发率之间差异无统计学意义(χ2=1.35,P=0.245)。病清组术前及末次随访时膝关节功能Lysholm评分分别为(43.9±7.3)分、(82.5±7.4)分，差异有统计学意义(t=16.65，P=0.000)，术后膝关节功能平均改善38.5分。末次随访时病清组与融合组的SF-36生活质量均较术前均有明显改善；且病清组末次随访时的SF-36生理健康综合测量评分(84.8±7.6)分及心理健康综合测量评分(89.7±5.4)分)均高于融合组的SF-36生理健康综合测量评分(70.1±5.2)分及心理健康综合测量评分(79.4±5.7)分)，差异均有统计学意义(t=4.79，P=0.000；t=3.92，P=0.001)。结论 膝关节结核病灶清除术适用于早期关节面无明显破坏的患者，术后关节功能及生活质量能获得明显改善；膝关节结核病灶清除联合植骨融合外固定术适用于晚期膝关节结核患者，患者术后生活质量可以得到改善，但膝关节融合降低了生活质量改善的程度。

膝关节； 结核； 手术； 治疗效果

目前我国结核病疫情十分严重，骨关节结核作为常见的肺外结核情况亦不乐观[1]。膝关节结核占关节结核的第二位，发病率仅次于髋关节结核。膝关节结核早期常表现为滑膜结核，到晚期则发展为全关节结核，若治疗不及时则导致膝关节结构破坏，将严重影响关节功能[2-3]。对于保守治疗无效的患者，手术成为治疗膝关节结核的重要手段。但选择何种手术方式才能在治愈结核的基础上保留更多的关节功能，从而提高患者的生活质量，一直是临床医生争论的问题，既往文献报道缺乏系统性的对照研究[4-5]。

本研究回顾性分析2005年10月至2014年10月在我院骨科手术治疗的143例膝关节结核患者的病例资料，通过系统性对照研究明确膝关节结核病灶清除术及病灶清除术联合植骨融合外固定术的适应证及疗效，为临床上膝关节结核的治疗提供参考。

对象和方法

一、对象

收集2005年10月至2014年10月在我院骨科手术治疗的膝关节结核患者的病例资料共143例，其中膝关节结核病灶清除术87例(简称“病清组”)，男46例，女41例，年龄22～72岁，平均(40.6±13.2)岁。膝关节结核病灶清除联合植骨融合外固定术56例(简称“融合组”)，男27例，女29例，年龄30～74岁，平均(48.2±10.3)岁。

二、术前准备

术前均使用四联抗结核药物(H-R-E-Z)规律抗结核治疗4周(H：异烟肼，R：利福平，E：乙胺丁醇，Z：吡嗪酰胺)。术前常规检查除外心、脑、肺、肾等重要脏器病变；体温<37.5 ℃；血红蛋白>100 g/L；红细胞沉降率<40 mm/1 h。

三、手术

(一)病清组

1.适应证：(1)抗结核治疗4周后膝关节功能无改善；(2)关节面无明显破坏，关节软骨基本完整，关节功能大部分保存者。

2.手术方式：膝关节前正中切口，彻底切除增生滑膜，清除关节腔内脓肿、肉芽、干酪、清除关节软骨表面的病变组织，碘伏水冲洗，放置引流管，关闭切口。

(二)融合组

1.适应证：(1)抗结核治疗4周后膝关节功能无改善；(2)关节面明显破坏，关节软骨大部分破坏，关节面软骨下骨质破坏明显，关节功能已丧失；(3)关节内有大量脓肿、干酪、肉芽组织，结核病处于活动期，不适于行人工膝关节置换术。

2.手术方式：膝关节前正中切口，彻底切除增生滑膜，清除关节腔内脓肿、肉芽、干酪、死骨，切除病变的关节软骨及软骨面下病变骨质，修整关节面，使关节处于外翻5度、屈曲15度位置，碘伏水冲洗，自体髂骨或同种异体骨植骨。安装外固定架(Ilizarov半环槽外固定架)，加压固定，放置引流管，关闭切口。

四、术后处理

两组术后均继续抗结核治疗18个月。术后24 h引流量少于10 ml时拔除引流管。病清组患者，术后第二天开始行患侧膝关节功能锻炼；融合组患者，术后3个月待植骨融合后拆除外固定架，开始行患肢功能锻炼。

五、方法

回顾性分析膝关节结核病灶清除术及膝关节结核病灶清除联合植骨融合外固定术的术后并发症、术后复发率、术后关节功能改善，及术后生活质量改善的情况，明确两种手术方式的适应证及临床治疗效果。

膝关节功能评分使用Lysholm评分系统，评价膝关节术前及末次随访时关节功能变化。生活质量评分使用SF-36生活质量量表，评价术前及末次随访时患者生活质量变化。

六、统计学分析

使用SPSS 16.0统计软件，计数资料使用χ2检验，计量资料使用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、术后并发症、术后复发率

病清组术后发生低蛋白血症2例，贫血7例；融合组术后发生低蛋白血症7例，贫血11例。两组均未发生切口感染及外固定架钉道感染。融合组术后低蛋白血症及贫血发生率均高于病清组，差异均有统计学意义(χ2=4.40,P=0.036；χ2=4.16，P=0.041)。

病清组87例患者中，术后9例复发，复发率为10.3%(9/87)。融合组56例患者中，术后2例复发，复发率为3.6%(2/56)。融合组的术后复发率低于病清组，但两者差异无统计学意义(χ2=1.35,P=0.245)。

二、关节功能评分及SF-36生活质量评分

病清组术前及末次随访时膝关节功能Lysholm评分分别为(43.9±7.3)分及(82.5±7.4)分，末次随访时膝关节功能评分较术前平均改善38.5分，两者差异有统计学意义(t=16.65，P=0.000)。

病清组与融合组，术后SF-36生理健康综合测量评分与心理健康综合测量评分较术前均有明显改善，差异有统计学意义(表1)。末次随访时，病清组的SF-36生理健康综合测量评分与心理健康综合测量评分均优于融合组，差异有统计学意义(表1)。

表1 两组患者术前、术后SF-36生活质量评分

注 同组间术后评分与术前评分比较，差异均有统计学意义(①t=11.83，P=0.000；②t=7.78，P=0.000；③t=13.50，P=0.000；④t=9.18，P=0.000)。病清组术后评分与融合组术后评分比较，差异有统计学意义(①与③比较t=4.79，P=0.000；②与④t=3.92，P=0.001)

讨 论

一、目前膝关节结核的治疗现状

膝关节结核为结核分枝杆菌病所致的感染性病变，抗结核药物治疗是膝关节结核治疗的基础，也是治疗成功的关键[6]。但是对于单纯药物治疗无效的膝关节结核患者，为了挽救关节功能，手术就成为膝关节结核治疗的重要选择。手术可以清除结核病灶，减少细菌负荷促进病变愈合；手术清除结核病灶后可以防止关节结构进一步破坏，保留更多的关节功能；对于关节结构已经破坏者，手术可以重建关节功能，改善患者的生活质量。膝关节结核病灶清除术与膝关节结核病灶清除联合植骨融合外固定术作为传统手术方式在临床上已应用多年，但对于两种术式的手术适应证及疗效缺乏系统的对照研究，使其临床应用受到一定限制[4，7]。近年来关节镜手术及关节置换术也逐渐应用到膝关节结核的治疗领域，这两项技术代表了膝关节结核治疗的发展方向[8-9]。

二、手术适应证选择

膝关节结核的发展是一个连续的过程，膝关节结核病灶清除术与结核病灶清除联合植骨融合外固定术这两种手术方式对应的是同一种疾病的不同阶段，采取何种手术方式主要取决膝关节结核的病变情况。

膝关节结核病灶清除术适用于膝关节结核病变早期的患者，此时患者关节面无明显破坏，关节软骨基本完整，关节功能大部分保存。病变组织主要为增生的滑膜，及关节腔中的脓肿、干酪样坏死物等。结核病灶清除术后，膝关节结构基本完整，能保留大部分关节功能，配合药物治疗临床上能取得良好效果。膝关节结核病灶清除术的优势为技术简单，对患者造成的手术创伤小，患者能够耐受手术。

膝关节结核病灶清除联合植骨融合外固定术适用于膝关节结核病变晚期的患者，此时关节面明显破坏，关节功能已丧失；预计行膝关节结核病灶清除术，术后关节功能亦不能改善。同时关节内有大量脓肿、干酪、肉芽等病变组织，结核病处于活动期，不适宜行人工膝关节置换术。膝关节结核病灶清除联合植骨融合外固定术的优势是可以促进病变愈合，稳定膝关节，减少患者痛苦；避免在结核病活动期行人工膝关节置换而增加术后结核复发致关节置换失败的风险。但膝关节融合术属于终末手术，该术式限制了膝关节活动，影响患者关节功能改善，所以需谨慎选择。

三、手术安全性

本研究发现，接受膝关节结核病灶清除联合植骨融合外固定术的患者术后低蛋白血症及贫血的发生率高于接受膝关节结核病灶清除术的患者。这是由于膝关节结核病灶清除联合植骨融合外固定术自身术式复杂所造成的，低蛋白血症及贫血并发症均未影响患者术后切口愈合。虽然数据显示接受膝关节结核病灶清除术患者术后复发率高于接受膝关节结核病灶清除联合植骨融合外固定术的患者，但两者间差异无统计学意义，这说明两种术式配合抗结核药物治疗均能取得良好的治疗效果，这两种术式对复发率无明显影响。

四、关节功能恢复及生活质量改善

本研究显示接受膝关节结核病灶清除术的患者，末次随访时膝关节功能Lysholm评分较术前有明显改善，且末次随访时SF-36生活质量评分较术前亦有明显改善。这说明结核病灶清除术清除了病变组织，能够促进病变愈合，同时保留了膝关节结构，能够改善患者的关节功能及提高患者的生活质量。

传统观点认为膝关节融合术会使关节功能丧失，造成患者生活质量下降，因而融合术的疗效常常受到质疑[10]。本研究发现，膝关节融合术虽限制了膝关节自身的活动功能，但却增加了膝关节的稳定性，且融合时膝关节是功能位融合(外翻5度，屈曲15度)，也保留了一部分关节功能。融合组末次随访时SF-36生活质量评分较术前亦有明显改善，这说明膝关节融合术虽然牺牲了部分关节功能，但也能改善患者的生活质量。但是接受膝关节融合术的患者末次随访时SF-36生活质量评分仍低于接受结核病灶清除术的患者，这说明融合术限制了膝关节活动，影响了患者生活质量的改善。

综上所述，单纯结核病灶清除术适用于早期膝关节结核病的治疗，膝关节结核病灶清除联合植骨融合外固定术适于晚期结核病的治疗，两种术式均能促进病变愈合，改善患者的生活质量。但膝关节融合术限制了患者生活质量的改善，因此应严格把握适应证。

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(本文编辑：薛爱华)

Observation of clinical efficacy on debridement and bone graft fusion combined with external fixation in the treatment of knee joint tuberculosis

LIYuan,DONGWei-jie,LANTing-long,FANJun,QINShi-bing.

DepartmentofOrthopedics,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

QINShi-bing,Email：qinsb@sina.com

Objective To evaluate the operative indications and clinical efficacy on debridement and arthrodesis in the treatment of knee joint tuberculosis. Methods We analyzed retrospectively the clinical data from 87 cases with knee joint tuberculosis received debridement (as focus debridement group) and 56 cases with knee joint tuberculosis received debridement combined with bone graft fusion (as fusion group). All patients were admitted in Beijing Chest Hospital, Capital Medical University during Oct. 2005 to Oct. 2014.According to observation of postoperative data including complications, relapsed rates, joint function improvements (Lysholm scores: lameness: 0-5, surport walking: 0-5,cross lock walking: 0-15,unstable walking:0-25,pain: 0-25,swelling: 0-10, climb stairs: 0-10, and squatting: 0-5), life quality improvement (SF-36), the indications and clinical efficacy of two operative methods were determined. Results The incidence of hypoproteinemia and anemia were 2.3% (2/87) and 8.0% (7/87) in the focus debridement group, and 12.5% (7/56) and 19.6% (11/56) in the fusion group, respectively. The incidences of hypoproteinemia and anemia in the fusion group were higher than those in the focus debridement group with significant difference statistically (χ2=4.40,P=0.036；χ2=4.16，P=0.041).The postoperative relapse rates were 10.3% (9/87) and 3.6% (2/56) in the focus debridement group and in the fusion group without significant difference statistically (χ2=1.35,P=0.245). Lysholm scores of joint function improvement were 43.9±7.3 and 82.5±7.4 before surgery and at the last follow-up with significant difference statistically in the fusion group before surgery and at the last follow-up (t=16.65，P=0.000).The average scores improvement was 38.5 for postoperative joint function. The life quality improvements of SF-36 at the last follow-up in two groups were significant higher than those before operation in two groups. The scores of comprehensive measurement of physiological health and comprehensive measurement of mental health were 84.8±7.6 and 89.7±5.4 in the focus debridement group, and 70.1±5.2 and 79.4±5.7 in the fusion group at the last follow-up. The difference of scores of SF-36 involved in comprehensive measurement of physiological and mental health were significant statistically (t=4.79，P=0.000；t=3.92，P=0.001). Conclusion The debridement of knee joint tuberculosis fits patients without apparent damage to the early joint surface and with joint function and life quality improved significantly. The bone graft fusion combined with external fixation of knee joint tuberculosis fits advanced patients with improvements of life quality, but only a little bit.

Knee； Tuberculosis； Operation; Clinical efficacy

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.04.013

101149 首都医科大学附属北京胸科医院骨科

秦世炳，Email：qinsb@sina.com

2015-12-23)