以蜂窝肺改变为主的继发性肺结核高分辨率CT征象分析

余辉山 李靖 李宝学 李政旻



·论著·

以蜂窝肺改变为主的继发性肺结核高分辨率CT征象分析

余辉山 李靖 李宝学 李政旻

目的 分析以蜂窝肺改变为主的继发性肺结核高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)征象， 提高以蜂窝肺改变为主的间质性肺结核的CT诊断水平。方法 回顾性分析53例以蜂窝肺改变为主的继发性肺结核患者HRCT表现，其中，经痰涂片和痰培养发现结核分枝杆菌阳性29例(54.7%)，经皮肺穿刺病理诊断15例(28.3%)，经纤维支气管支镜病理诊断9例(17.0%)。结果 (1)发病部位：46例(86.8%)患者病灶发生于两肺上下叶，病灶HRCT表现虽然是蜂窝状影，但仍然是肺结核常发生的部位。(2)病灶分布范围：43例(81.1%)患者病灶分布在1～3个肺叶中，绝大部分病灶是随机性和不对称性分布。(3)蜂窝肺的形态：肺结核引起的蜂窝肺改变多以厚壁性、薄壁张力性这两种混合性蜂窝状阴影为主，共41例(77.3%)。(4)伴随病灶：继发性肺结核引起的蜂窝肺改变的HRCT表现中，呈多发片状融合灶40例(75.4%)，支气管播散灶及树芽征27例(50.9%)，斑点微结节灶53例(100.0%)，支气管血管束牵拉扭曲18例(33.9%)，肺叶容积缩小30例(56.6%)，代偿性肺气肿30例(56.6%)，纤维薄壁空洞14例(26.4%)，胸膜增厚粘连38例(71.6%)。结论 了解上述相关CT征象，有利于提高以蜂窝肺改变为主的继发性肺结核HRCT的正确诊断率。

肺结核，继发性； 蜂窝肺； 诊断，显像； 体层摄影术，X线计算机/高分辨率

在肺结核CT诊断中，依据肺结核典型CT表现、临床症状与实验室检查易被确诊。但尚有少数以蜂窝肺改变为主的继发性肺结核CT表现不典型，缺乏典型的临床症状与体征，且与支气管扩张、间质性肺炎、特发性肺间质纤维化等疾病极其相似，易误诊。为认识以蜂窝肺改变为主的继发性肺结核的不典型CT表现，笔者对武汉市肺科医院近6年来收治确诊的以蜂窝肺改变为主的继发性肺结核高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)表现进行分析，以期提高对该病影像诊断的准确率。

资料和方法

一、以蜂窝肺改变为主的继发性肺结核患者的入选标准

(1)具有呼吸道和(或)伴全身性症状，经HRCT检查发现肺部有蜂窝状阴影、病灶范围≥1个肺叶；(2)经痰涂片和痰培养结核分枝杆菌阳性，排除非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)；(3)经纤维支气管镜或经皮肺穿刺活检病理诊断为肺结核。

二、临床资料

1.一般资料：2008年1月1日至2015年12月底，我院收治以蜂窝肺改变为主的继发性肺结核患者53例。其中男41例、女12例。年龄13～76岁，平均(48±6.7)岁。临床症状除咳嗽、咯痰、胸闷外，伴气促9例。病程：从首诊至确诊时间<1年14例，>1年22例，>2年17例。入院前诊断为支气管扩张15例，慢性间质性肺炎21例，特发性肺间质纤维化12例，病变性质不确定5例。53例患者既往均无明显支气管扩张、肺结核、相关肺部疾病及使用糖皮质激素等病史。

2.CT检查方法：采用美国GE Optima 660 (小宝石) 64排128层HRCT扫描，恒定式管电压120 kV，管电流80～150 mA；螺距为1，层厚0.625 mm、层距0.625 mm、矩阵512×512、重建间隔3 mm、骨算法重建；扫描范围从肺尖至肺底依次进行。所有患者图像数据进入PACS系统进行观察分析。

三、图像分析方法

由从事影像专业诊断的副主任医师2名、主任医师1名，对53例患者的HRCT图像依次进行阅片，对读取的病灶征象和诊断意见达成一致后，记录CT征象与诊断结果。

四、确诊方法

痰涂片和痰培养结核分枝杆菌阳性29例，经皮肺穿刺活检进行病理检查诊断15例，经纤维支气管镜活检病理诊断9例。

结 果

一、病灶部位

53例患者中，病灶位于右肺上叶14例，左肺上叶5例，两肺上叶9例，左右两肺上下肺叶9例，右肺下叶5例，左肺下叶4例，两肺弥漫性分布7例。

二、病灶分布范围

病灶分布于1个肺叶30例，2个肺叶13例，3个肺叶3例，两肺弥漫性改变7例。

三、病灶形态及伴随征象(图1～14)

1.病灶形态：以蜂窝肺改变为主的继发性肺结核HRCT表现有3种形态：(1)厚壁性蜂窝状阴影：在分布密集、范围广泛的蜂窝状阴影中，蜂窝样小气囊直径3～10 mm、囊壁清晰光滑、密度稍高；囊壁厚度≥3 mm，但囊壁厚薄不均，以厚壁为主的蜂窝状阴影14例(图1～5)。(2)薄壁张力性蜂窝状阴影：大部分蜂窝状阴影囊壁较薄，囊壁厚度≤2 mm；囊壁厚薄均匀，囊内透亮度增高，囊腔有张力感；共计27例(图6，8，10)。(3)筛孔样蜂窝状阴影：蜂窝状阴影大小无明显差别，分布均匀密集，直径3～5 mm，酷似筛孔状，共计12例(图11，13)。

2.伴随征象：53例患者病灶中，伴有多发的不同形态病灶阴影混合存在。(1)片状阴影：在蜂窝状病灶中为多发、散在及混杂密度的片状影，边界不清相互融合者40例(图2，6，8)。(2)斑点微结节影：病灶直径1～3 mm，呈稍高密度的斑点微结节状影，随机分布在蜂窝状阴影外的间质中，或分布于邻近肺段或对侧肺叶中，53例均有这种表现(图2～4)。(3)支气管播散灶：播散病灶分布于蜂窝状阴影的邻近或对侧肺叶中，表现为在增粗、增多的支气管血管束周围及末稍呈斑片状、点状、微结节状混合聚集成簇的树芽状阴影27例(图1，2，5)。(4)肺容积缩小：由于纤维增生性病灶，以及支气管血管束被牵拉扭曲、支气管阻塞等因素形成肺叶容积缩小30例(图4，10)，代偿性肺气肿30例(图4，10，11)，胸膜增厚粘连38例，纤维薄壁空洞14例(图4，10)，磨玻璃状影6例(图3，13)，详见表1。

表1 各类伴随病灶征象在以蜂窝肺改变为主的继发性肺结核患者高分辨率CT图像中的分布

图1 患者，男，48岁。2008年1月6日螺旋CT平扫：右肺上叶显示散在斑点小片状混杂密度影 图2 与图1为同一患者。2008年10月9月CT复查，显示右肺上叶分布密集、直径3～10 mm以厚壁为主的蜂窝状影，伴多发片状融合灶。左肺上叶有支气管播散与肺气肿形成 图3 患者，男，13岁。2009年3月12日螺旋CT平扫：左肺上叶大片状软组织密度影，伴类圆形小透亮区。右上肺散在小片状磨玻璃影 图4 与图3为同一患者，2009年9月24日CT复查，左肺上叶显示多发的以厚壁为主的蜂窝状影，伴纤维薄壁空洞形成。右肺上叶后段有支气管播散和肺气肿形成 图5 患者，男，56岁。2010年5月15日螺旋CT平扫：左肺下叶可见以厚壁为主的蜂窝状影。右肺下叶有斑点粟粒状病灶。中叶有片状不均匀影 图6 患者，女，20岁。2011年4月18日螺旋CT平扫：两肺弥漫薄壁张力性蜂窝状影，两肺上叶后段有斑片状融合灶 图7 为图6患者的病理图(HE ×100)，显示典型的结核结节 图8 患者，男，61岁。2011年7月20日螺旋CT平扫：右肺下叶、中叶显示薄壁张力性蜂窝状影，伴多发纤维空洞，肺穿刺后形成气胸 图9 为图8患者的病理图(HE ×40)。图中显示干酪性病变，有微小纤维空洞与粟粒状结核结节 图10 患者，男，39岁。2015年2月25日螺旋CT平扫：左肺下叶与上叶前段显示蜂窝状影，伴多发纤维空洞与肺叶容积缩小 图11 患者，女，32岁。2013年5月25日螺旋CT平扫：左肺下叶与下舌段可见分布均匀、直径3～5 mm的筛孔状蜂窝影，右肺下叶肺气肿 图12 为图11患者的病理图(HE ×40)。图中显示较多干酪性坏死灶，伴粟粒状播散灶

四、动态变化

53例患者初诊CT片与确诊时复查CT片的对比显示，初诊时由多发斑点小片状影发展为蜂窝状影26例(图1，2)。大片状分布不均的阴影发展为蜂窝状影18例(图3，4)，由局限性蜂窝状影发展为弥漫性蜂窝状影9例(图6，12)。

图13 患者，男，25岁。2014年12月18日螺旋CT平扫：两肺见弥漫性筛孔状蜂窝状影，伴有片状磨玻璃状影 图14 为图13患者的病理图(HE ×40)。显示多发干酪性坏死灶和粟粒状播散灶

讨 论

以蜂窝肺改变为主的继发性肺结核HRCT征象，属于肺间质病变中的一种少见形态，属于不典型难以诊断的间质性肺结核范畴[1-4]。笔者从形成的相关因素、机制，以及HRCT征象与诊断讨论如下。

一、继发性肺结核形成以蜂窝肺改变为主HRCT征象的相关因素

本组53例患者住院期间进行的综合检查及患者病史中，没有发现能够引起蜂窝肺的相关并存疾病和某些诱发因素。经初诊时的CT片与确诊为结核病时的CT复查结果对比后，发现形成蜂窝状阴影有3个相关因素。一是由于早期小范围多形态结核病灶没有及时诊治，病灶发展为蜂窝样阴影(26例，占49.0%)；二是由于散在大片状干酪性肺炎未及时诊治而发展为蜂窝样阴影(18例，占33.9%)；三是由于局限性蜂窝状阴影未及时诊治而发展为弥漫性蜂窝状阴影(9例，占16.9%)。由此分析推理，少数肺结核患者如果误诊时间较长而未得到有效的抗结核药物治疗，病灶可以发展为蜂窝状阴影。

二、继发性肺结核形成以蜂窝肺改变为主HRCT征象的机制

蜂窝肺的提出，最早是发生于支气管先天畸形或发育异常的细支气管扩张中[5]。随后又有研究者发现某些特异性或非特异性感染性炎症使肺泡、肺腺泡、肺泡管和终末细支气管等组织结构受破坏，形成不同的间质增生、增厚与扩张[6]。因此，在HRCT影像中表现为多发小气囊样阴影。小气囊内壁为细支气管上皮或化生的立方样上皮覆盖，周围为纤维或肉芽肿组织围绕形成的囊壁，影像上这种多发性小气囊酷似蜂窝状阴影，而被称作蜂窝肺[6]。蜂窝肺在HRCT中能清晰显示、成簇分布，是肺间质纤维化不可逆的终末表现。蜂窝肺在儿童时期常见于非特异性间质性肺炎，在成年和老年患者中偶见于肺结核、间质性肺炎、特发性肺间质纤维化等相关肺部疾病[6]。

继发性肺结核引起蜂窝状阴影的相关病例报告较少。按照Webb等[7]关于肺间质的分类法分析，因为结核病变是慢性特异性炎症，除了在肺泡内可以形成实质性病变融合成片状病灶外，也可累及轴心肺间质而形成间质性肺结核[8]。肺的轴心间质是从肺门至肺小叶中不同级别的支气管、肺泡管、肺腺泡、肺泡和伴随与支气管行走一致、由粗到细的支气管血管束，以及包绕肺腺泡与肺泡以外的毛细血管网[9]。当结核病变侵袭肺轴心间质后，引起肺泡和肺腺泡壁与小叶间隔不同程度的增生增厚，导致气体在肺泡内弥散与通气功能障碍，腔内的残气量增多、压力增高而形成肺泡、肺腺泡、终末细支气管的扩张，最终引起以肺轴心间质为主的损伤，这是形成蜂窝肺的重要机制[6]。

三、以蜂窝肺改变为主的继发性肺结核进行HRCT诊断的要点

在结核病灶为蜂窝肺改变的HRCT诊断中，关键是应想到有蜂窝肺样间质性肺结核的可能。本组53例患者因继发性肺结核引起的蜂窝样阴影征象的特点为：(1)分析中发现，分布于两肺上下肺叶中的病灶有46例(86.8%)，其中7例是两侧肺的弥漫性病变。虽然以蜂窝肺改变为主的继发性肺结核少见，但病灶仍在肺结核常发生的部位，不可忽略。(2)本组患者中，以蜂窝肺改变为主的病灶局限于1个肺叶者30例(56.6%)，并且是随机性不对称性分布。其他间质性肺疾病常以两肺弥漫性为主，对称性发生多见[10]。(3)本组患者的HRCT征象显示，肺结核引起的蜂窝肺以厚壁性阴影常见，常伴有薄壁张力性小气囊，上述2种蜂窝状阴影占77.3%(41例)，这种特点展现了结核病变以纤维增殖改变为主的病理变化，与其他间质性肺病在形态上有明显区别[8]。(4)肺结核病理改变在同一患者的病灶中可同时出现渗出、增殖、干酪样变的混合性存在[11]。因此，在肺结核引起的蜂窝状病变中，可伴有多形态病灶征象，常有多发片状阴影、支气管播散灶，以及树芽征、斑点微结节灶、支气管血管束牵拉扭曲、肺叶容积缩小、胸膜增厚粘连等HRCT影像学征象(表1)。上述特点对于以蜂窝肺改变为主的继发性肺结核的诊断有一定参考价值。

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(本文编辑：薛爱华)

Honeycomb-like secondary pulmonary tuberculosis on high resolution CT

YUHui-shan,LIJing,LIBao-xue,LIZheng-min.

DepartmentofRadiology,WuhanPulmonaryHospital,Wuhan430030,China

Correspondingauthor:YUHui-shan，Email:yuhuishan1957@163.com

Objective To analyze the features of honeycomb-like secondary pulmonary tuberculosis on high resolution CT (HRCT), and improve the level of diagnose interstitial pulmonary tuberculosis (IPTB). Methods The characteristics on HRCT of 53 patients with honeycomb-like secondary pulmonary tuberculosis were retrospectively analyzed. In 53 cases, 54.7% cases were checked asMycobacteriumtuberculosispositive by sputum smear and culture, 28.3% were diagnosed by percutaneous biopsy, 17.0% were diagnosed by fiberoptic bronchoscopy. Results (1) Focal location: 86.8% were upper lobes and dorsal segment on bilateral lung, although the focals appeared honeycomb-like on HRCT, the distribution was usually the features of CT of pulmonary tuberculosis. (2) Focal distribution: 81.1% were distributed on 1-3 lung lobes, the distribution of the most focals was random and asymmetry. (3) Morphological trait of honeycomb-like lung: the cyst wall of honeycomb-like tuberculosis appeared thick or thin and tensive, which were about 77.3%. (4) Complicated focals: in the features on HRCT of honeycomb-like tuberculosis, 75.4% were multiple fused patchy focals. 50.9% were bronchogenic disseminated and tree-in-bud focals, 100.0% were spot or micro-nodule, 33.9% were bronchia vascular bundle twisted, 56.6% had lung volume decreased, 56.6% were pulmonary emphysema, 26.4% were cavity,76.6% were thicken and adhesive pleura. Conclusion According to above HRCT traits, that was useful to improve the accuracy of diagnosing honey-comb-like Secondary pulmonary tuberculosis.

Secondary pulmonary tuberculosis; Honeycomb-like lung; Diagnosis, display; Tomography, X-ray computed/high resolution

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.05.008

430030 武汉市肺科医院 武汉市结核病防治所影像科

余辉山，Email:yuhuishan1957@163.com

2016-02-29)