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眼结核二例

2016-05-12高爱霞陈惠芬程亮华少鹏吴航

中国防痨杂志 2016年5期
关键词:结膜炎肉芽肿眼眶

高爱霞 陈惠芬 程亮 华少鹏 吴航



·病例报告·

眼结核二例

高爱霞 陈惠芬 程亮 华少鹏 吴航

眼结核是一种肺外结核,临床上比较少见。医生对眼结核了解较少,故临床上眼结核容易误诊和漏诊,给患者带来痛苦。笔者就无锡市第五人民医院诊治的2例眼结核患者报道如下。

例1 患者,女,61 岁。因“眼周疼痛伴畏光1年,加重3个月”于2012 年8 月28 日入院。病史简介如下:既往体健,无肺结核等病史。患者近1年来双侧眼周反复疼痛,伴分泌物增多、伴局部皮温增高、畏光,无视物模糊及视力明显下降,病初至当地医院就诊,考虑“结膜炎”,予“左氧氟沙星滴眼液”治疗后症状稍好转,之后未重视;近3个月疼痛感加重,并出现左眼下睑肿胀,再次至当地医院眼科就诊,发现左下眼眶占位,遂至上海某医院就诊。该院行“左下眼眶占位病灶活检术”。2012年8月9日病理检查报告:增生纤维组织中可见较多干酪样肉芽肿结节,大部分肉芽肿结节融合,灶性区可见凝固性坏死,考虑眼结核(左眼眶结核),遂至无锡市第五人民医院诊治。体格检查:神志清,精神可,右眼无肿胀、眼周压痛,左眼下睑肿胀,眼周压痛,双侧眼结膜充血;两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。2012年8月28日无锡市第五人民医院胸部CT检查报告:两肺野内未见异常密度灶。诊断:双侧眼眶结核。入院后予利福平、异烟肼、乙胺丁醇及吡嗪酰胺进行抗结核药物治疗,患者眼周疼痛好转,畏光减轻,于2012年9月11日出院。出院后继续进行抗结核药物治疗,疗程1年。疗程结束后随访,患者上述症状消失。

例2 患者,男,81 岁。因“右眼红肿1个月余”于2014 年 6 月 27 日入院。患者近1个多月来出现右眼红肿,伴分泌物增多,无视物模糊,无视力下降,无疼痛;病程中患者有轻咳、少痰,至外院眼科就诊,初步考虑“结膜炎”,予“左氧氟沙星眼药水”滴眼15 d 后症状无好转;入我院前2 d 再次至眼科就诊,发现右下眼睑颗粒状新生物,遂行新生物活检,2014 年6 月25 日外院病理报告:右眼睑结核(图1),遂转入无锡市第五人民医院。体格检查:神志清,精神可,右结膜明显充血伴肿胀,右眼角处有白色分泌物,右下眼睑颗粒状新生物;两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。胸部CT检查:两肺内见散在斑片、斑点及索条样高密度影,边缘欠清,病灶密度不均。痰涂片找抗酸杆菌(++++)。肝肾功能正常。诊断右眼睑结核;继发性肺结核进展期。入院后于6月30日予利福平、异烟肼、乙胺丁醇及吡嗪酰胺进行抗结核药物治疗及保肝治疗后,右眼红肿明显好转,分泌物明显减少,于2014年7月15 日出院。出院后继续进行抗结核药物治疗1年。完成疗程后随访,患者已治愈。

图1 右眼睑新生物病理切片:光镜下可见结核结节构成的肉芽肿,中央干酪样坏死,可见上皮细胞、多核细胞及淋巴细胞;病理诊断右眼睑结核(HE ×400)

讨论 结核病是严重危害人类健康的传染病,也是全球关注的公共卫生问题和社会问题,每年新发结核病患者高达880万例[1]。结核分枝杆菌最常见的感染部位是肺脏,结核性眼部病变在结核感染中较少见。眼部组织除晶状体外均可发生结核感染, 总的发病率较低, 约占0.1%~1.5%[2]。眼结核分为原发性感染和继发性感染,即眼部组织可直接或间接受结核感染的影响[3],其中以继发性感染为主;眼葡萄膜血管丰富、血流缓慢,结核分枝杆菌易滞留在此而发生感染[4]。其中眼眶结核较为少见,患者有眼痛、流泪、眼球突出等症状,常表现为球结膜水肿,眶骨壁上下缘隆起,晚期易形成冷脓肿并有瘘管和死骨形成,在儿童和青年患者中结核性眶骨膜炎较常见[5]。眼睑结核易发生于营养不良的儿童,初期常表现为眼睑小水疱,此为机体对结核分枝杆菌抗原的局部超敏反应;晚期眼睑局部出现的结核结节类似于霰粒肿,患者常表现为严重的畏光、刺激感,表现为流泪、眼睑痉挛等。

因眼结核临床较少见,对眼结核的认识不够,其早期临床症状和体征无明显特异性,表现不典型,常与结膜炎症状相似,故常被误诊为结膜炎。疾病初期诊断困难,有时要靠病理证实,故容易漏诊和误诊,延误最佳治疗时机。文献报道许多眼部反复加重的炎症,最后摘除眼球进行病理学检查才确定为本病,但为时已晚,给患者造成不可弥补的损失[6]。本组2 例患者中,1 例为中年、1 例为老年患者,非眼眶结核、眼睑结核的好发年龄,临床表现均与结膜炎相似,故眼科医师在疾病初期均误诊为结膜炎,经治疗后病情无好转,才发现占位,行病理检查明确为眼结核。

虽然眼结核多以继发性为主,但少数患者为原发性,即眼部直接受结核分枝杆菌感染而发病,病变常有以下2种情况:(1)为增殖性病变,具有特征性的结核肉芽肿,(2)为渗出性的病变,组织有充血水肿,细胞浸润逐渐向干酪样病变转化,如例1患者,虽然无肺结核及其他部位结核感染,考虑为眼部直接受结核分枝杆菌感染,且眼眶占位病理见干酪样肉芽肿结节,大部分肉芽肿结节融合,可见凝固性坏死,病理支持结核感染,且经过抗结核药物治疗10余天后眼部症状明显好转;出院后进行的随访说明,眼部症状消失,治疗有效。故例1 的眼眶结核诊断科研确立。例 2患者有咳嗽、咯痰症状,但未重视,未行X线胸片或CT检查以早期发现肺结核,更容易导致眼结核误诊。2 例患者均经利福平、异烟肼、乙胺丁醇及吡嗪酰胺进行规律全程抗结核治疗,化疗1年后患者临床症状消失。

综上所述,减少或避免眼结核误诊率、漏诊率和缩短诊断时间,除依靠活检和辅助检查外,还必须提高医务人员对结核病的认识;特别是综合医院眼科的医生,当遇到不明原因的眼组织炎症、并经过常规治疗后患者临床症状和体征不能缓解者,应想到是否患眼结核的可能。应重视询问个人及家庭的结核感染史,临床表现、眼科检查及全身检查,如进行胸部X钱摄影或胸部CT扫描,以及痰涂片找抗酸杆菌、结核分枝杆菌培养等,以求尽早明确诊断,积极治疗,减少并发症,保护好患者的视力和眼球。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis control: WHO report 2011. WHO/HTM/TB/2011.16.Geneva: World Health Organization, 2011.

[2] 何为民,罗清礼,李平惠.全身结核病累及眼球和眼眶一例.中华眼科杂志,2006,42(9):852-853.

[3] 李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社,2002.

[4] 王文莹,张军军.结核性脉络膜炎.中华眼底病杂志,2002,18(2):164-166.

[5] 周增超,王红.眼部结核.眼科新进展,2008,28(11):863-865.

[6] 彭卫生,王英年,肖成志.新编结核病学.北京:中国医药科技出版社, 2003: 300-301.

(本文编辑:薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.05.019

214000 江苏省无锡市第五人民医院结核科

陈惠芬,Email:769702203@qq.com

2016-02-28)

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