结核病防治服务新体系运行效果的Meta分析

2016-05-12李继民赵文博李江红

中国防痨杂志 2016年11期

李继民赵文博李江红

·论著·

李继民赵文博李江红

目的通过采用文献系统评价方法及Meta分析，评价结核病防治服务新体系的运行效果。方法通过计算机电子检索CBMdise、TCMLRS、CNKI、中国科技期刊光盘数据库、万方数据库中的与结核病防治服务体系运行效果相关的论著167篇，按照循证医学文献检索格式(participants, interventions, comparisons, outcomes；PICO)标准共纳入11篇，采用RevMan 5.0软件进行Meta分析。结果纳入文献11篇，最大样本量为6716例，最小为397例。运行新体系后，转诊到位率(86.96%，7283/8375)、追踪到位率(95.84%，806/841)、2个月末查痰率(94.53%，1364/1443)、治疗成功率(94.35%，1802/1910)和系统管理率(98.69%，9316/9440)与运行前(分别为73.09%、78.38%、82.11%、89.15%、93.59%)相比，差异均有统计学意义(Z值分别为4.24、2.72、3.82、2.13、16.72，P值均<0.05)。结论新体系下，转诊到位率、追踪到位率、治疗后2个月末查痰率、治疗成功率和系统管理率都有明显的提升。

结核；卫生服务；卫生服务管理； Meta分析

中国是全球30个结核病高负担、高耐药国家之一。结核病的防治已成为一个严重的公共卫生问题，在2001—2010年，我国全面实施 DOTS 策略，结核病防治服务体系日趋完善和成熟。但是随着我国国情和政策的变化，目前的结核病防治服务体系不能完全满足新形势下结核病防治任务的需求[1-2]。2013年3月24日起施行的《结核病防治管理办法》(卫生部令第92号)明确要求，逐步构建结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构分工明确、协调配合的防治服务体系，相对于之前的疾病预防控制机构与结核病防治所的防治服务体系，把结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构协调配合的防治服务体系称为结核病防治服务新体系(“三位一体”的结核病防治服务体系)。在新体系下，疾病预防控制中心(简称“疾控中心”)负责规划管理、定点医疗机构负责诊疗，其他医疗机构负责初筛转诊、基层医疗卫生机构负责患者全程管理，实现了结核病防治管理、结核病归口诊断和治疗、结核病患者追踪、随访及治疗落实的有机结合。国内最早于2006年在浙江省开始尝试，之后多地开展了探索，但是尚未见系统分析和评价其效果的相关文献。笔者旨在通过采用相关文献的Meta分析，评价结核病防治服务新体系的运行效果，并为卫生决策提供依据。

资料和方法

一、纳入标准

纳入标准遵从循证医学文献检索格式(participants, interventions, comparisons, outcomes；PICO)，即包含研究设计的类型、对象、被评价的干预措施、与干预措施对比的其他治疗措施、结局。具体纳入标准包括：有明确资料来源的描述；有明确研究方法的描述；有设立的对照组(运行前后对照或者运行地区和非运行地区对照)；对研究对象有明确的界定；对肺结核的诊断、治疗和患者管理等严格按照《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》要求；描述了评价指标及其含义；对数据进行了分析，为研究论文。

二、检索策略

电子检索中国生物医学文献光盘数据库(CBMdise)、中国中医药科技文献数据库(TCMLRS)、中国期刊全文数据库(CNKI)、中国科技期刊光盘数据库、万方数据库，年限为2006年1月至2016年5月，检索关键词为结核病、肺结核、防治服务、新体系、三位一体、效果、评价、分析等。根据各个数据库的具体情况，分别选择主题词、关键词、自由词等多种检索方式，确保检索的系统性。外文检索在PubMed、 Cochrane Library网络版进行检索。并手工检索有关结核病防治的会议论文集，并尽量与有关专家联系索取相关研究文献。

三、排除标准

重复发表的文献；未设立对照组或对照不合理的文献；研究对象和结局变量不符合要求、没有明确评价指标的文献；资料不完整的文献。

四、文献质量评价

由于结核病防治工作是各级疾控中心和结核病防治所的日常工作，涉及到患者的发现、诊断和治疗管理等连续的工作，在进行防治服务新体系效果的评价时，基本上都是采用开展防治服务新体系前后为对照，所以根据“Cochrane Effective Practice and Organization of Care Group” 制定的前后对照研究的3个最低标准，即同期数据收集，恰当选择对照点，最少数量的时间点，对文献进行质量评价。

五、资料提取

由2名作者共同根据现有表格分别独立进行资料提取，当对资料提取内容不一致时再次查阅原始文献订正。提取项目包括研究报告文献的方法学特征、人口学特征、实验和对照措施、结局测量和评价指标等。评价指标包括患者发现、转诊、追踪、系统管理、2个月末查痰、治疗成功率、治疗费用等，提取的数据录入RevMan 5.0软件建立数据库。

六、统计学分析

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0软件进行Meta分析，使用比值比(odds ratio，OR)，95%可信区间(confidence intervals，CI)表示。研究间异质性检验用卡方检验，检验水准为α=0.05。无异质性者采用固定效应模型，有异质性则采用随机效应模型。

结果

一、纳入研究的特征

初次检索获得167篇文献，通过阅读题录和摘要排除重复和研究目的不同的文献124篇，排除研究对象和结局变量不符合要求的17篇，排除没有设立对照或者对照不合理的15篇，最终纳入文献11篇，全部为中文文献，文献基本情况见表1。纳入研究的最大样本量为6716例，最少为397例，研究包括江苏省、江西省、上海市、宁夏回族自治区和福建省等5个省份，观察指标包含了患者转诊率和转诊到位率、追踪到位率、2个月末查痰率、治疗成功率、系统管理率和治疗费用等，分别以县人民医院、县中医院、市级人民医院为结核病定点医院，运行时间在6个月至6年，所有研究都采用运行结核病防治服务新体系前后为对照。

二、转诊和转诊到位情况

共有3篇文献记录了转诊率，合计样本量6889例，统计分析采用OR，经过异质性检验(P<0.000 01，I2=99%)，存在异质性；采用随机效应模型分析，OR=2.55(95%CI：0.09～74.09)，统计量Z=0.55，P=0.59，新模式运行前后的差异无统计学意义(图1)。共有5篇文献记录了转诊到位率，合计样本量16 678例，统计分析采用OR，经过异质性检验(P<0.000 01，I2=95%)，存在异质性；采用随机效应模型分析，OR=2.30(95%CI：1.56～3.37)，统计量Z=4.24，P<0.0001, 新模式运行前后的差异有统计学意义(图2)。

三、追踪到位情况

共有3篇文献记录了追踪到位情况，合计样本量1715例，统计分析采用OR，经过异质性检验(P<0.0004，I2=87%)，存在异质性；采用随机效应模型分析，OR=6.68(95%CI：1.70～26.23)，统计量Z=2.72，P=0.006，新模式运行前后的差异有统计学意义(图3)。

四、治疗后2个月末查痰情况

共有3篇文献记录了治疗后2个月末查痰情况，合计样本量3226例，统计分析采用OR，经过异质性检验(P<0.001，I2=86%)，存在异质性；采用随机效应模型分析，OR=4.41(95%CI：2.06～9.43)，统计量Z=3.82，P=0.0001，新模式运行前后的差异有统计学意义(图4)。

注 “-”表示文献中没有报告患者例数

Study or subgroup：研究组；Events：例数(随访)；Total：总例数；Weight：权重；M-H： Mantel-Haenszel分析法；Random：随机效应模型；Odds ratio：比值比(OR)；Favours [experimental]：有益于实验组；Favours[control]：有益于对照组；Heterogeneity：异质性检验；Test for overall effect：总体效应检验图1 两组患者转诊率的比较

五、治疗成功情况

共4篇文献记录了治疗成功率，合计样本量4233例，统计分析采用OR，经过异质性检验(P<0.000 01，I2=91%)，存在异质性；采用随机效应模型分析，OR=2.55(95%CI：1.08～6.04)，统计量Z=2.13，P=0.03, 新模式运行前后差异有统计学意义(图5)。

六、系统管理情况

共4篇文献记录了系统管理情况，合计样本量18 685例，统计分析采用OR，经过异质性检验(P=0.261，I2=25%)，不存在明显异质性；采用固定效应模型分析，OR=5.31(95%CI：4.36～6.46)，统计量Z=16.72，P<0.000 01, 新模式运行前后的差异有统计学意义(图6)。

七、治疗费用分析

有1篇文献记录了治疗费用，刘晓俊等[12]的研究发现，实施新模式后患者的医疗负担明显增加，人均医疗费用由原来的1520元上升到6904元，人均费用明显上升。

Study or subgroup：研究组；Events：例数(随访)；Total：总例数；Weight：权重；M-H： Mantel-Haenszel分析法；Fixed：固定效应模型；Odds ratio：比值比(OR)；Favours [experimental]：有益于实验组；Favours[control]：有益于对照组；Heterogeneity：异质性检验；Test for overall effect：总体效应检验图6 两组患者系统管理率的比较

讨论

在过去的结核病防治工作中，以疾控中心为主的结核病防治服务体系发挥了重要作用。但是我国结核病防治工作需求不断增加，据WHO评估，目前我国结核病年发病例数约为100万，其中新发耐多药肺结核患者约12万例[14-16]，导致目前的结核病防治服务体系不能完全满足新形势下结核病防治任务的需求。结核病防治服务体系建设和发展是我国当前形势所需，结核病防治服务的新模式充分体现了在政府主导下疾病预防控制中心在技术决策、信息综合、组织协调、防治实施、应用研究等方面的职能；实行结核病定点诊疗，能充分发挥结核病定点医院结核呼吸专家的技术优势及充分利用临床检测技术设备，为提高结核病的诊断治疗水平提供服务[17]。本研究通过对已经开展结核病防治服务新体系建设地区的系统分析，客观评价了结核病防治服务新体系建设工作的成效。

本研究发现，运行结核病防治服务新体系后，转诊到位率、追踪到位率、2个月末查痰率、治疗成功率和系统管理率等与运行前相比都有明显的提升；结核病患者转诊率和治疗成功率在推行后与之前比较差异并无统计学意义；但在医疗费用方面，运行结核病防治服务新体系后医疗费用明显增加。

结核病防治服务新体系实施后，疾控中心的工作职能转换为督导管理与信息报告为主，疾控中心加大了对医疗机构疫情报告的查漏力度和三级联合的追踪力度，这是提高报告率、提高转诊到位率的一个方面。但因为县、乡、村三级结核病防治人员的频繁更换，导致部分专业人员业务不熟；在定点医院，部分放射科医生口头转诊较多，没有填写转诊单，影响了转诊率[12]。所以建议明确卫生行政部门、疾病预防控制机构、定点医院和乡镇卫生院(社区卫生服务中心)等机构的职责，建立工作流程[18-19]。同时要把结核病防治工作任务纳入到社区卫生服务均等化的项目之中，合理分配经费，将推荐和追踪可疑症状者和患者、管理治疗普通肺结核和耐多药患者等常规工作纳入均等化的项目。

结核病防治服务新体系的实施，在一定程度上规避了疾控中心的诊疗风险，但是在规范管理患者及资料的收集上加大了难度。在原疾控中心诊疗模式中，以免费诊疗为主，患者的负担较轻，依从性较好；治疗转到定点医院后，入院就诊的全套检查，以及综合医院门诊候诊的压力，有部分患者，尤其是边远山区的患者即便被确诊，因昂贵的诊疗费用和耽误不起的时间也有可能放弃治疗，显然有悖于政府各项政策制定的初衷[12]。而且我国结核病防治规划仅提供对全部活动性肺结核患者在各级结核病防治机构的免费治疗和管理，尚未对结核病定点医院的住院治疗加以规范，住院治疗时间长、不必要的检查费、不必要的昂贵的二线抗结核药物的使用等是造成定点医院初治涂阳肺结核患者负担重的主要原因[10]。建议在患者住院期间尽量减少不必要的检查花费，减少不必要的二线抗结核药物的使用，尽量缩短患者的住院时间；同时完善现有的医疗保障体系，加大医疗保险经费的投入，增加对结核病患者的报销比例[10,13]，从而减轻患者负担。

本研究纳入的全部是对肺结核日常工作的数据进行分析评价的文献，但由于患者去疾控中心或者定点医院就诊无法实现随机和盲法，所以对此类文献的评价方法有待于进一步探索。

小结

结核病防治服务新体系符合中国结核病控制的当前需要，但政府应该出台相应的保障政策，以减少患者的医疗费用；卫生行政部门应明确结核病定点医院的职责，并规范其诊疗行为，以控制不合理费用，减轻患者负担。

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(本文编辑：薛爱华)

Operation effect of new system of tuberculosis control services：a systematic review

LIJi-min*，ZHAOWen-bo，LIJiang-hong.

*FirstPeople’sHospitalofOut-patientDepartmentinLongxiCounty,Dingxicity748100，China

LIJiang-hong，Email：1073414183@qq.com

Objective To evaluate the operation effect of new TB control service system by literature syste-matic review and Meta-analysis. Methods By searching CBMdise, TCMLRS, CNKI, Chinese scientific and technical journals CD database, Wanfang database, a total of 167 articles were retrieved and 11 of them were included according to the PICO standard. RevMan 5.0 software was used for Meta analysis. Results A total of 11 papers were included in this review. The largest sample size was 6716 cases, and least of 397 cases. After running the new system, in comparison with the system running before, the difference of the referral in place rate (86.96%，7283/8375), tracking in place rate (95.84%，806/841), the sputum examination rate of at the end of 2-month treatment (94.53%，1364/1443), the treatment success rate (94.35%，1802/1910) and the system management rate (98.69%，9316/9440) were statistically significant (Zvalues were 4.24, 2.72, 3.82, 2.13, 16.72,Pvalues were <0.05). Conclusion Under the new system, referral and tracking in place rate, the sputum examination rate of at the end of 2-month treatment, the treatment success rate and system management rate has increased significantly.

Tuberculosis； Health services； Health services management； Meta-analysis

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.11.009

748100 甘肃省陇西县第一人民医院门诊部(李继民)；天水市疾病预防控制中心结核病防治科(赵文博、李江红)

李江红，Email：1073414183@qq.com

文献的基本特征

第一作者及发表年份是否设立对照报告患者例数定点医院CDC是否报告转诊是否报告系统管理率是否报告追踪到位率是否报告转诊到位是否报告2个月末查痰是否报告治疗成功率是否报告治疗费用3张胜年2007是22474469否是否否否否否4秦康2013是510386否否否否否是否5王晓云2013是--是是是否否否否6陈飞宇2014是--否是否否是是否7林勇明2014是740825否否否否否否否8潘洪秋2006是208474否否否是是是否9郑继2014是1080912否否否是是是否10王宝明2012是--是否是否否否否11陈晓捷2014是14631575否是否是否否否12刘晓俊2012是79318否否是是否否是13易法兵2014是500546是否否是否否否

2016-08-29)