影像诊断在结核病防治服务体系中的应用价值研究

周春华 秦立新 李宝学 李政旻 李靖 余辉山



·论著·

影像诊断在结核病防治服务体系中的应用价值研究

周春华 秦立新 李宝学 李政旻 李靖 余辉山

目的 研究不同影像学检查技术对肺结核的检出率，明确在现代结核病防治服务体系中影像学的作用和价值。 方法 回顾性分析武汉市肺科医院2014年门诊和住院收治并经临床综合诊断确诊的新发初治、复发、复治肺结核患者1998例，对比研究其中采用直接数字化X线摄影(DR)、CT、DR+CT等检查技术对肺结核患者的检出率情况，统计学分析采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 结果 肺结核影像检出率情况：在1998例肺结核患者中，DR的检出率为74.5%(1489/1998)，CT检出率为81.2%(1623/1998)，DR+CT检出率为88.2%(1762/1998)。①CT与DR检出率比较，χ2=68.38，P<0.001。②CT+DR与DR检出率比较，χ2=294.87，P<0.001。③CT+DR与CT检出率比较，χ2=87.03，P<0.001。④CT、DR、CT+DR三组检出率比较，χ2=296.29，P<0.001。1998例肺结核患者经痰涂片检出菌阳患者267例、痰培养阳性患者466例(痰涂片+痰培养合计检出菌阳患者733例，占36.7%)。病灶组织活检病理检查确诊67例，占3.4%(67/1998)。行临床诊断性抗结核药物治疗后，患者肺部病灶明显吸收而确诊1198例，占60.0%。 结论 对肺结核采用不同影像学技术进行诊断时，选择DR+CT检查的诊断检出率达88.2%，非常有利于肺结核的发现、诊断与鉴别诊断。

结核, 肺； 诊断显像； 对比研究

武汉市肺科医院为湖北省结核病临床技术指导中心，担负全省结核病预防和临床诊疗技术指导及培训任务，并与全省各基层医疗机构形成新形势下的结核病预防治疗联合体系。除各级政府重视、政策支持、财政投入和结核病防治专业人才的组建与培训外，我们在结核病防控方案实施中实行的是查出结核病、治愈结核病、控制传染源、对易感人群和高危人群进行监测及预防性治疗。对肺结核的发现、诊断、治疗和复查中首选的影像学检查方法是直接数字化X线摄影(DR)、对疑似肺结核患者采用CT检查，这两种主要影像学手段已成为重要的诊断措施之一。但是不同的影像学检查方法对于发现和诊断结核病的准确率与实用价值如何？影像学诊断在结核病防治服务体系中的作用和价值如何？相关文献报告较少。因此，笔者对我院近1年中经临床综合诊断确诊的新发初治、复发、复治等不同类型肺结核患者的影像学诊断结果进行了回顾性分析。

资料和方法

一、肺结核患者纳入标准

1.新发初治肺结核患者：过去无肺结核病史，首次被确诊为菌阳肺结核与菌阴活动性肺结核；初治规则化疗未满疗程的肺结核患者；不规则的化疗未满1个月的肺结核患者[1]。

2.复治肺结核患者：规则治疗完成疗程后痰菌复阳的患者；不规则化疗超过1个月的患者[1]。或者临床病历中更改抗结核药物治疗方案并有复治记录者。

3.复发肺结核患者：规则治疗完成全疗程后临床认为治愈的患者，但间隔2年以上再次出现菌阳及患者肺内病灶增多，以及菌阴患者肺内病灶明显增多，在排除相关的肺部其他疾病后重新进行抗结核药物治疗而取得满意治疗效果的患者[1]。

二、临床资料

1.患者纳入范围：自2014年1月1日至12月31日全年中，我院门诊和住院部收治全省各地、市、县、州，以及部分省外转入有待进一步确诊的胸部相关疾病患者4213例。在4213例患者中经胸部常规DR检查、经抗炎及对症治疗平均≥2周后，再经DR复查发现肺部病灶无吸收者1304例，病灶增多者694例。经管医师根据病情诊断需要向2215例患者提出需要进行CT检查，以进一步明确诊断与进行鉴别诊断。在取得患者本人或患者家属知情同意后，并在CT检查申请单中签署同意与患者姓名后，再进行CT检查。最后，将有DR及其复查照片、胸部CT扫描片，并且临床资料齐全、在排除肺部其他相关疾病后被临床综合诊断确诊为肺结核的1998例患者作为本研究资料，其中包括新发初治原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎、复发与复治等不同类型的肺结核。在初治与复治肺结核患者中原则上不应包括原发性肺结核与结核性胸膜炎，但又符合我国现行的肺结核分型范畴[2]，因此将原发性肺结核和结核性胸膜炎患者统计在资料中。

2.一般资料：本组确诊的1998例肺结核患者中，男1293例，女705例；年龄范围为5～84岁。所有患者均有不同程度的咳嗽、咯痰、胸部不适等呼吸道症状。其中有明显低热者133例、高热者82例，小量咯血者81例；PPD试验强阳性208例，HIV初筛均阴性。实验室及相关检查中痰涂片检出菌阳患者267例，痰培养检出菌阳患者466例(痰涂片+痰培养合计检出菌阳患者733例)；经皮肺穿刺活检与支气管镜取材进行病理诊断67例，诊断性抗结核药物治疗1198例，DR检查1998例，CT检查1998例。

3.检查设备与方法：(1)DR仪为德国西门子AXIOM Aristos VX PLUS型。常规摄取正、侧位片。(2)CT设备为美国GE Optima 660(小宝石)64排128层高分辨率CT(HRCT)。扫描时恒定式管电压120 kV，管电流80～150 mAs，螺距1、层厚0.625 mm、层距0.625 mm、矩阵512×512、重建间隔3 mm(骨算法重建)，扫描范围从肺尖至肺底依次进行。所有患者DR和CT扫描图像数据均传入我院图像存储与传输系统(PACS)中进行进一步的诊断。

4.对影像学首诊准确率的验证：经回顾性统计，在从事放射专业诊断主治医师及以上职称工作人员书写的诊断报告中，以第一诊断意见为统计标准进行统计(诊断报告有不同意见，经过上级医师会诊后确认)。

5.统计学分析：使用SPSS 19.0统计软件，不同影像技术的检出率比较采用χ2检验分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、肺结核影像学首诊报告中第一诊断情况

1.DR检查诊断情况：1998例肺结核患者，首诊报告第一诊断为不同类型肺结核1347例，误诊513例，DR片中无明显病灶显示者138例。

2.CT检查诊断情况：1998例肺结核患者，在CT片中充分显示了病灶兴趣区和细节信息特点及相关伴随征象、诊断为不同类型肺结核1577例，误诊421例。138例在DR片中未显示病灶的患者，CT显示了局限于一个肺段中的小病灶阴影38例、心影后病灶27例、肺底病灶33例、肺尖区病灶40例，这些病灶分布于下叶背段、下叶后基底段与肺底肋膈角后间隙中。CT检查1998例患者的病灶检出率达100.0%。

3.DR+CT综合诊断情况：本研究1998例肺结核患者均摄有DR片、抗炎后DR复查片、胸部CT片。DR、CT检查综合诊断为不同类型肺结核1789例，仍有误诊或者漏诊的患者209例(表1)。

表1 1998例临床综合诊断确诊为不同类别肺结核患者首诊时DR与CT检查的诊断准确率比较分析

注 CT与DR的检出率比较：χ2=68.38，P<0.001；CT+DR与DR的检出率比较：χ2=294.87，P<0.001；CT+DR与CT的检出率比较：χ2=87.03，P<0.001；CT、DR、 CT+DR三组比较：χ2=296.29，P<0.001

二、1998例肺结核患者确诊情况

1998例肺结核患者均经痰涂片和痰培养检查，其中痰涂片检出菌阳患者267例，痰培养检出菌阳患者466例，合计检出菌阳患者733例。菌阴患者中因疑为肿瘤或真菌感染者，经病灶活检病理检查诊断为肺结核67例(在CT引导下经皮肺活检38例，支气管镜透壁活检29例)。对痰涂片和痰培养为菌阴的1198例患者经临床诊断性抗结核药物治疗后，经DR复查显示病灶明显吸收、临床症状消退1060例；对于DR片中未显示病灶但CT片中显示有病灶的患者、抗结核药物治疗后经CT复查显示病灶明显吸收的患者138例。因此，经过临床综合诊断，1998例肺结核患者均得到了确诊。

三、1998例不同类型肺结核患者治疗后的转归情况

1998例肺结核患者初治化疗方案采用INH、RFP、EMB、PZA等4种药物联合服用，根据病灶吸收情况分别服药6～8个月。复治化疗方案绝大部分前3个月采用INH、RFP、EMB、PZA、Sm等5种药物，根据病灶吸收情况，后7～9个月采用INH、RFP、EMB巩固治疗。

1.原发性肺结核(23例)：病灶全吸收(包括肿大的纵隔淋巴结与肺内病灶)者15例；肺内病灶全吸收、纵隔内肿大的淋巴结缩小超过1/2者8例。

2.血行播散性肺结核(115例)：病灶全吸收者28例；病灶基本吸收者46例；病灶吸收超过1/2者31例；病灶明显吸收者10例(其中化疗4个月后失联者3例)。

3.继发性肺结核(1487例)：病灶全吸收者202例；病灶基本吸收者785例；病灶吸收超过1/2者371例；病灶明显吸收者86例；治疗4个月以后病灶明显吸收、患者因无不适拒绝继续服药和复查者28例；因车祸死亡者2例、大咯血死亡者1例；病灶无吸收者8例；病灶明显增多变为复治的患者3例；肺结核并发肺癌手术切除1例。

4.结核性胸膜炎(241例)：胸膜炎全吸收者173例；基本吸收者36例；吸收超过1/2但遗留有较多的胸膜增厚性阴影者32例。

5.复发肺结核(58例)：经过复治，病灶明显吸收者49例；病灶有吸收，因中途不能耐受药物不良反应而中断治疗者8例，耐多药患者1例。

6.复治肺结核(74例)：病灶吸收超过1/2者57例；病灶无吸收处于稳定期者11例；因严重肝功能不良而未继续进行抗结核药物治疗者3例；多耐药患者3例(病灶缓慢增多)。

讨 论

胸部疾病的影像学诊断从传统X线透视与胸部摄影，发展到计算机X线摄影(CR)、DR、普通CT、多层螺旋CT(MSCT)、高分辨率CT(HRCT)、正电子发射计算机体层摄影-CT(PET-CT)、MRI等多种现代化影像诊断技术，并在医学界被广泛应用[3]。但是在结核病诊治中对不同的结核感染高发群体进行普查，以及临床结核病诊断及治疗中进行影像学复查，应该优先选用什么影像学检查技术？对于肺结核表现不典型的疑似患者或要与相关疾病进行鉴别的患者，又如何选择恰当的影像学检查技术？怎样才能促使临床医疗中避免过度的医学检查与减少不必要的X线照射？笔者将对以上问题进行讨论。

一、在结核病诊治中优先选择的影像检查技术

本研究显示，使用DR首次检查即可诊断肺结核者1489例，检出率为74.5%。随着数字化高科技影像技术的发展，大幅度提高了DR摄影的空间分辨率，其图像清晰度高、辐射剂量低、检查速度快，既经济又实用。人体肺脏主要是含有大量气体的肺泡结构，对X线的吸收量极少，因而含有大量气体的肺组织与周围胸廓形成了良好的天然对比，非常有利于胸部疾病的诊断与鉴别诊断。但是DR对病灶的穿透力强、密度的分辨率低，对肺部各种疾病的早期病灶信息的细微征象、小范围的淡薄病灶、许多部位中的隐藏病灶及磨玻璃样阴影不能显示或全面显示为其缺点。因此，根据DR显像特点的利弊，对于结核病高危人群的普查、有明显呼吸道症状并且持续2周以上患者的筛查、胸内表现典型的病灶范围较大的各型肺结核，以及中量以上的胸腔积液患者、肺结核治疗过程中的复查等均可优先选用DR检查[4-6]。

二、不典型肺结核疑似患者诊断应选择的最恰当的影像学检查

我院对就诊时疑似肺结核的1998例患者先经DR检查后，按照《中国结核病防治规划实施工作指南(2008 年版)》的要求(先进行抗炎治疗≥2周后，再进行试验性抗结核药物治疗)，经抗炎治疗后进行DR复查，发现病灶无吸收者1304例，占65.3%，病灶增多者694例，占34.7%。因此，进一步进行CT检查，可以了解肺内病灶的细节(在DR图像中不能显示的小树芽征、病灶中细小支气管充气征、小叶中心结节、肺泡和腺泡腔外的间质性微结节、小叶间隔线、细小间质纤维化、直径小于1.0 cm的空洞、肺段容积缩小、细支气管腔的狭窄、纵隔内淋巴结肿大、局限性胸膜肉芽肿及条状增厚阴影等诸多不同病灶形态，等等)，并且在肺部不同密度的病灶直径小至1 mm时均可以在重建的MSCT和HRCT图像中给予清晰显示[3-11]。因为MSCT和HRCT扫描后在PACS系统中可以进行0.625 mm超薄层、高清晰度、高分辨率的快速重建，充分显示不同形态、不同密度的各种病灶特点，非常有利于相关疾病的诊断与鉴别[3-11]。笔者经CT图像分析后诊断肺结核1623例，检出率达81.2%。诊断过程中发现，如果将DR+CT检查结果综合一起进行诊断，则可以诊断肺结核1762例，检出率提高到88.2%。

将不同的影像学检测技术对病灶诊断与肺结核检出率进行比较：(1)CT诊断1623例(检出率为81.2%)，DR诊断1489例(检出率为74.5%)，两组比较差异有统计学意义(χ2=68.38，P<0.001)。(2)CT+DR诊断1762例(综合检出率为88.2%)，与DR的检出率比较差异有统计学意义(χ2=294.87，P<0.001)。(3) CT+DR与CT检查的检出率比较差异有统计学意义(χ2=87.03，P<0.001)。(4)CT、DR、 CT+DR三组检出率比较差异有统计学意义(χ2=296.29，P<0.001)。综上所述，对于疑似肺结核患者应选择DR与CT检查相结合的方法，其诊断准确率达到88.2%，是诊断的理想状态[3-11]。

三、临床医疗中避免过度医疗检查与减少不必要的X线照射的措施

结核病诊治中使用胸部DR摄影术已经较为普遍，是常规的影像学检查技术。根据本组大样本的临床资料分析，对于DR检查表现不典型的疑似肺结核和诊断困难的患者，应当选择MSCT或HRCT检查作为补充性诊断，尤其是对痰涂片阴性的不典型肺结核患者，经CT检查可以给临床综合诊断提供充分的影像学诊断依据。因为肺结核病灶表现不典型的患者不断增多[5,11]，虽然痰菌阳性是诊断肺结核的金标准，但本研究1998例肺结核患者中痰菌阴性者有1265例，占63.3%；而CT+DR综合诊断肺结核的准确率达88.2%，是目前最恰当、最实用的诊断菌阴肺结核患者的手段[11-12]。但是，在确诊为肺结核患者的治疗过程中，需要动态观察肺内病灶的吸收情况、考核治疗效果、了解空洞闭合情况时，一般使用DR检查即可满足需要。

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(本文编辑：薛爱华)

Application value of imaging diagnosis in tuberculosis control and prevention service system

ZHOUChun-hua,QINLi-xin,LIBao-xue,LIZheng-min,LIJing,YUHui-shan.

DepartmentofRadiology,WuhanPulmonaryHospital，TuberculosisCenterofWuhanCity,Wuhan430030,China

LIBao-xue,Email:2219294938@qq.com

Objective To investigate the detection rate of pulmonary tuberculosis using different imaging exa-mination technology, in order to clarify its value in modern TB control service system. Methods We retrospectively analyzed the detection rate of pulmonary tuberculosis using digital radiography (DR), computer tomography (CT) and DR plus CT in 1998 cases with new, recurrent or retreatment pulmonary tuberculosis diagnosed according to composite reference standard from inpatients and outpatients in our hospital. The statistical analysis was used by Chi-square test. It was considered significant difference whilePvalue was less than 0.05. Results The detection rates of pulmonary tuberculosis were 74.5% (1489/1998) in DR, 81.2% (1623/1998) in CT and 88.2% (1762/1998) in CT plus DR among all cases. The Chi-square values were 68.38 between CT and DR, 294.87 between DR and CT plus DR, 87.03 between CT and CT plus DR, and 296.29 among CT, DR and CT plus DR. The differences of detection rate were significant statistically with allPvalues less than 0.001. Two hundred and sixty-seven cases were positive with sputum smear and 466 cases were positive with sputum culture. The detection rate was 36.7% (733/1998) with smear and culture. Sixty-seven cases were confirmed diagnosed with pathological exa-mination by biopsy. One thousand one hundred and ninety-eight cases were confirmed diagnosed with diagnostic chemotherapy. Conclusion The examination using DR plus CT for pulmonary tuberculosis with high detection rate (88.2%) is beneficial to the finding, diagnosis and differential diagnosis of pulmonary tuberculosis.

Tuberculosis, pulmonary; Diagnostic imaging; Comparative study

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.11.007

430030 武汉市肺科医院 武汉市结核病防治所放射科

李宝学，Email：2219294938@qq.com

2016-08-04)