骶骨骨巨细胞瘤的外科治疗方法及结果评价

郭卫 杨毅 姬涛 汤小东



骶骨骨巨细胞瘤的外科治疗方法及结果评价

郭卫 杨毅 姬涛 汤小东

作者单位：100044 北京大学人民医院骨与软组织肿瘤治疗中心

【摘要】目的 探讨骶骨骨巨细胞瘤 (giant cell tumors，GCT) 外科治疗的手术方法、局部复发率、并发症等。方法 2000 年 7 月至 2013 年 12 月，共 790 例骶骨原发肿瘤患者在北京大学人民医院骨肿瘤科接受手术治疗。其中骶骨 GCT 141 例，占骶骨原发肿瘤总和的 17.8%。其中男 69 例，女 72 例，平均年龄 34.2 (16～61) 岁。129 例骶骨 GCT 患者的治疗方式为病灶内边缘切除 (切刮) 术，6 例接受肿瘤切除术，6 例因肿瘤巨大，只接受了多次血管栓塞术。99 例应用了术中腹主动脉临时阻断技术 (血管阻断组)，其余 36 例术中未进行腹主动脉临时阻断 (非血管阻断组)。记录患者术中出血量以及术后并发症、复发和骶神经保留情况。结果 术中出血量 500～12 000 ml，平均 (3223.3±2379.6) ml。血管阻断组术中平均出血量为 (2546.3± 590.7) ml，明显少于非血管阻断组的 (4727.8±2296.3) ml，差异有统计学意义 (P＜0.001)。术后 25 例复发(18.5%)，其中血管阻断组有 13 例 (13.1%) 复发，非血管阻断组有 12 例 (33.3%) 复发，血管阻断组的术后复发率显著低于非血管阻断组，差异有统计学意义 (P＜0.05)。骶骨 GCT 发生肺转移 5 例，发生肉瘤变 3 例。结论 对于骶骨 GCT，通过术中控制出血措施，利用切刮除术可以有效降低局部复发率，同时可以最大程度地保留骶神经功能，是目前外科治疗较为合理的选择。

【关键词】骨巨细胞瘤；骶骨；外科手术；刮除术；阻断治疗；栓塞，治疗性

骨巨细胞瘤 (giant cell tumors，GCT) 占原发骨肿瘤的 4%～5%[1-3]。GCT 的发病率可能存在地域差异。在中国、日本等亚裔国家中，GCT 发病率较高，约占骨的原发性肿瘤 15% 以上[4-5]。20～40 岁高发 (61%)，10%～15% 的病例发生于 20 岁以内，未成年极少患 GCT。组织学上没有恶变就可以发生转移，肺转移的发生率为 1%～4%[6]。约 5% 的 GCT发生于扁骨，以骨盆最为多见，椎骨之中最常发生于骶骨。骶骨 GCT 的局部侵袭性较高、局部解剖复杂、治疗困难，主要是术中出血汹涌，围手术期死亡率高，对骶骨 GCT 的治疗至今仍然是一个难题。本研究回顾总结我院骶骨 GCT 外科治疗的结果，通过手术安全性、局部复发率、并发症等探讨合理的手术方法。

资料与方法

一、一般资料

2000 年 7 月至 2013 年 12 月，共 790 例骶骨原发肿瘤患者在北京大学人民医院骨肿瘤科接受手术治疗。骶骨 GCT 患者 141 例，占骶骨原发肿瘤的 17.8%。其中男 69 例，女 72 例，平均年龄 34.2 (16～61) 岁。所有患者术前常规行病变部位正侧位X 线、CT 和 (或) MRI 检查，确定肿瘤的部位。MRI检查均质性信号 35 例，异质性信号 11 例，异质信号多为肿瘤内出血、囊性变。发生在 S1～225 例，S1～356 例，S1～431 例，S1～517 例，S2～512 例。肿瘤侵犯骶髂关节 27 例。

二、手术方法

129 例治疗方式为病灶内边缘切除 (切刮) 术，6 例为肿瘤切除术，6 例因肿瘤巨大，只接受了多次血管栓塞术。本组中，外院手术治疗后局部复发转来我院 18 例，其余均为在本院行初次手术病例。对于肿瘤累及范围包含 S3以远 (S1～431 例，S1～517 例) 的病例，手术方式均采用边缘切除 S3及其以远部分，刮除肿瘤的近端部分 (S1、S2)，这样既可以有效降低肿瘤的局部复发率，同时可以最大程度地避免骶神经受损 (图 1)。切除肿瘤后，使用高压冲洗枪或“水刀”处理残腔及手术创面，彻底清除残留肿瘤组织。由于骶骨 GCT 血供丰富，手术中出血较多，对 99 例骶骨 GCT 患者采用了术中腹主动脉临时阻断术 (血管阻断组)，其中 10 例采用了前路腹膜后分离腹主动脉，用鞋带临时阻断腹主动脉血流；89 例采用了术前腹主动脉植入球囊，术中临时阻断腹主动脉血流的方法[9-10](图 2)。36 例未行术前血管阻断 (非血管阻断组)。对所有骶骨 GCT 患者，术前常规进行高选择性动脉栓塞。

图 1　患者，男，25 岁，骶骨 GCT a：增强 CT 可见肿瘤不均匀强化；b：矢状位 T2像 MRI 可见肿瘤累及 S1～3；c：术中照片可见肿瘤边缘性切除后保留的双侧 S2、S3神经根，左侧为膨起的直肠；d：术后 X 线片示肿瘤切除后进行腰骶部钉棒系统重建Fig.1 A 25 year-old male with sacral giant cell tumor a:Axial CT showed heterogeneous enhancement; b:Sagittal T2weighted MRI showed tumor invaded S1-3; c:S2/S3nerve root were preserved after marginal resection.Dilatation of the rectum could be seen on the left picture; d:AP view X-ray showed lumbo-iliac fixation were used after the tumor resection

图 2　术中辅助动脉临时阻断控制术中出血的两种方法 a：游离腹主动脉后，于血管环周留置鞋带，用长约 2 cm 胸引管压迫动脉进行阻断；b：利用腹主动脉球囊进行阻断，图中可见球囊已充盈Fig.2 Two methods of temporary block a:The abdominal aorta was exposed with a blocking belt around it.The belt was passed through a 2 cm long chest tube which would be compressed to occlude; b:The intra-aorta balloon block was showed

三、重建方式

对与累及骶髂关节的患者，术中采用了钉棒系统进行腰骶部的重建，对于没有明显影响骶髂关节稳定性的病例未进行内固定。

四、评价指标及统计学分析

记录患者术中出血量，术后并发症、复发及骶神经保留情况，采用 SPSS 20.0 软件进行统计学处理，计量资料采用±s 表示，应用独立样本 t 检验对血管阻断组和非血管阻断组的出血量进行比较，应用 χ2检验分析两组之间的复发率的差异，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

由于骶骨 GCT 血供丰富，多数病例手术中出血较多，骶骨 GCT 患者术中出血量为 500～12 000 ml，平均 (3223.3±2379.6) ml。血管阻断组的术中平均出血量为 (2546.3±590.7) ml，明显少于非血管阻断组的 (4727.8±2296.3) ml。差异有统计学意义 (P＜0.001)。

术后共 25 例复发 (18.5%)，其中应用腹主动脉临时阻断的患者中有 13 例 (13.1%) 复发，未应用该技术的患者中亦有 12 例 (33.3%) 复发，应用该技术的患者的术后复发率低于未应用的患者，差异有统计学意义 (P＜0.05)。

发生 GCT 肺转移 5 例，骶骨 GCT 发生肉瘤变3 例。5 例进行了术后放疗，其中 2 例肿瘤复发。典型病例见图 3。

术后并发症：43 例术后出现伤口并发症(30.5%)，均需要二次手术清创、引流。2 例放疗后因皮肤缺损较大，行局部皮瓣转移。19 例 (13.5%)术后出现不同程度的脑脊液漏，均经抬高床尾、抗生素等保守治疗后愈合。其中 1 例出现中枢神经感染症状，经脑脊液引流及抗生素治疗后痊愈。

骶神经保留：31 例保留双侧 S3神经根的患者均能保存正常的二便功能；7 例保留单侧 S3神经根的患者，术后 5 例括约肌功能均能保全。4 例仅保全双侧 S2神经根的患者，2 例出现膀胱控尿功能及大便控制能力的部分受损。4 例切除单侧 S2、S3患者，术后括约肌功能未出现异常。

图 3　患者，男，33 岁，骶骨 GCT 肺转移 a：初次诊断巨细胞瘤时骨盆 CT，可见肿瘤偏心性生长，累及右侧骶髂关节；b：术后 2 年复查发现肿瘤复发；c：术后 7 年发现肺转移，应用化疗；d：化疗后 2 年复查可见肺部转移灶较前缩小Fig.3 A 33 year-old male,sacral giant cell tumor with lung metastasis a:Axial CT on his first consultancy showed an eccentric lesion of the sacrum with right sacro-iliac joint involvement; b:Recurrence was found after a 2-year follow-up; c:Chest CT showed lung metastasis 7 years postoperatively.Then he received chemotherapy; d:Two years after chemotherapy,chest CT showed tumor recession

讨 论

一、骶骨 GCT 的特点

骶骨 GCT 发现时，常常已生长得很大。骶腰部的神经根、髂血管、输尿管、膀胱和直肠等结构都可能受到累及。生长在骶骨的 GCT，很少有Campanacci 分级 I 级的病例。骶骨 GCT Campanacci III 级的病例明显多于四肢[7]。尽管骶骨 GCT 是一种良性肿瘤，但骶骨 GCT 的治疗十分具有挑战性。治疗的方法包括放疗、病灶内边缘切除、病灶内边缘切除联合放疗和广泛边缘切除。放疗的明显优点是避免外科治疗的并发症的发生率，其主要缺点是控制肿瘤的生长效果不佳和引发的肉瘤变。病灶内边缘切除能避免伤及神经根、骨盆环的完整和血管结构等。但这种手术的缺点是肿瘤的局部复发率较高。广泛边缘切除能将复发率降到最低，但是会增加外科治疗的并发症发生率[8-9]。位于骶骨的 GCT，由于骶神经及盆腔脏器的缘故，不易实施整块切除，因而局部复发率高。本组中 3 例 (2.1%) 发生术后肿瘤局部复发、肉瘤变，与文献中报告的肢体GCT 中 1% 的肉瘤变发生率相近[1-3]。本组 3 例肉瘤变的患者均未做术后放疗，可能与手术刺激有关。本组中 5 例 (3.5%) 发生肺转移，与文献中报告的GCT 的肺转移发生率 2%～9% 相近[1-3,10]，但通常发生于发现较晚、体积较大的骶骨 GCT 病例。

二、骶骨 GCT 治疗方法的选择

GCT 的侵袭性较强，不能够按照一般良性肿瘤的处理方法进行治疗，位于骶骨的 GCT 手术难度更大，术中出血汹涌，局部复发率高。由于骶骨 GCT为良性肿瘤，因而无须进行肿瘤整块切除术，本组中，只对 6 例肿瘤位于下位骶骨的患者实施了肿瘤整块切除术，因骶骨前方与骶前筋膜以及直肠、硬膜囊、骶神经等结构关系紧密，所以，即使完成了整块切除，也难以达到真正意义上“广泛”的外科边界，所以对于骶骨肿瘤整块切除术，笔者称之为“广泛边缘切除”。全部病例均采用了后方手术入路，效果满意，无须考虑前后联合入路。对于骶骨 GCT，因肿瘤多位于高位骶骨，故采用切刮术较多，也即“病灶内边缘切除”。本组骶骨 GCT 患者的治疗方式均为病灶内边缘切除 (切刮) 术，对于累及 S1～4、S1～5或 S2～5的 GCT，均采用边缘切除S3及其以远部分，刮除肿瘤的近端部分 (S1、S2)，这样既可以有效地降低肿瘤局部复发率，同时可以最大程度地保留骶神经功能。本组骶骨 GCT 手术的患者中，术后局部复发率为 18.5% (25/135)，远低于文献中报告的 47% 的病灶内手术的局部复发率[11]，这与本组手术方式采用了广泛切除肿瘤大部分，只有肿瘤的近端部分为刮除以及有效地术中控制出血措施有关。术中有效地控制出血，清楚地显露手术野，有助于彻底清除肿瘤组织，避免肿瘤残留。本组在腹主动脉阻断的病例中，平均术中出血2546.3 ml，远低于 Ozaki 等[8]报告的骶骨 GCT 切除术中出血 6900 ml。

发生在骶骨上的 GCT 的局部复发率要远高于发生在其它部位的 GCT，主要是由于解剖部位的复杂性以及肿瘤在诊断前通常长得很大。研究表明，骶骨 GCT 较骨盆肿瘤的局部复发率较高，疾病的转归也差。除了对肿瘤进行广泛边缘切除术外，其它所有治疗后的局部复发率都在 40%～50%[8-9,12-14]。实际的局部复发率可能更高，因为更长时间后也可能发生复发[11]。该研究报告，对肿瘤进行病灶内边缘切除联合放疗的优势与进行单独一种治疗差异无统计学意义，这种联合治疗增加了外科治疗并发症发生率和局部放疗后引起肉瘤变的风险，而且在统计学上并没有降低局部复发率[11]。病灶内边缘切除术和放疗后的局部复发率差异无统计学意义。大剂量的放疗也不能明显地降低局部复发率[11-13]。本组5 例术后放疗的患者中，2 例术后复发，也反映了术后放疗并不能降低局部复发率。对肿瘤进行广泛边缘切除术能明显降低局部复发率，但也会增加外科手术的并发症。作为外科治疗后辅助治疗的冷冻治疗的病例数量太少，不足以进行统计学分析[14]。

放疗更倾向用于骶骨上巨大的肿瘤。目前没有证据支持进行肿瘤病灶内边缘切除术联合放疗。肿瘤广泛边缘切除术可能会引起骶神经损害，但由于局部复发率很低，所以仍为治疗的最佳手段。对骶骨 GCT 的治疗，要考虑治疗后的局部复发率和外科治疗的并发症发生率等可能发生的情况，权衡利弊而选择治疗方案。

三、骶骨 GCT 术中控制出血措施及与局部复发的关系

骶骨 GCT 治疗中最大的难点在于其血供丰富，手术中出血量巨大，围手术期死亡率高。由于术中出血多，造成手术野局部不清楚，术中刮除肿瘤过程仓促，难以彻底清除肿瘤，局部复发率很高。Turcotte 等[12]报告骶骨 GCT 刮除后的局部复发率为33%。Leggon 等[11]回顾文献报告显示骶骨 GCT 刮除后的整体局部复发率为 47%。因而，控制术中出血是完全切除肿瘤、降低复发率的重要措施。本组病例中，笔者对 12 例巨大的骶骨 GCT 进行了 6 次以上的血管栓塞术，其中对 7 例血管栓塞术后的患者进行了手术治疗，术中出血明显减少。

通过对血管阻断组与非血管阻断组进行局部复发率的比较发现，血管阻断组复发率明显低于非血管阻断组，差异有统计学意义 (P＜0.05)。这与血管阻断组术中失血量少，手术视野显露清楚，有利于肿瘤的彻底切除有关。骶骨 GCT 的局部复发率要远高于发生在其它部位的 GCT，主要是由于解剖部位的复杂性和肿瘤在诊断前通常长得很大的缘故。此外，骶骨 GCT 多位于高位骶骨，术中为尽量保护双侧 S3及以上神经根，故采用切刮术较多。因为肿瘤血运丰富，术中出血很多，造成手术局部显露不清，不易彻底刮除肿瘤。血管阻断后术中失血量少，手术视野显露清楚，有利于肿瘤的彻底切除，同时还可以有效地分离保留骶神经。根据以上分析，笔者认为控制术中出血是完全切除肿瘤、降低复发率的重要措施[15]。根据笔者的临床资料，通过对不同手术方式复发率的分析发现，骶骨 GCT 的复发平均为术后 14 个月，这提示肿瘤的复发与术中残留病灶难以彻底清除有关，降低术中出血量有助于提高手术彻底性，提高治愈率。

目前，传统上的控制术中出血的方法主要有两类，一类是术中行前路切口，结扎患侧髂内动脉，临时阻断腹主动脉，这样可以有效地控制术中出血；第二类是术前行血管造影，选择性单侧或双侧髂内动脉及肿瘤供血血管栓塞。根据笔者的经验，多数情况下，单纯栓塞后术中控制出血效果不满意。笔者应用血管造影技术，在行髂内动脉栓塞的同时，在腹主动脉预先留置球囊，当术中出血较多时，通过向球囊内注入生理盐水打起球囊临时阻断腹主动脉，可以起到与前路手术阻断腹主动脉同样的控制出血效果，同时显著缩短了手术时间。并且由于避免了前路手术分离阻断血管造成的相应并发症，提高了手术的安全性。对骶骨肿瘤应用腹主动脉球囊进行术中临时阻断作为一种技术是有效减少术中出血的新手段[16]。

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(本文编辑：王萌)

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Outcomes of sacral giant cell tumor treatment with intralesional surgery

GUO Wei,YANG Yi,JI Tao,TANG Xiao-dong.Musculoskeletal Tumor Center,People’s Hospital,Peking University,Beijing,100044,PRC

【Abstract】Objective To identify the outcomes of the surgical treatment of sacral giant cell tumors (GCT),including safety of surgery,local recurrence and complications.Methods A total of 790 patients with primary sacral tumors underwent surgical treatment between July 2000 to December 2013,including 141 patients with GCT,account for 17.8% of all patients.There were 69 males and 72 females with the average age of 34.2 years (range:16 -61 years).The tumor located at S(1-2)in 25 patients,at S(1-3)in 56 patients,at S(1-4)in 31 patients,at S(1-5)in 17 patients and at S(2-5)in 12 patients.The sacroiliac joint was involved in 27 patients.All 129 patients underwent intralesional surgery,6 patients accepted en bloc resection and 6 patients accepted embolization because of huge GCT tumors.Ninety-nine patients received intraoperative temporary abdominal aorta block (block group),while 36 patients not (non-block group).Blood loss,postoperative complications,relapse and sacral nerve reservation were recorded.Results The average blood loss was (3223.3 ± 2379.6) ml (range:500-12 000 ml).The average blood loss (2546.3 ± 590.7) ml in the block group is significantly less than the non-block group with significant statistical differences (P < 0.001).The local recurrence was found in 25 patients (18.5%),including 13 patients (13.1%) in the block group and and 12 patients (33.3%) in the non-block patients.The local recurrence in the block group was significantly lower than the non-block group with significant statistical differences (P < 0.05).Lung metastasis was found in 5 patients and sarcoma transform was found in 3 patients.Conclusions Intralesional marginal excision assisted by intraoperative abdominal aorta block can reduce blood loss and local recurrence rate,by which more sacral nerves can be preserved.This procedure should be considered as an reasonable choice in the surgical treatment of sacral GCT.

【Key words】Giant cell tumor of bone; Sacrum; Surgical procedures,operative; Curettage; Therapeutic occlusion; Embolization,therapeutic

(收稿日期：2015-11-11)

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.01.003

中图分类号：R738.1