帕瑞昔布钠对食管癌根治术中超前镇痛作用的研究①

杨成鹏，邹志田，王晓强，乔　峰，朱晓峰

(佳木斯大学附属第一医院，黑龙江佳木斯154003)



帕瑞昔布钠对食管癌根治术中超前镇痛作用的研究①

杨成鹏，邹志田，王晓强，乔峰，朱晓峰

(佳木斯大学附属第一医院，黑龙江佳木斯154003)

摘要:目的:探讨帕瑞昔布钠在食管癌根治术中超前镇痛的效果。方法:随机选取2013－01～2014－12，佳木斯大学附属第一医院和哈尔滨医科大学附属第四医院胸外科收治的，确诊为食管癌，并拟行食管癌根治术的患者84例，并随机分为4组: A组在术前1h静脉滴注帕瑞昔布钠40mg与100mL生理盐水的混合溶液，B组在单肺通气30min时静脉注帕瑞昔布钠40mg 与100mL生理盐水混合，C组在恢复双肺通气时静脉滴注帕瑞昔布钠40mg与100mL生理盐水混合，D组为空白对照组，术前1h静脉滴注100mL生理盐水。所有患者均采用静脉复合麻醉和双腔管气管插管的方法。观察患者麻醉诱导后5min(T0)、单肺通气30min(T1)、单肺通气60min(T2)以及恢复双肺通气30min(T3)四个时间点患者的平均动脉压(MAP)、心率(HR)，观察患者苏醒后3h(T4)、6h(T5)、12h(T6)、24h(T7)、48h(T8)的VAS评分，以及家属的满意程度。结果:各个时点A组心率均A组患者心率显著低于另外三组(P＞0.05) ;各个时点A组患者平均动脉压显著低于另外三组(P＜0.05) ;各个时点的平均气道压均不存在显著差异(P＞0.05) ;四组患者在苏醒后即刻，A组患者的平均镇静躁动评分和躁动发生率均显著低于另外三组(P＜0.05) ;各个时点A组VAS评分显著低于另外三组(P＜0.05) ; A组和B组患者家属的满意度评分和满意率均显著高与C组和D组(P＜0.05)，但两组间满意度评分和满意率不存在显著差异(P＞0.05)。结论:帕瑞昔布钠可以稳定食管癌根治术患者术中的心率和平均动脉压的变化，超前镇痛作用明显，并且可以减轻患者术后的疼痛，有利于术后恢复。

关键词:帕瑞昔布钠;食管癌;超前镇痛

目前针对食管癌根治术治疗的患者多数要采取开胸手术，开胸手术在切口的选择上十分局限，常常对患者的皮肤、肋间肌、肋骨、胸膜以及肋间神经和血管造成严重的损伤，而由此产生的过度炎症反应和神经损伤性疼痛是引起患者术后疼痛的主要原因。行开胸手术的患者，术后会产生一系列的不良反应，这是导致机体氧合功能降低的主要原因，而当机体氧合功能降低时，乏氧状态会阻碍患者的术后恢复，所以其提出必须要做好开胸手术后的镇痛措施的观点。帕瑞昔布钠是一种高选择性的环氧合酶－2(COX－2)抑制剂。帕瑞昔布钠作为伐地昔布的酰胺前体化合物，静脉给药后经肝脏代谢可快速被羟酸酯酶水解，生成伐地昔布，后者能够特异性的抑制COX－2，在阻断花生四烯酸途径的同时，使前列腺素(PGs)的生成减少，从而达到抗炎镇痛的目的。与传统的非甾体类抗炎药相比帕瑞昔布钠的优势明显，主要表现在:①例如上消化道出血、穿孔等不良反应发生率较低;②消化性溃疡发生率降低;③可以维持PGI－2/TXA－2的平衡;④对血小板的影响较小。因此，帕瑞昔布钠被广泛认可是一种较为理想的镇痛类药物，超前镇痛是目前应用的主要方面，其作用机制主要是与抑制炎症反应有关。

1　资料与方法

1.1一般资料

随机选取2013－01～2014－12期间，佳木斯大学附属第一医院和哈尔滨医科大学附属第四医院胸外科收治的，确诊为食管癌，并拟行食管癌根治术的患者84例，并随机分为4组: A组在术前1h静脉滴注帕瑞昔布钠40mg与100mL生理盐水的混合溶液，B组在单肺通气30min时静脉注帕瑞昔布钠40mg与100mL生理盐水混合，C组在恢复双肺通气时静脉滴注帕瑞昔布钠40mg与100mL生理盐水混合，D组为空白对照组，术前1h静脉滴注100mL生理盐水。

1.2方法

所有患者均采用静脉复合麻醉和双腔管气管插管的方法。观察患者麻醉诱导后5min(T0)、单肺通气30min(T1)、单肺通气60min(T2)以及恢复双肺通气30min(T3)四个时间点患者的平均动脉压(MAP)、心率(HR)，观察患者苏醒后3h(T4)、6h (T5)、12h(T6)、24h(T7)、48h(T8)的VAS评分，以及家属的满意程度。

1.3统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件行相关统计学处理，数据显示格式为:均值±标准差(±s)，计数资料应用χ2检验，两个样本率比较应用u检验，计量资料采用方差分析或t检验，非正态分布采用秩和检验。可信区间取(Confidence Interval) 95%，显著性差异取P＜0.05。

2　　结果

2.1四组患者各时间点心率(HR)的变化

在T0时刻，A组患者心率显著低于另外三组(P＞0.05)，T1时刻，四组患者心率均上升，T2时刻，四组患者心率与T1时刻保持平稳，T1与T2时刻A组患者的心率显著低于另外三组(P＜0.05)，T3时刻四组患者心率较T2时刻上升，但A组患者心率显著低于另外三组，B组患者心理显著低于C组和D组，C组患者心率显著低于D组(P＜0.05)。见表1。

2.2四组患者各时间点平均动脉压(MAP)的变化

在T0时刻，A组患者平均动脉压显著低于另外三组(P＜0.05)，T1时刻，四组患者平均动脉压均上升，T2时刻，四组患者平均动脉压与T1时刻保持平稳，T1与T2时刻A组患者的平均动脉压显著低于另外三组(P＜0.05)，T3时刻四组患者平均动脉压较T2时刻上升，但A组患者平均动脉压显著低于另外三组，B组患者平均动脉压显著低于C组和D组，C组患者平均动脉压显著低于D组(P＜0.05)。见表2。

2.3四组患者各时间点平均气道压(Pmean)的变化

四组患者各个时刻的平均气道压均不存在显著差异(P＞0.05)，TV1时刻，四组患者的Pmean均上升，且均显著高于T0时刻，T3时刻四组患者的Pmean均下降，且均显著低于T2时刻。见表3。

表1　四组患者各时间点心率的变化(次/min，±s，n =21)

表1　四组患者各时间点心率的变化(次/min，±s，n =21)

注:与另外三组相比，*P＜0.05;与Group C和Group D相比，#P＜0.05，与Group D相比，aP＜0.05。

组别　T0　T1　T2　T3Group A　 63±4*　64±2*　64±4*　65±3*Group B　 65±1　69±2　71±1　 72±2#Group C　 66±3　70±4　71±1　 73±3aGroup D　 66±1　72±1　73±3　76±4

表2　四组患者各时间点平均动脉压的变化(mmHg，±s，n =21)

表2　四组患者各时间点平均动脉压的变化(mmHg，±s，n =21)

注:与另外三组相比，*P＜0.05;与Group C和Group D相比，#P＜0.05，与Group D相比，aP＜0.05。

组别　T0　T1　T2　T3Group A　76.4±8.4*　77.9±9.2*　77.6±7.4*　78.1±9.5*Group B　78.1±7.5　80.0±4.7　80.1±8.2　80.3±7.6#Group C　78.8±10.6　80.3±7.3　80.6±9.1　82.3±6.4aGroup D　78.4±8.6　80.5±8.2　80.9±10.6　83.7±9.1

表3　四组患者各时间点平均气道压(Pmean)的变化(mmH2O，±s，n =21)

表3　四组患者各时间点平均气道压(Pmean)的变化(mmH2O，±s，n =21)

注:与T0时刻相比，*P＜0.05;与T2时刻相比，#P＜0.05。

组别　T0　T1　T2　T3Group A　166.5±14.2　212.7±19.1*　214.4±16.2　176.4±14.1#Group B　165.8±11.4　210.4±16.8*　214.0±11.7　175.8±16.7#Group C　164.7±18.6　209.4±13.5*　215.9±14.0　173.9±15.8#Group D　165.4±12.7　211.6±13.3*　213.1±16.8　177.2±17.4I#

2.4四组患者苏醒后即刻镇静躁动评分

四组患者在苏醒后即刻，A组患者的平均镇静躁动评分和躁动发生率均显著低于另外三组(P＜0.05)，B组患者的平均镇静躁动评分和躁动发生率均显著低于C组(P＜0.05)，C组患者的平均镇静躁动评分和躁动发生率均显著低于D组(P＜0.05)。见表4。

2.5四组患者苏醒后各时间点VAS评分情况

自T4至T7时刻，四组患者的VAS评分均较前一时间点降低。在T4和T5时刻，A组VAS评分显著低于另外三组(P＜0.05)，在T6时刻，A组VAS评分显著高于C组和D组，略高于B组，但不存在显著差异，T4至T6时刻，B组VAS评分显著高于C组和D组，C组VAS评分显著低于D组(P＜0.05) ; T7至T8时刻，A组、B组和C组VAS评分显著低于D组(P＜0.05)，但次三组间无显著差异(P＞0.05)。见表5。

表4　四组患者苏醒后即刻镇静躁动评分(n =21)

表5　四组患者苏醒后各时间点VAS评分情况(±s，n =21)

表5　四组患者苏醒后各时间点VAS评分情况(±s，n =21)

注:与另外三组相比，*P＜0.05;与Group C和Group D相比，#P＜0.05，与Group D相比，aP＜0.05。

组别　T4　T5　T6　T7　T8Group A　 2.33±1.06*　2.01±0.76*1.84±0.62　1.61±0.49　1.60±0.37 Group B　2.82±0.91#　2.45±0.92#　1.92±0.73#　1.63±0.55　1.61±0.26 Group C　3.11±0.89a　2.74±1.02a　2.02±0.88a　1.66±0.63a　1.63±0.45aGroup D　4.26±1.13　4.05±1.14　3.76±1.24　3.09±0.91　2.61±0.79

2.6四组患者家属对镇痛的满意度

A组和B组患者家属的满意度评分和满意率均显著高与C组和D组(P＜0.05)，但两组间满意度评分和满意率不存在显著差异(P＞0.05) ; C组患者家属的满意度评分和满意率均显著高于D组(P＜0.05)。见表6。

表6　四组患者家属对镇痛的满意度(n =21)

3　讨论

摆脱疼痛一直是医学所追求的目标，现阶段多模式平衡镇痛观念的提出，成为镇痛方面的又一里程碑。多模式平衡镇痛是指在疼痛产生的不同时间点、从不同的途径、选用不同镇痛药物来进行镇痛，从疼痛刺激的产生、传入、在中枢神经系统的处理，从而减轻疼痛和并发症的发生。超前镇痛作为多模式镇痛组成的一部分，主要是通过防止疼痛敏感状态激活的预防性镇痛来实现镇痛的目的。目前国外已有少量研究结果称超前镇痛对减少术后慢性疼痛的发生有较为显著的作用［1］。帕瑞昔布钠作为非甾体类抗炎药的一种，主要是通过对环氧合酶(COX)的抑制，抑制花生四烯酸途径，减少前列腺素的生成来达到抗炎镇痛的目的的。本研究结果发现，在T0时刻，A组患者心率显著低于另外两组，T1时刻，四组患者心率均上升，T2时刻，四组患者心率与T1时刻保持平稳，T1与T2时刻A组患者的心率显著低于另外两组，T3时刻四组患者心率较T2时刻上升，但A组患者心率显著低于另外两组，C组患者心率显著低于D组。四组患者各个时刻的平均气道压均不存在显著差异(P＞0.05)，T1时刻，四组患者的Pmean均上升，且均显著高于T0时刻，T3时刻四组患者的Pmean均下降，且均显著低于T2时刻。本研究结果显示，术前输注帕瑞昔布钠可以有效的控制患者的心率和平均动脉压，这可能是由于帕瑞昔布钠的镇痛作用导致外界刺激程度减弱，从而降低了迷走神经的兴奋程度，对患者术中心率和平均动脉压浮动的控制也更为有效。

开胸手术在切口的选择上十分局限，常常对患者的皮肤、肋间肌、肋骨、胸膜以及肋间神经和血管造成严重的损伤，而由此产生的炎症反应和神经损伤性疼痛是造成患者术后疼痛的主要原因。帕瑞昔布钠在超前镇痛理念中的作用国内外的研究结果不尽相同。但大多数学者认为术前使用帕瑞昔布钠可以减轻患者的术后慢性疼痛。从本次研究结果中可以看出，四组患者在苏醒后即刻，A组患者的平均镇静躁动评分和躁动发生率均显著低于另外两组，C组患者的平均镇静躁动评分和躁动发生率均显著低于D组。自T4至T8时刻，四组患者的VAS评分均较前一时间点降低。在T4和T5时刻，A组VAS评分显著低于另外两组，C组VAS评分显著低于D 组; T6至T8时刻，A组和C组VAS评分显著低于D组，但组间无显著差异。这提示使用帕瑞昔布钠对行开胸术患者进行超前镇痛，其效果较好，这与Norregaard的研究结果一致［2］。杭黎华［3］认为COX－2在人体的含量较少，其主要产生于机体受到损伤之后，在炎性反应过程中，由免疫细胞合成并释放，其主要功能是诱导其它细胞产生前列腺素、氧自由基等。而这些炎症因子也是产生疼痛的主要原因，而帕瑞昔布钠可以有效的抑制COX－2的致炎作用。帕瑞昔布钠可以稳定食管癌根治术患者术中心率和平均动脉压的变化，超前镇痛作用明显，可以减轻患者术后的疼痛。

参考文献:

［1］Kamerman P，Koller A，Loram L，et al.Postoperative administration of the analgesic tramadol，but not the selective cyclooxygenase－2 inhibitor parecoxib，abolishes postoperative hyperalgesia in a new model of postoperative pain in rats［J］.Pharmacology: International Journal of Experimental and Clinical Pharmacology，2007，80(4) : 244－248

［2］Norregaard R，Jensen BL，Li C，et al.COX－2 inhibition prevents downregulation of key renal water and sodium transport proteins in response to bilateral ureteral obstruction［J］.American Journal of Physiology，2005，289(2) : 322－333

［3］杭黎华，邵东华，张庆喜，等.帕瑞昔布钠对瑞芬太尼致术后痛觉过敏的影响［J］.临床麻醉学杂志，2012，28(8) : 733－735

(收稿日期:2015－05－27)

通讯作者:朱晓峰(1970～)男，黑龙江佳木斯人，博士，主任医师，硕士研究生导师。E－mail: zxf700105@ sina.com。

作者简介:①杨成鹏(1988～)男，黑龙江绥化人，在读硕士研究生。

中图分类号:R735.1

文献标识码:B

文章编号:1008－0104(2016) 02－0114－03