心脏瓣膜手术同期行射频消融术对心肌损伤标记物的影响

郝晨曼　杨秀滨　公　兵（中国医学科学院、北京协和医学院、阜外医院，北京100037）



心脏瓣膜手术同期行射频消融术对心肌损伤标记物的影响

郝晨曼杨秀滨公兵
（中国医学科学院、北京协和医学院、阜外医院，北京100037）

【摘要】目的研究心脏瓣膜手术同期行射频消融术对血清肌红蛋白（Myo）、肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）的影响。方法收集分析57例瓣膜手术同期行射频消融术及57例单纯行瓣膜手术患者术后即刻外周静脉血Myo、cTnI、CK-MB测定情况。结果观察组术后Myo为（445．4±163．8）g/L、cTnI为（6．4±3．9）g/L、CK-MB为（62．4±21．5）g/L，对照组术后Myo为（300．0±98．0）、cTnI为（3．5±1．6）、CK-MB为（56．3±17．5）g/L，观察组较对照组术后Myo及cTnI明显升高升高（P＜0．05），CK-MB变化无统计学意义（P＞0．05）。结论心脏瓣膜手术同期行射频消融术会在一定程度上增加心肌损伤，引起心肌酶升高。

【关键词】瓣膜手术；射频消融术；心肌损伤标记物

房颤是临床上最常见的室上性心律失常，其主要治疗方法包括口服抗心律失常药物、口服华法林抗凝，内科介入治疗以及外科手术干预。90年代初Cox等通过在心壁上做出规律性的切口以此阻断异常传导通路，达到治疗房颤的目的，这就是经典的迷宫III型手术。近年来新能源应用于传统外科操作，射频能量、冷冻或激光造成线性的心脏透壁性坏死，同样可以起到隔绝异常传导的作用，而同时降低了迷宫III型手术的技术难度，使得外科治疗房颤的方法得到更为广泛的应用，这即是迷宫IV型手术[1]。通过导管介入治疗房颤所引起的微小心肌损伤目前已有大量文献报道，而评估外科射频消融对心肌造成损伤的相关研究甚少。本研究通过对比分析瓣膜手术同期行射频消融术及单纯瓣膜手术患者术后心肌损伤标记物的测定，探讨外科射频消融术对心肌造成的损伤情况。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集2013年6月-2015年10月入我病房住院治疗心脏瓣膜病合并非阵发性房颤患者57例作为观察组，其中男性29例，女性28例，平均年龄（53．7±10．3）岁，术前心功能I级1例，II级19例，III 级35例，IV级2例，所有患者均经心电图检查及病史询问确定为非阵发性房颤。对照组随机选取同期入我病房单纯行瓣膜修复或置换术患者57例，男性32例，女性25例，平均年龄（48．3±12．9）岁，术前心功能I级4例，II级22例，III级31例，无IV级。

1.2方法

观察组患者在全麻下实施手术，采用正中开胸，经上下腔静脉插管建立体外循环，上腔静脉插直角管，心脏灌停后利用双极射频消融钳行射频消融术。消融路径为：切断Marshal韧带；分别隔离左右肺静脉；经左心耳做消融线至左肺静脉，结扎左心耳；经右肺静脉分别做隔离线至左上、左下肺静脉和二尖瓣后瓣环；经右心房切口做隔离线至上、下腔静脉开口、右心耳及三尖瓣后瓣环，每条消融径线重复消融三次。完成消融后常规行瓣膜成形或置换术。对照组于全麻下实施手术，常规建立体外循环，单纯行瓣膜成形或置换术。两组分别于术后即刻抽取外周静脉血检测Myo、cTnI、CK-MB。

1.3统计学处理

采用SPSS17．0软件对所采集数据进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，观察组与对照组间比较采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2　结果

观察组46例行二尖瓣成形或置换术，体外循环时间（106．6±19．1）分，主动脉阻断时间（76．7±12．4）分；11例行双瓣置换，体外循环时间（235．5±89．7）分，主动脉阻断时间（166．5±40．2）分；全观察组术前左室射血分数（EF）为（60．5±6．4）%，术后（59．9±6．3）%，二者比较无统计学差异（P＞0．05）。对照组39例行二尖瓣成形或置换术，体外循环时间（66．9± 4．8）分，主动脉阻断时间（46．3±4．5）分；18例行双瓣置换，体外循环时间（101．7±7．5）分，主动脉阻断时间（83．1±5．7）分；全对照组术前左室EF（62．6± 7．2）%，术后（59．4±7．0）%，二者比较无统计学差异（P＞0．05）。分别比较单瓣、双瓣手术患者，观察组较对照组体外循环时间、主动脉阻断时间长，差异有统计学意义（P＜0．05）。观察组Myo及cTnI较对照组显著升高（P＜0．05），CK-MB无明显差别。具体数值见表1。

表1　两组患者心肌酶水平的比较（±s）

表1　两组患者心肌酶水平的比较（±s）

组别观察组（n=57）对照组（n=57）P值Myo 445．4±163．8 300．0±98．0 ＜0．05 cTnI 6．4±3．9 3．5±1．6 ＜0．05 CK-MB 62．4±21．5 56．3±17．5 ＞0．05

3　讨　论

Myo主要存在于心肌、骨骼肌中，分子量只有17500，因而当发生心肌损伤时，早期即可从外周血中检测到Myo升高，且升高幅度较其他心肌酶更明显，急性心梗后2-3h血清肌红蛋白升高[2]，Eqorova等在导管射频消融术后4-6h观测到Myo的明显升高[3]。但其持续时间短，特异性较差。CK-MB存在于心肌、骨骼肌中，除心肌损伤外，剧烈运动、外伤等导致的骨骼肌损伤也会释放出CK-MB，从而降低了诊断的特异性[4]。cTnI是一种心脏结构蛋白，只存在于心肌细胞中，最显著的特点是特异性高；入血后分解缓慢，因此诊断时间窗较宽；cTnI的敏感性也较高，可以检出CK-MB难以检出的微小心肌损伤[5]。Madrid等发现经导管治疗房颤患者术后血清cTnI敏感度达92%，明显优于CK、CK-MB，同时cTnI值与心肌损伤程度有良好的相关性[6]。瓣膜手术同期行射频消融术对比单纯瓣膜手术，对心外组织及心脏自身的锐性切割损伤相差无几。射频消融治疗房颤的原理是利用电能转换为热能对心脏造成连续、线性、透壁的凝固性坏死，从而打断异常传导通路[7]，不可避免的增加了心肌损伤。此外，本研究结果证明，瓣膜手术同期行射频消融明显延长了体外循环时间和主动脉阻断时间，这也是引起心肌损伤的一大原因。对比同期行射频消融患者手术前后左室射血分数无显著差异，可见射频消融虽然对心肌有损伤，但并未影响心功能。

参考文献

［1］Cox, J.L., A brief overview of surgery for atrial fibrillation. Ann Cardiothorac Surg, 2014. 3(1): p. 80- 8.

［2］张秀春,心脏标志物及其应用最新进展.中国医疗前沿, 2010 (11):第7- 8页.

［3］Egorova, M.O., et al., [Changes in myocardial damage markers after radiofrequency ablation in patients with arrhythmias]. Klin Lab Diagn, 2002(7): p. 3- 5.

［4］王庆棠与潘珊珊,运动对心脏分子标志物影响的研究现状综述.上海体育学院学报, 2012(06):第52- 57+66页.

［5］顼志敏,胡大一与顾复生,心脏型肌钙蛋白对心肌损伤的临床诊断价值.北京医学, 1999(03):第161- 162+159页.

［6］Madrid, A.H., et al., Biochemical markers and cardiac troponin I release after radiofrequency catheter ablation: approach to size of necrosis. Am Heart J, 1998. 136(6): p. 948- 55.

［7］杨博与王晓武,房颤的外科消融治疗现状.实用医学杂志, 2014 (11):第1837- 1839页.

■论著／心脏及血管病■