用好雌激素，安度更年期

女人可以说是雌激素的“作品”。到了更年期，则意味着雌激素水平逐渐下降和青春的逝去，甚至诸多健康问题或不适症状的到来。但是，激素替代疗法作为改善更年期症状的主要治疗方法，如今仍被很多人误解或滥用。那么，如何能使更年期女性从激素替代疗法中获得最大利益，承受最小风险，需要我们从认识雌激素做起。请看本期专家评药——

雌激素的自白

我是雌激素，是一种性激素。我们三兄妹，孕激素、雄激素、雌激素，我排行老三。在大脑高级中枢的调控之下，通过下丘脑-垂体-性腺（卵巢）这样一个三级结构，来有效控制女性发育、月经和性功能的正常运行。

可以说，女人的一生都离不开我。女人生长发育，生儿育女，喜怒哀乐，无不与我有关。

女人离不开我，对我却是又爱又恨！女人之所以成为女人，因为是我给予她们美丽容颜和妖娆身姿；但许多女性生殖系统疾病，包括一些癌症，比如子宫内膜癌、乳腺癌等，也都与我有关。女性到了40岁以后，逐渐出现内分泌紊乱，一些雌激素依赖的疾病发病率明显升高，比如子宫肌瘤、子宫内膜癌、乳腺增生、乳腺癌等。

更年期源自雌激素降低

很多处于更年期（现已改称围绝经期）的女性对于医生建议“激素治疗”都很困惑，甚至排斥。这个激素和我们更年期的症状有什么关系？

如果把女性比作花朵，那么雌激素就好比雨露，是花朵绽放的必要条件。雌激素不仅促进阴道、子宫、输卵管和卵巢的发育，刺激子宫内膜增厚而产生月经；同时雌激素还影响着人体的内分泌系统、心血管系统，参与脂质代谢、糖代谢，促进骨骼的生长。女性风韵婀娜的身段、光滑细嫩的皮肤，无一不和雌激素有关。可以说雌激素在女性身体中的影响是深远的。

女性体内的雌激素大多是由卵巢中的卵泡分泌，进入更年期的女性，卵泡不是将要用尽，就是对促卵泡激素（是由脑垂体分泌出的一种激素，它能够让卵泡正常地发育、成熟，让成熟的卵泡分泌出雌激素，实现正常排卵）失去反应，不再发育和分泌雌激素。由此女性体内雌激素水平降低，花朵开始凋零，更年期不适症状都因此而来：

1.月经改变，早期表现为月经周期延长、经量时多时少，最后绝经；2.血管舒缩症状，表现为潮热、潮红、出汗；3.泌尿生殖道症状，表现为阴道干燥、性交痛、尿路感染、尿失禁等；4.远期还会造成骨质疏松和骨折、血脂异常和心血管疾病、老年性痴呆等。

补充激素好处多多

那么，补充雌激素会给更年期女性带来什么样的影响呢？

会降低子宫内膜癌、结肠癌的发生率

激素替代治疗使更年期女性子宫内膜增生和内膜癌的发生率比普通人群更低，并且降低结肠癌的发生率。单纯使用雌激素的确会对子宫内膜有不良影响，但是激素替代疗法一般是雌、孕激素联合使用，可保护子宫内膜，减少患子宫内膜癌的风险。

调节脂代谢，起到平衡作用

更年期女性因为体内代谢水平降低，脂肪组织不易消耗，容易出现肥胖症状。而激素替代治疗可以调整脂代谢，使其处于一个平衡状态，不但有调节血脂的作用，还能促使脂肪正常分布，而不是只堆在肚子上。

减少卒中、血栓风险

对于发生卒中、血栓和栓塞的几率，和使用激素治疗的时机关系非常大。绝经早期妇女发生血管栓塞性疾病及其他疾病的风险都小于绝经晚期的妇女，所以越早使用激素替代治疗，受益越大，风险越小。

治疗卵巢早衰

对于有子宫的卵巢早衰患者，多联合使用雌孕激素治疗，其中，孕激素的作用是避免子宫内膜过度增殖。所以有子宫的患者需要使用激素替代治疗，联合使用孕激素，其子宫内膜癌的发生率低于没有使用激素的患者。

孕激素，雌激素的好搭档

雌激素少了就要补，这是一个最浅显的道理。更年期妇女使用激素治疗以后，可以有效改善症状、提高生活质量，预防一些绝经后远期的相关疾病。

时间窗——小于60岁、绝经不足10年

经过科学家的研究，已经找到更年期最佳激素替代治疗的时间，也称作安全“时间窗”。这个“时间窗”就是——小于60岁、绝经不足10年。在这个时期内连续应用激素5年是安全的，不但可以有效改善更年期不适症状，更重要的是对预防卒中、血栓、栓塞和老年性痴呆有一定作用。但是如果绝经超过10年、年龄大于60岁的患者，采取激素替代治疗可能弊大于利，此时是否使用激素替代治疗，需要进行全面风险评估。

雌、孕激素搭档有助保护子宫

在激素替代疗法中，占主导地位的依然是口服药物，主要有单独补充雌激素、孕激素，以及雌、孕激素联合补充的方法。

那么，在医生开处方时很多患者又会迷糊了，为什么只给我用雌激素，我隔壁李大婶雌、孕激素都要用啊？

原来，雌激素会使子宫内膜增生加厚，而且必须在孕激素的作用下才能脱落产生月经。如果缺少孕激素，子宫内膜一直处于增生状态，就给癌变埋下隐患。因此对于子宫完整的女性，单用雌激素会增加子宫内膜癌发生的危险性，补充适量的孕激素可以对抗雌激素引起的子宫内膜生长效应，从而保护子宫内膜。但对于已切除子宫的女性，就不必加用孕激素了。

雌、孕激素使用4问

问1：什么时候单用，什么时候联合？

更年期的治疗非常复杂，具体用药还是要听从主治医生的建议，这里只是简单列举哪类人群适合哪种激素治疗方案。

（1）单纯雌激素治疗

适用于已经切除子宫，无需保护子宫内膜的女性。

具体用药：

如戊酸雌二醇（补佳乐） 0.5～2 毫克/天，连续应用。

（2）单纯孕激素治疗

适用于处于绝经过渡期的女性，目的是调整卵巢功能衰退过程中出现的月经紊乱。如超过2个月没来月经，需要使用孕激素让子宫内膜脱落下来，防止子宫内膜病变。

具体用药：

地屈孕酮10毫克或口服黄体酮100～200毫克，每天1次，连续用药10～15天后停药。

那么什么时候才能彻底停药呢？如果停药后不来月经，结合最近几次停药后经血的情况，考虑是否已经绝经，绝经后可以尝试停药。

（3）雌激素+孕激素联合用药

①适用于有完整子宫，但仍希望有月经的绝经前或绝经后期女性。这种用药模式是模拟正常的生理周期，在使用雌激素的基础上，每月加用孕激素10～14天，然后停用药2～7天。但将雌激素和孕激素分开服用，会给患者带来很多不便，容易错服或者漏服。现在有一些雌、孕激素的复合制剂，如克龄蒙、芬吗通，优点是服用方便，虽不利于个体化调整，但已可满足大部分患者要求。

具体用药：

克龄蒙每日1片，无间断地服用21天：先吃11片白片（含雌激素），后吃10片浅橙红色片（含雌激素和孕激素），21天后停药7天。

芬吗通：共28片，每天1片，前14片只含雌激素，后14片含雌激素和孕激素。1个疗程28天，于第29天起开始下一个疗程，不间断地持续服药。来月经了也要继续服药，不能说停药就停，否则容易引起异常出血。

②年龄较大或不愿意有月经的绝经后女性。治疗方法是每天雌、孕激素均连续服用不停顿。

具体用药：

如补佳乐1～2毫克/天，同时加用地屈孕酮5毫克/天或微粒化黄体酮50～100毫克/天，每天服用不间断。

问2：激素替代疗法的整个疗程需要多久？

激素替代疗法中除了单纯孕激素治疗，其他几种方案的治疗时间没有强制性限制。由于在45岁以前，尤其在40岁以前出现卵巢早衰的女性，患心血管疾病及骨质疏松症的风险更高，她们可以从激素替代治疗中获益更多，因此，治疗应该至少持续到正常的绝经年龄55岁左右。但所有治疗期间的患者，都应每年至少进行1次体检，用于评估目前的治疗获益，以及获益是否大于引起其他疾病的危险。最后根据评估情况决定疗程长短，以及是否继续应用。

问3：如果漏服如何补？

无论哪一种激素替代方案，偶尔漏服一次影响都不大。但发生漏服之后如何补服呢？（1）在8小时内发现漏服，立即补服即可；（2）对于原本来月经的女性，如果因为漏服而见血，则停药，等下一个周期开始再继续服药。

通常医生会建议将服药时间定在晚上睡觉之前，这个时间比较固定，患者心情相对平稳，不容易出现漏服。

问4：吃药后，体内激素水平会不会过量？

有些患者还会关心激素的用量是如何定的，会不会使体内雌激素水平过高。这个大家可以放心，卵巢早衰激素治疗的原则是：用能够缓解症状的最小剂量，维持患者体内激素的基线水平，既可以达到缓解症状的目的，也可以维持骨代谢和糖脂代谢的稳定。如服用1毫克补佳乐，人体内的雌激素水平平均增加20～30pg/ml，而育龄女性早卵泡期的雌激素水平为40pg/ml左右，因此并不会造成人体内激素水平过高。另外，卵巢早衰患者年纪相对较轻，代谢能力强，所以使用激素替代治疗还是比较安全的。

定期复查调整用药

激素替代治疗通常需要长期用药，所以定期复查复诊是必不可少的，医生要根据复查结果来进行利弊评估，只有利大于弊才可以继续用药。通常情况下，首次用药后的1个月、3个月和6个月，各复诊1次，以后则每年1次。用药后3个月内的复查尤为重要，因为药物的效果评估和不适主要出现在开始激素治疗的3个月内，医生会根据患者的疗效和不良反应来调整用药种类及剂量。

在开始用药3个月内的主要不良反应包括：阴道出血、乳房胀痛和一些胃肠道症状。

1.阴道出血并不代表着子宫内膜的病变，只是激素替代治疗后的常见现象之一。大量研究已经证明，规范化的激素替代治疗，并不增加子宫内膜病变的发生率。但为了保险起见，医生还是会建议患者进行阴道B超检查，必要时进行子宫内膜的活检。

2.乳腺胀痛也是相对常见的，一般无需停药症状也能逐渐减弱。当然还需要做一些乳腺检查来明确诊断，如果只是乳腺增生，就无需特别关注；如果发现有乳腺结节，建议到乳腺外科进一步诊断是不是恶性肿瘤，再由医生判断是手术治疗还是定期复诊。如果需要手术，可能就要暂停激素替代治疗。

3.出现较轻微的消化道症状也是正常的，一般会在短期内缓解。但如果消化道症状持续存在，医生会根据情况来更换用药。

除了上面说的乳腺检查、超声检查，更年期的远期危害还有骨质疏松、血脂异常和心脑血管疾病，所以在复查时还需要检查骨密度、血脂、血糖、心电图等。总之，每次复查的目的都是为了重新评估风险和收益，确定下一年的用药方案。具体检查项目包括：

1.常规体格检查：身高、体重、血压、心肺检查、乳腺检查、妇科检查等；

2.更新病历，包括患者症状是否缓解、是否出现新的不适症状、生活方式的探讨等；

3.实验室检查：肝肾功能、甲状腺功能、血常规、血糖、血脂、宫颈防癌检查；

4.影像学检查：盆腔超声、乳腺超声或钼靶检查、骨密度检查。

提醒：（1）复诊时可能需要做多项检查，建议患者在复诊前先找医生开好检查单，在所有检查结果都出来后再到门诊复诊；（2）不但要将新检查的结果带上，以前所有的检查结果也要一并带齐。

激素替代治疗不可滥用

对于激素替代疗法，其争议最大的当属对乳腺癌的影响。但临床资料表明，激素替代治疗导致乳腺癌的风险很小（小于0.1%/年）；而且，单用雌激素治疗的人群，患乳腺癌的危险度比正常人群还要低，只在雌激素+孕激素联合用药时，某些孕激素可能会对乳腺有一定的影响。有数据提示，天然或某些合成孕激素（如微粒化的黄体酮和地屈孕酮）可能不增加乳腺癌的发生风险。

即使风险如此小，乳腺癌患者仍然是激素替代治疗的禁忌人群。另外，子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生病史、控制不佳的糖尿病或高血压、血液高凝可能形成血栓、系统性红斑狼疮、乳腺良性疾病、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘和高泌乳素血症等患者，均属于激素替代疗法的谨慎人群。

除了抵制激素，还有另一类极端人群为了“永葆青春”而滥用激素，这绝对是一个误区。要注意激素替代治疗中的“替代”二字，就是说缺乏了才需要外援来替补，不缺乏的人乱用滥用只会招来祸患。因为过量的雌激素会打乱身体内分泌平衡，如乳房胀痛、腹部酸胀有下坠感等，甚至增加患子宫内膜癌、乳腺癌的风险。