控制性低中心静脉压应用于肝切除术的麻醉护理*

卢春丽，黄德辉，谢海辉，石海燕，张　曙

(广东省东莞市人民医院麻醉科，广东　东莞　523000)



控制性低中心静脉压应用于肝切除术的麻醉护理*

卢春丽，黄德辉，谢海辉，石海燕，张曙

(广东省东莞市人民医院麻醉科，广东东莞523000)

摘要:目的:探讨低中心静脉压技术应用于肝切除术患者的围手术期护理。方法:选择2010年1月～2012年1月择期行肝切除术的患者66例，分成对照组和低中心静脉压组(LCVP组)各33例。观察患者术中尿量、液体输入量、失血量、输血量，并比较两组患者凝血功能和血小板的差异。结果: LCVP组术中晶体输入量和出血量明显减少，手术时间缩短(P＜0．05)，而两组的胶体输入量和尿量无明显差异;两组患者术后24 h的血小板计数(PLT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原定量(FIB)，有显著性差异(P＜0．05)。结论:控制性低中心静脉压技术可减少肝切除术中出血量，维持凝血功能，保护血小板。护士积极配合麻醉医生，加强围手术期护理，对顺利完成手术，保障患者手术安全和减少并发症有重要意义。

关键词:控制性低中心静脉压;肝切除术;围手术期护理

术中出血是肝切除术中最危险的因素之一。控制性低中心静脉压可有效减少术中出血和围手术期输血［1－2］。围手术期麻醉护理有利于手术中顺利实施控制性低中心静脉压，为探讨低中心静脉压应用于肝切除患者的护理经验，现总结如下。

1　资料与方法

1．1一般资料我院2010年1月～2012年1月行肝切除术中应用控制性低中心静脉压患者的临床护理资料，共66例，男性39例，女性27例;年龄36～68(47±9)岁;体重41～78(63±6) kg。肝恶性肿瘤56例，肝脏良性肿瘤10例，其中右半肝切除32例，肝右前或后叶切除28例，左半肝及尾状叶切除6例。分成对照组和低中心静脉压组(LCVP组)，每组33例。各组患者的年龄、性别、实验室检查结果等方面对比无显著性差异(P＞0．05)。患者均无重要脏器功能不全、贫血(Hb＜105 g·L－1)、糖尿病、高血压以及凝血功能异常等病史。

1．2方法术前局麻下行右颈内静脉和左桡动脉穿刺置管，检测CVP，心电图(ECG)、平均动脉压(MAP)和脉搏血氧饱和度(SpO2)。应用咪达唑仑、依托咪酯和顺阿曲库铵进行麻醉诱导;并应用异丙酚4～6 mg·kg－1·h－1术中麻醉维持。对照组术中应用乳酸钠林格液和羟乙基淀粉，先晶体后胶体液，速率10～15 mL·kg－1·h－1。LCVP组在肝叶切除前输注硝酸甘油和适当加深异氟醚吸入麻醉，使CVP在肝叶切除开始前降低至1～5 cmH2O，并维持到肝叶切除完成，然后停用硝酸甘油并使吸入麻醉适当变浅，快速静脉注乳酸钠林格液及羟乙基淀粉，使CVP＞6 cmH2O。所有患者术中维持MAP＞70 mm-Hg，Hb＞80 g·L－1。

1．3统计学方法应用SPSS 13．0软件对实验数据进行统计学处理;组间比较采用t检验。双侧P ＜0．05为差异有统计学意义。

2　结果

2．1 LCVP组术中晶体输入量和出血量明显减少，而手术时间明显缩短(P＜0．05)，而两组的胶体输入量和尿量差异无统计学意义(P＞0．05)。见表1。

2．2血小板和凝血功能比较比较两组术后24 h的血小板计数(PLT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原定量(FIB)，有显著性差异(P＜0．05)。见表2。

表1　两组患者术中晶体、胶体输入量、出血量、尿量、手术时间比较

表2　术后24 h两组测定PLT、PT、APTT、FIB比较

2　讨论

2．1控制性低中心静脉压在肝切除术中的应用及意义肝切除手术出血多、创伤大，术中出血是肝脏手术和术后并发症最危险的因素［3］，肝脏产生和灭活各种凝血因子和抗凝成分，维持机体凝血和纤溶的平衡。手术的创伤使凝血和纤溶均过度激活，加之大量出血，导致凝血因子和血小板过多丢失，反馈性的加重出血甚至出现DIC。因而，肝叶切除术中控制出血直接影响到术后并发症的发生率和治疗效果［4］。

本研究中，LCVP组患者肝切除术中的出血量较对照组明显减少，血小板和凝血功能也明显好于对照组。本研究提示，肝切除术中应用LCVP技术，能显著减少术中出血，有效减少凝血因子和血小板的丢失，保护血小板，维持患者凝血功能［5－6］。已研究［1，3］证实肝切除手术中出血量与肝窦内压力有关，而肝窦内的压力与肝静脉的压力有直接的联系，肝静脉压力理论上等于下腔静脉压力。因而，当中心静脉压降低时，下腔静脉和肝静脉压力也随之下降，从而肝窦内压力也会随之下降，这样，控制性低中心静脉有效的减少了术中出血，减少了手术风险和术后并发症的发生。本研究中，LCVP组患者的手术时间明显缩短。因为术中维持较低的CVP，使下腔静脉及其分支静脉塌陷，有利于肝脏的游离，减少了手术时间。

2．2护理

2．2．1术前准备和护理

2．2．1．1心理护理术前大多数患者均有不同程度的恐惧心理和紧张的情绪。麻醉前应做好宣教，耐心细致地做心理疏导和解释。清楚的说明手术和麻醉前后注意事项和需要患者配合的要点。为了增强患者的安全感和信心，必要时列举手术和麻醉成功的范例，树立战胜疾病的信心。通过构建和谐的护患关系，使患者在进入麻醉室时增加安全感，增强患者对医护人员的信任，提高对护理和治疗的依从性。

2．2．1．2仪器准备常规检查各种仪器是否运行良好。麻醉机，监护仪，输液泵，测压器，中心静脉穿刺包等。监测SpO2、BP、心电图和心率，建立静脉通道。协助麻醉医生进行右颈内静脉和左桡动脉穿刺置管，监测即时桡动脉压和中心静脉压等。

2．2．1．3药品准备咪达唑仑、依托咪酯、顺阿曲库铵和异丙酚等麻醉药物;晶体、胶体等补液;降压药物如硝酸甘油;血管活性药物如麻黄素、肾上腺素、多巴胺等;止血药物如立止血等;利尿药如速尿等。

2．2．2术中观察和护理

2．2．2．1术中生命体征的监测和观察当进行肝切除时，开始实施LCVP，将CVP控制在1～5 mmHg，这时必须要维持患者正常的血压与心率。本组病例使用LCVP技术使CVP降低时，会导致血压下降和心率加快。因此，必要时应用血管活性药物使患者的循环稳定。麻醉护士需监测即时左侧桡动脉压，并间断冲洗桡动脉针管，保证桡动脉通畅。严密观察桡动脉血压的即时变化，每3分钟观察记录1次，如出现血压下降和心率增快，应立即报告麻醉医师，及时应用血管活性药物(如多巴胺和去甲肾上腺素等)，以确保循环稳定和生命体征平稳。

肝切除完成后，需要减少异氟醚的吸入，停止输注硝酸甘油，并且静脉快速补充胶体液，使CVP上升至正常。但短时间内快速扩容使循环容量突然增加，容易导致右心室容量增高，增加心脏负荷。所以要密切监测患者生命体征的变化，特别要注意心搏出量、心率、心律的变化，连续桡动脉血压、中心静脉压和心电图监测，如有心肌缺血等情况可及时发现，并及时处理。

2．2．2．2 LCVP的护理配合和管理手术开始至肝切除期间，应严格控制输液量在500～800 mL以内，因为过早的补液扩容会导致中心静脉压、肝静脉压和门静脉压升高，导致肝切除时出血增多。拟行肝切除时，麻醉医生开始实施LCVP，麻醉护士需要降低输液速度，输注硝酸甘油和适当加深异氟醚吸入麻醉，使CVP在1～5 cmH2O之间。为防止LCVP导致重要脏器灌注压不足，密切监测患者血压和尿量，当收缩压＜90 mmHg(或MAP＜70 mmHg)或尿量＜1～2 mL·kg－1·h－1，应用多巴胺维持血压或甘露醇保护肾功能［7］。术中LCVP时应采用仰卧头低15°体位，一方面可以促进下肢静脉回流，并增加肾小球滤过率，避免肾功能灌注损伤，另一方面可以降低空气栓塞的风险。肝切除结束后，应即时调整体位至正常平卧位，快速的输液以补充足够的血容量，协助麻醉医生将CVP升高至正常范围，最大程度的减少对机体的影响。在肝叶切除术中实施LCVP时，需密切观察血压、尿量，不时的监测血气分析、血红蛋白、血生化、电解质和乳酸水平，根据血压调整血管活性药物的使用，依据监测结果及时调整输血输液量。麻醉护士的熟练配合，能最大限度地减少围手术期并发症的出现，对LCVP技术实施和确保手术的安全有重要的意义。

2．2．3术后观察和护理患者进入麻醉复苏室，应密切监测其呼吸、血压、CVP、心电图和尿量等。因为在LCVP期间，需要限制血容量和使用硝酸甘油等降压药来达到控制中心静脉压的目的，并使用一定量的血管活性药物维持血压和心率，以及加深异氟醚吸入，这是一种不正常的生理状态［8］，有可能引起循环紊乱，并且患者手术过程中有不同程度的出血，导致机体容量不足和循环紊乱。肝叶切除后患者血容量如果不能及时补充，血循环即时纠正，可能会出现持续性低压、心率过快、尿量减少、心律紊乱等情况。麻醉复苏过程中，需要麻醉医生和护士判断容量是否已补足，必要时应用去甲肾上腺素和多巴胺维持循环。在患者呼吸、循环稳定，心率和尿量正常，并且患者完全清醒后方可返回病房，避免意外发生，保障患者手术安全。

2．3小结控制性低中心静脉压技术可减少肝叶切除术中出血量，维持凝血功能，保护血小板。护士积极配合麻醉医生，加强围手术期护理，对顺利完成手术，保障患者手术安全和减少并发症有重要意义。

参考文献:

［1］Li Z，Sun YM，Wu FX，et al．Controlled low central venous pressure reduces blood loss and transfusion requirements in hepatectomy［J］．World J Gastroenterol，2014，20(1) : 303－309．

［2］焦丰，陈华敏，吴文鹄，等．控制性低中心静脉压(LCVP)在肝叶切除手术中的应用［J］．赣南医学院学报，2013，33(1) : 72－73．

［3］Wang B，He HK，Cheng B，et al．Effect of low central venous pressure on postoperative pulmonary complications in patients undergoing liver transplantation［J］．Surg Today，2013，43(7) : 777－81．

［4］谢元才，夏来阳，刘红权，等．前入路右肝切除术治疗巨大右肝肿瘤临床体会［J］．赣南医学院学报，2010，30 (4) : 598－599．

［5］黄德辉，谢海辉，石海燕，等．低中心静脉压在肝叶切除术中对凝血功能和血小板功能的影响［J］．现代中西医结合杂志，2013，21(14) : 1542－1543．

［6］谢海辉，黄德辉，张曙，等．低中心静脉压对肝叶切除术患者血小板功能的影响［J］．临床麻醉学杂志，2013，29(9) : 876－878．

［7］Correa-Gallego C，Berman A，Denis SC，et al．Renal function after low central venous pressure－assisted liver resection: assessment of 2116 cases［J］．HPB (Oxford)，2015，17(3) : 258－64．

［8］Feng ZY，Xu X，Zhu SM，et al．Effects of low central venous pressure during preanhepatic phase on blood loss and liver and renal function in liver transplantation［J］．World J Surg，2010，34(8) : 1864－73．

Anesthesia Care of Controlled Low Central Venous Pressure in Hepatectomy

LU Chun-li，HUANG De-hui，XIE Hai-hui，SHI Hai-yan，ZHANG Shu
(Dept．of Anesthesia，Dongguan People＇s Hospital，Dongguan，Guangdong 523018)

Abstract:Objective: To investigate the application of anesthesia care of controlled low central venous pressure in hepatectomy．Methods: Average urine volume，the volume of fluid input，bleeding volume and transfusion volume during the operation were analyzed in 66 cases that underwent hepatectomy in our hosipital from January 2010 to January 2010．66 patients were divided into control group(33 cases) and low central venous pressure (LCVP) group(33 cases)．The differences of blood coagulation function and platelet in two groups were compared with．Results: The volume of crystalloid input，the bleeding volume and operation time were decreased significantly in group LCVP (P＜0．05)，but there was no difference with the volume of urine and colloid input between two groups during the operation．There were significant differences with the platelet count (PLT)，prothrombin time (PT)，activated partial prothrombin time (APTT)，fibrinogen (FIB) (P＜0．05) between two groups within 24 hours after the surgery．Conclusion: Application of controlled low central venous pressure canreduce blood loss in hepatectomy，maintain blood coagulation function and protect platelets．To actively cooperate with the anesthesiologist，to strengthened the perioperative nursing are significant to have a successful operation，to ensure patient safety and to reduce complications．

Key words:Controlled low central venous pressure; Hepatectomy; Perioperative care

(收稿日期:2015－06－28) (责任编辑:敖慧斌)

*基金项目:广东省东莞市科技计划医疗卫生类项目(201010515000078)

DOI:10．3969/j．issn．1001－5779．2016．01．050

中图分类号:R473．6

文献标志码:A

文章编号:1001－5779(2016) 01－0138－04