血栓抽吸联合经皮冠状动脉介入术治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床效果及安全性分析

赵树武，张 凯，徐林东

300270天津市滨海新区大港医院心血管内二科



·适宜技能·

血栓抽吸联合经皮冠状动脉介入术治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床效果及安全性分析

赵树武，张 凯，徐林东

300270天津市滨海新区大港医院心血管内二科

【摘要】目的 探究血栓抽吸联合经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床效果及安全性。方法选取2010—2014年天津市滨海新区大港医院收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者288例，依据血栓抽吸适应证及禁忌证分为试验组120例和对照组168例。试验组患者给予血栓抽吸联合PCI治疗，对照组患者仅行PCI治疗。比较两组患者治疗后TIMI血流分级、ST段下降情况、血管再通及慢血流/无复流情况、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平、左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)及近期心脏不良事件发生情况。结果试验组患者治疗后TIMI血流分级3级者所占比例、ST段下降率、血管再通率均高于对照组，慢血流/无复流发生率低于对照组(P<0.05)。试验组患者治疗后CK-MB水平低于对照组，LVEF高于对照组，LVEDD大于对照组(P<0.05)。两组患者缺血性脑卒中、靶血管再次血运重建发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组患者恶性心律失常、心源性死亡、再发心肌梗死发生率低于对照组(P<0.05)。结论血栓抽吸联合PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者的临床效果确切，能有效提高血管再通率、降低慢血流/无复流发生率，改善心肌再灌注情况，且安全性较高。

【关键词】心肌梗死；血管形成术，气囊，冠状动脉；抽吸

赵树武，张凯，徐林东.血栓抽吸联合经皮冠状动脉介入术治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床效果及安全性分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(3)：114-117.[www.syxnf.net]

Zhao SW，Zhang K，Xu LD.Clinical effect and safety of thrombus aspiration combined with percutaneous coronary intervention on acute ST-segment elevation myocardial infarction[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(3)：114-117.

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)具有起病急骤且病死率较高的临床特点，严重威胁患者的生命健康。目前，临床常采用经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗AMI患者，其临床效果确切，尤其是对发病时间<12 h的AMI患者[1-2]。但PCI也存在一定的局限性，其对于冠状动脉存在不稳定斑块或血栓较大的AMI患者治疗效果不佳，部分患者梗死血管附近仍然存在慢血流或无复流现象，少数患者甚至发生远端微循环栓塞，严重影响其预后[3-4]。本研究旨在探究血栓抽吸联合PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床效果及安全性，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2010—2014年天津市滨海新区大港医院收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者288例，其中男158例，女130例；年龄30～86岁，平均年龄(62.9±10.7)岁。依据血栓抽吸适应证及禁忌证分为试验组120例和对照组168例。本研究经天津市滨海新区大港医院伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准纳入标准：(1)符合世界卫生组织(WHO)制定的相关诊断标准：①严重胸痛持续时间>30 min，服用硝酸甘油无缓解；②心电图出现病理性Q波，至少两个相邻导联存在ST段抬高≥0.2 mV；③心肌肌钙蛋白T(cTnT)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)或肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平明显升高后降低；(2)发病至治疗时间<12 h；(3)冠状动脉造影显示梗死相关动脉(IRA)完全闭塞；(4)IRA直径≥2.5 mm。排除标准：(1)心源性休克患者；(2)继发性心脏破裂或有冠状动脉旁路移植术史患者；(3)伴严重脑、肝、肾等功能不全患者；(4)对造影剂过敏患者；(5)伴血液系统疾病患者；(6)溶栓失败后行补救PCI患者。

1.3血栓抽吸适应证及禁忌证适应证：(1)冠状动脉造影显示靶血管TIMI血流分级为0～1级；(2)冠状动脉造影提示血栓高负荷，即①大于参照血管内径3倍以上的长条形血栓，②闭塞近端存在漂浮的血栓，③闭塞近端有>5.0 mm的条形血栓，④闭塞近端血管不存在逐渐变细的突然齐头闭塞，⑤IRA的参照管腔内径>4.0 mm，⑥闭塞远端造影剂滞留；(3)冠状动脉血栓积分>1分。禁忌证：(1)严重钙化、扭曲、慢性闭塞病变；(2)血管夹层；(3)血管内膜脱落；(4)血管直径≤2.5 mm、血栓远端血管长度≤3.0 cm。

1.4治疗方法术前准备：两组患者均常规服用阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg，同时给予肝素5 000～10 000 U，若手术时间延长则适当加大肝素剂量。

试验组患者给予血栓抽吸联合PCI治疗，首先经桡动脉入路行左右冠状动脉造影，若桡动脉穿刺困难则改为股动脉入路，造影导管和指引导管均为6F，采用0.014英寸经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)指引导丝缓慢送至梗死部位前端进行冠状动脉再通。采用日本瑞翁公司生产的ZEEK血栓抽吸导管进行血栓抽吸，使抽吸导管的头端保持在冠状动脉口内，当其接近病变上游时开始抽吸，尽量将抽吸导管整体向远端推送，抽吸过程中持续保持负压并缓慢推送。术中根据患者情况经静脉与冠状动脉内给予血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，当抽吸导管内没有气泡、血液，TIMI血流分级恢复3级，冠状动脉造影结果显示无血栓时结束抽吸，之后按照患者病变特点常规行支架置入术。操作过程中针对患者具体情况控制抽吸次数直至血栓消失。血栓抽吸的操作时间需根据患者冠状动脉造影结果及冠状动脉位置进行合理选择，包括直接血栓抽吸、球囊扩张后抽吸或者直接抽吸后球囊扩张再抽吸等抽吸方式，以防止血栓脱落栓塞其他血管。对照组患者仅行PCI治疗，冠状动脉造影、入路方式及所用导丝均与试验组相同，送入预扩球囊低压扩张成形后常规置入支架。

术后治疗：两组患者均持续皮下注射低分子肝素5 d，口服阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，连续服用6个月；常规服用他汀类药物调脂。

1.5观察指标治疗后采集患者空腹静脉血2 ml，采用免疫抑制法检测CK-MB水平；采用超声心动图Simpson法检测左心室射血分数(LVEF)和左心室舒张末期内径(LVEDD)。通过电话和门诊的方式对两组患者随访30 d，观察近期心脏不良事件发生情况，包括恶性心律失常、缺血性脑卒中、心源性死亡、再发心肌梗死和靶血管再次血运重建。

比较两组患者治疗后TIMI血流分级、ST段下降情况、血管再通及慢血流/无复流情况、CK-MB水平、LVEF、LVEDD以及近期心脏不良事件发生情况。

2结果

2.1两组患者一般资料比较两组患者性别、年龄、高血压发生率、糖尿病发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组患者高脂血症发生率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1　两组患者一般资料比较

注：a为t值

2.2两组患者治疗后TIMI血流分级3级、ST段下降情况、血管再通及慢血流/无复流情况比较试验组患者治疗后TIMI血流分级3级者所占比例、ST段下降率、血管再通率均高于对照组，慢血流/无复流发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2两组患者治疗后TIMI血流分级、ST段下降情况、血管再通及慢血流/无复流情况比较〔n(%)〕

Table 2Comparison of the proportion of 3-grade TIMI flow，ST-segment depression rate，vascular recanalization rate，incidence of coronary slow flow phenomenon or coronary no-reflow phenomeon between the two groups after treatment

组别例数TIMI血流分级3级ST段下降血管再通慢血流/无复流对照组168134(79.8)129(76.8)153(91.1)18(10.7)试验组120115(95.8)114(95.0)120(100.0) 0 χ2值11.9513.679.31411.30P值<0.05<0.05<0.05<0.05

2.3两组患者治疗后CK-MB水平、LVEF、LVEDD比较试验组患者治疗后CK-MB水平低于对照组，LVEF高于对照组，LVEDD大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

Table3ComparisonofCK-MB，LVEFandLVEDDbetweenthetwogroupsaftertreatment

组别例数CK-MB(U/L)LVEF(%)LVEDD(mm)对照组168205.6±40.150.8±8.048.9±5.2试验组120129.3±33.554.5±7.353.2±4.9t值17.034.0127.086P值<0.05<0.05<0.05

注：CK-MB=肌酸激酶同工酶，LVEF=左心室射血分数，LVEDD=左心室舒张末期内径

2.4两组患者近期心脏不良事件发生情况比较两组患者缺血性脑卒中、靶血管再次血运重建发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组患者恶性心律失常、心源性死亡、再发心肌梗死发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表4两组患者近期心脏不良事件发生情况比较〔n(%)〕

Table 4Comparison of incidence of recent cardiac adverse events between the two groups

组别例数恶性心律失常缺血性脑卒中心源性死亡再发心肌梗死靶血管再次血运重建对照组16816(9.5)4(2.4)10(6.0)14(8.3)9(5.4)试验组1201(0.8)1(0.8) 0 2(1.7)3(2.5)χ2值7.6940.7616.1324.6691.083P值<0.05>0.05<0.05<0.05>0.05

3讨论

AMI是冠心病最为严重的类型，多是由冠状动脉供血剧减甚至中断，造成心肌缺血而导致的心肌坏死，临床表现多为急性ST段抬高、休克、剧烈疼痛、呼吸困难等[5]。有学者认为，冠状动脉粥样硬化、动脉壁上斑块破裂或脱落而形成的管腔闭塞是AMI发生的主要原因[6]。近几年对急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊PCI效果较佳，PCI可有效改善患者心肌再灌注，使濒死的心肌得以存活，缩小坏死范围，是一种积极有效的治疗措施[7]。但随着PCI的广泛应用，临床医师逐渐发现部分急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI后易发生无复流或慢血流现象，这是由于术中冠状动脉梗死段的粥样斑块被挤压破碎，随血液移动至远端而造成微小血管栓塞，导致心肌微循环障碍，影响患者左心室功能的恢复，严重者甚至引发心力衰竭、恶性心律失常和心脏猝死[8]。因此，本研究采用血栓抽吸联合PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死，旨在观察患者的临床效果及近期心脏不良事件的发生情况。

本研究对收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者按照是否存在血栓抽吸适应证和禁忌证分为试验组和对照组，结果显示，两组患者性别、年龄、高血压发生率、糖尿病发生率间无差异；而试验组患者高脂血症发生率高于对照组；表明高脂血症可能是急性ST段抬高型心肌梗死患者血栓高负荷的一个影响因素，高脂血症患者大、中血管中脂质与胆固醇在血管内膜沉积的可能性较大，易形成脂质条纹和纤维斑块，增加血栓高负荷发生率，还易造成血管内壁破裂损伤[9]。对治疗后两组患者的相关指标进行比较显示，试验组患者TIMI血流分级3级所占比例、ST段下降率、血管再通率均高于对照组，慢血流/无复流发生率低于对照组；表明血栓抽吸联合PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者的临床效果较单纯使用PCI显著，可有效改善患者心肌再灌注情况，且未出现慢血流和无复流现象。试验组患者治疗后CK-MB水平低于对照组，LVEF高于对照组，LVEDD大于对照组，与邓建平等[10]研究结果相近，分析原因为在冠状动脉造影下行血栓抽吸可以最大限度地清除血栓和破裂的粥样硬化斑块，减少血管的血栓负荷，获得更佳的冠状动脉血流；其次，有效避免了血栓被挤压破裂后形成的碎片随血液循环逐步移动至微小血管，进而降低了远端血管栓塞发生率，缩小了心肌坏死面积[11]。两组患者缺血性脑卒中、靶血管再次血运重建发生率间无差异；试验组患者恶性心律失常、心源性死亡、再发心肌梗死发生率低于对照组；表明血栓抽吸联合PCI能有效减少急性ST段抬高型心肌梗死患者近期心脏不良事件的发生，其中缺血性脑卒中属于术后远端血管栓塞类，故归为心脏不良事件。本研究近期心脏不良事件比较结果与刘宇等[12]研究结果相一致。但本研究样本量较小，治疗后观察时间较短，有待大样本量、随访时间长的研究进一步证实。

综上所述，血栓抽吸联合PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者的临床效果确切，能有效提高患者血管再通率、降低慢血流/无复流发生率，改善心肌再灌注情况，且安全性较高，值得临床借鉴使用。

参考文献

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(本文编辑：毛亚敏)

Clinical Effect and Safety of Thrombus Aspiration Combined With Percutaneous Coronary Intervention on Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction

ZHAOShu-wu，ZHANGKai，XULin-dong.TheSecondDepartmentofCardiovascularMedicine，DagangHospitalofNewBinhaiDistrict，Tianjin，Tianjin300270，China

【Abstract】Objective To analyze the clinical effect and safety of thrombus aspiration combined with percutaneous coronary intervention(PCI)on acute ST-segment elevation myocardial infarction.MethodsFrom 2010 to 2014，a total of 288 patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction were selected in Dagang Hospital of New Binhai District，Tianjin，and they were divided into control group(n=168)and test group(n=120)according to indication and contraindication of thrombus aspiration.Patients of control group received PCI only，while patients of test group received thrombus aspiration combined with PCI.The proportion of 3-grade TIMI flow，ST-segment depression rate，vascular recanalization rate，incidence of coronary slow flow phenomenon or coronary no-reflow phenomeon，CK-MB，LVEF，LVEDD and incidence of recent cardiac adverse events were compared between the two groups.ResultsThe proportion of 3-grade TIMI flow，ST-segment depression rate，vascular recanalization rate of test group was statistically significantly higher than that of control group，respectively，while incidence of coronary slow flow phenomenon or coronary no-reflow phenomeon of test group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05).CK-MB of test group was statistically significantly lower than that of control group，LVEF of test group was statistically significantly higher than that of control group，while LVEDD of test group was statistically significantly larger than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of incidence of ischemic stroke or repeat revascularization of target vessel was found between the two groups(P>0.05)，while incidence of malignant arrhythmia，of cardiac death，of recurrent myocardial infarction of test group was statistically significantly lower than those of control group,respectionely(P<0.05).Conclusion Thrombus aspiration combined with PCI has certain clinical effect in treating acute ST-segment elevation myocardial infarction，can effectively improve the vascular recanalization rate and myocardial reperfusion，reduce the incidence of coronary slow flow phenomenon or coronary no-reflow phenomeon，has relatively high safety.

【Key words】Myocardial infarction；Angioplasty,balloon,coronary；Suction

(收稿日期：2015-12-05；修回日期：2016-03-07)

【中图分类号】R 542.22

【文献标识码】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.03.034