球囊支架对吻术对冠状动脉分叉病变的保护作用

林锡民

528403广东省中山市博爱医院



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球囊支架对吻术对冠状动脉分叉病变的保护作用

林锡民

528403广东省中山市博爱医院

【摘要】目的探讨球囊支架对吻术对冠状动脉分叉病变的保护作用。方法选取2013年6月—2015年6月中山市博爱医院心内科收治的冠状动脉分叉病变患者100例，均行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，将所有患者随机分为对照组和试验组，各50例。对照组患者使用传统保护导丝术行PCI，试验组患者使用球囊支架对吻术行PCI。记录两者患者术中和术后主支及边支TIMI血流分级、手术时间及并发症发生情况；PCI术后6个月，复查冠状动脉造影时记录主支支架内再狭窄、边支狭窄加重或闭塞发生率。结果两组患者术中和术后主支TIMI血流3级所占比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组患者术中和术后边支TIMI血流3级所占比例高于对照组，手术时间短于对照组，并发症发生率低于对照组(P<0.05)。PCI术后6个月，两组患者主支支架内再狭窄发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组患者边支狭窄加重或闭塞发生率低于对照组(P<0.05)。结论球囊支架对吻术对冠状动脉分叉病变边支具有保护作用，能有效提高术中和术后边支TIMI血流分级，降低并发症发生率，改善患者预后。

【关键词】冠状血管；分叉病变；球囊支架对吻术；保护作用

林锡民.球囊支架对吻术对冠状动脉分叉病变的保护作用[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(3)：111-113.[www.syxnf.net]

Lin XM.Protective effects of balloon-stent anastomosis on coronary bifurcation lesions[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(3)：111-113.

冠状动脉分叉病变是经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的常见病变之一。支架置入术是治疗冠心病的主要方法，主支置入支架后可导致边支血管严重挤压或闭塞，同时或单独累及冠状动脉主支、边支血管而导致冠状动脉病变[1]，其中冠状动脉分叉病变是最严重的病变类型之一。虽然临床上会针对行PCI的患者实施必要性支架术，但即使使用导丝保护边支仍有较多患者由于斑块移位、血管分叉角度改变而影响边支血流[2]，因此如何有效保护边支为实施必要性支架术的关键。为了防止边支血管闭塞，既往的保护措施是在主支置入支架的同时，将另一根指引导丝预置于边支中，以减少边支短暂或持续闭塞，但仍不能完全避免边支口严重挤压或持续闭塞。球囊支架对吻术是一种基于单支架策略的边支保护技术，本研究旨在探讨球囊支架对吻术对冠状动脉分叉病变的保护作用，现报道如下。

1资料与方法

1.1纳入与排除标准纳入标准：(1)年龄40～75岁；(2)经冠状动脉造影明确诊断为真性分叉病变，且每例患者只有一处分叉病变行介入治疗；(3)不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死或有缺血证据的无症状冠心病；(4)分叉病变的主支和边支直径为2.0～3.5 mm；(5)分叉病变既能使用球囊支架对吻术又能使用传统导丝保护术。排除标准：(1)严重肝肾功能不全患者；(2)分叉病变严重钙化、血栓形成患者；(3)预期寿命<1年的肿瘤患者；(4)存在多个分叉病变患者；(5)美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级患者。

1.2一般资料选取2013年6月—2015年6月中山市博爱医院心内科收治的冠状动脉分叉病变患者100例，其中男55例，女45例；年龄40～75岁，平均年龄(62.4±9.5)岁。患者均行PCI，术前及术后根据“经皮冠状动脉介入治疗指南”服用药物，且术后至少半年复查冠状动脉造影。将所有患者随机分为对照组和试验组，各50例。对照组中男28例，女22例；平均年龄(61.4±7.6)岁。试验组中男27例，女23例；平均年龄(63.3±8.5)岁。两组患者性别(χ2=0.040)、年龄(t=1.135)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3治疗方法所有患者在PCI术前或即刻均给予阿司匹林肠溶片300 mg，PCI术后口服阿司匹林肠溶片(100 mg/次，1次/d)和氯吡格雷(75 mg/次，1次/d)至少1年。

1.3.1对照组采用传统保护导丝术：常规将2根非亲水导丝送入主支与边支远端，应用球囊(直径为1.5～2.0 mm)预扩张主支病变，将置入边支开口的支架通过中心腔置入边支导丝，采用低压轻度扩张支架球囊，释放主支支架，评估边支情况并决定是否交换导丝，如无需交换导丝，撤出边支导丝，在保证球囊位置不变情况下以较高压力扩张支架球囊，必要时进行非顺应性球囊后扩张；如需交换导丝，则于交换导丝后以小球囊扩张边支开口，采用与主支直径相同的非顺应性球囊扩张主支，随后进行对吻扩张。

1.3.2试验组采用球囊支架对吻术：常规将2根非亲水导丝送入主支与边支，选用合适的球囊预扩张主支，必要时可行边支预扩张。边支导丝预置小外径球囊于边支内，然后送主支支架至病变处，适当回撤边支预置球囊使其至近端稍突出于主支支架近段或与之平齐，先充盈边支球囊，然后再释放主支支架，完成主支支架-边支球囊对吻后再退出边支球囊，然后以12～14 atm扩张支架球囊。评估边支开口狭窄及边支血流情况，根据评估结果决定是否再次将导丝送入边支及行球囊对吻扩张，必要时主支支架可应用非顺应性球囊后扩张。

1.4观察指标记录两者患者术中和术后主支及边支TIMI血流分级、手术时间及并发症发生情况，并发症包括边支撕裂、夹层、闭塞及再次血运重建。PCI术后6个月，复查冠状动脉造影时记录主支支架内再狭窄、边支狭窄加重或闭塞发生率。

2结果

2.1两组患者术中和术后主支及边支TIMI血流分级、手术时间比较两组患者术中和术后主支TIMI血流3级所占比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组患者术中和术后边支TIMI血流3级所占比例高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。试验组患者手术时间为(55.2±8.4)h，短于对照组的(62.3±9.7)min，差异有统计学意义(t=3.913，P<0.05)。

表1两组患者术中和术后主支及边支TIMI血流分级比较

〔n(%)〕

Table1ComparisonofTIMIflowgradesofmainbranchandsidebranchduringPCIandafterPCIbetweenthetwogroups

组别例数主支TIMI血流3级术中 术后边支TIMI血流3级术中 术后对照组5045(90)47(94)27(54)29(58)试验组5048(96)48(96)36(72)40(80)χ2值1.3820.2113.4755.657P值0.2160.6460.0480.015

2.2两组患者并发症发生情况对照组患者边支发生撕裂2例、夹层2例、闭塞4例、再次血管重建2例，并发症发生率为20%；试验组患者边支发生撕裂1例、闭塞2例，并发症发生率为6%。试验组患者并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.332，P<0.05)。

2.3两组患者主支支架内再狭窄、边支狭窄加重或闭塞发生率PCI术后6个月，两组患者主支支架内再狭窄发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组患者边支狭窄加重或闭塞发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

3讨论

冠状动脉分叉病变是PCI面临的一个挑战，尽管许多新的辅助治疗如斑块旋切、旋磨技术等不断用于冠状动脉分叉病变的PCI中，但与冠状动脉非分叉病变相比其成功率低、远期疗效差。目前，国际比较公认的冠状动脉分叉病变处理原则是保证主支及边支的理想开放，或在保证主支理想开放的前提下边支残余狭窄<50%、TIMI血流为3级；但临床实际工作中边支残余狭窄很难控制在50%以下，且术中边支易发生斑块移位、夹层、痉挛等，从而增加了边支闭塞、支架内血栓的发生风险。目前，临床上处理冠状动脉分叉病变时常采用的边支保护策略有单支架策略、双支架策略和边支必要时支架策略[3]，且近年来有研究显示单纯主支支架、边支球囊扩张效果更好[4]。目前国内外均比较认同先采用单支架策略，必要时使用双支架策略，且使用双支架策略时需将保护导丝置于边支。

表2两组患者主支支架内再狭窄、边支狭窄加重及闭塞发生率比较〔n(%)〕

Table 2Comparison of incidence of in-stent restenosis of main branch，stenosis exacerbation or occlusion of side branch between the two groups

组别例数主支支架内再狭窄边支狭窄加重或闭塞对照组503(6)16(32)试验组502(4) 7(14) χ2值0.2114.574P值0.6460.036

保护导丝是指在主支置入支架时留置于边支的导丝，其可以改变边支角度、调节血管壁张力、增加边支保持开放的机会，更多时候用于边支闭塞后的补救性介入治疗。但保护导丝存在明显不足，如当边支明显受累需再次置入导丝进行补救性介入治疗时，常由于血管嵴及斑块阻挡而导致导丝进入困难，或穿透血管嵴进入假腔而导致补救性介入治疗失败，易导致围术期心肌梗死等[5-6]。因此，对冠状动脉分叉病变实施必要性支架术时如何降低PCI围术期心肌梗死发生风险及最大限度保护边支血流是近年来研究的方向及热点。2010年Burzotta等[7]提出采用拘禁球囊技术保护边支，并在20例患者中成功应用而未出现任何并发症。此后Aminian等[8]对拘禁球囊技术进一步完善，提出小球囊扩张能更好地保护边支。2012年Singh等[9]对100例分叉病变患者使用拘禁球囊技术行介入治疗，结果显示无球囊回撤困难情况。因此，拘禁球囊技术能改善边支开放，减少急性心脏事件发生率。2011年李飒等[10]使用小球囊代替保护导丝治疗冠状动脉分叉病变，进一步证实了其有效性和安全性。2013年Jin等[11]使用了一种改造的球囊保护技术，即球囊支架对吻技术，结果显示所有患者PCI即刻达到TIMI 3级血流，且无边支丢失发生。使用球囊保护技术的优势是可有效减少斑块及支架嵴部移位，预防边支闭塞及边支开口狭窄加重，当边支在支架置入术后发生闭塞时可通过扩张球囊来纠正斑块及支架嵴部位置，进而达到再通的目的，使主支支架高压球囊后扩张变得更安全，且节省费用[12]。

本研究采用球囊支架对吻术保护边支，结果显示，试验组患者术中和术后边支TIMI血流3级所占比例高于对照组，手术时间长于对照组，并发症发生率及PCI术后6个月主支支架内再狭窄、边支狭窄加重或闭塞发生率低于对照组。提示球囊支架对吻术对冠状动脉分叉病变边支具有保护作用，能有效提高术中和术后边支TIMI血流，降低边支撕裂、夹层、闭塞发生率，缩短了手术时间，且患者预后较好。

参考文献

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[11]Jin Z，Li L，Wang M，Zhang S，et al.Innovative provisional stenting approach to treat coronary bifurcation lesions: balloon-stent kissing technique[J].J Invasive Cardiol，2013，25(11)：600-604.

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(本文编辑：谢武英)

Protective Effects of Balloon-stent Anastomosis on Coronary Bifurcation Lesions

LINXi-min.BoaiHospitalofZhongshan，Zhongshan582403，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the protective effects of balloon-stent anastomosis on coronary bifurcation lesions.MethodsFrom June 2013 to June 2015，a total of 100 patients with coronary bifurcation lesions were selected in the Department of Cardiology，Boai Hospital of Zhongshan，and they were randomly divided into control group and test group，each of 50 cases.Patients of control group received traditional routine PCI，while patients of test group received balloon-stent anastomosis during PCI.TIMI flow grades of main branch and side branch during PCI and after PCI，duration of PCI and incidence of complications were compared between the two groups；all of the patients received reexamination of coronary angiography after 6 months of PCI，and incidence of in-stent restenosis of main branch，stenosis exacerbation or occlusion of side branch was rerecorded.ResultsNo statistically significant differences of proportion of 3-grade TIMI flow of main branch was found between the two groups during PCI or after PCI(P>0.05)；the proportion of 3-grade TIMI flow of side branch of test group was statistically significantly higher than that of control group during PCI and after PCI，respectively，duration of PCI of test group was statistically significantly shorter than that of control group，while incidence of complications of test group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05).After 6 months of PCI，no statistically significant differences of incidence of in-stent restenosis of main branch was found between the two groups(P>0.05)，while incidence of stenosis exacerbation or occlusion of side branch of test group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05).Conclusion Balloon-stent anastomosis has certain protective effects on side branch of coronary bifurcation lesions，can effectively improve the TIMI flow grades of side branch during PCI and after PCI，reduce the incidence of complications，eventually improve the prognosis.

【Key words】Coronary vessels；Branch lesion；Balloon-stent kissing technique；Protective effect

(收稿日期：2016-01-10；修回日期：2016-03-13)

【中图分类号】R 543.3

【文献标识码】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.03.033

基金项目：中山市卫生局医学科研立项课题和新技术新项目推广(2013J161)