两种不同方法固定治疗髌骨骨折的疗效分析

喻单根，李宏杰，张建河，吕飞

(冀中能源峰峰集团总医院骨五科，邯郸河北 056200)

两种不同方法固定治疗髌骨骨折的疗效分析

喻单根，李宏杰，张建河，吕飞

(冀中能源峰峰集团总医院骨五科，邯郸河北 056200)

目的 探讨空心钉张力带与克氏针张力带治疗髌骨骨折的疗效。方法 选择我科自2005年2月至2014 年6月收治的髌骨骨折患者108例，骨折均为横型骨折或合并有较大骨块的骨折，其中空心钉张力带固定治疗62例，克氏针张力带固定治疗46例，比较两组的手术时间、术中出血量、术后并发症(内固定物松动、断裂、内固定物刺激皮肤、骨折再移位、创伤性关节炎)、骨折愈合时间及术后6个月膝关节功能。结果 空心钉张力带组与克氏针张力带组手术时间及术中出血量差异无统计学意义(P＞0.05);空心钉张力带组术后并发症明显少于克氏针张力带组，差异有统计学意义(P＜0.05);空心钉张力带组骨折愈合时间短于克氏针张力带组，差异有统计学意义(P＜0.05);术后6个月膝关节功能恢复，空心钉张力带组优良率为100%，克氏针张力带组优良率为87.0%，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 对于横型骨折或合并有较大骨块的髌骨骨折，空心钉张力带组的疗效显著优于克氏针张力带组，手术并发症少，术后能取得良好的膝关节功能恢复，值得在临床上推广。

空心钉;钢丝;张力带;髌骨骨折

髌骨骨折是人体最大的一块籽骨，位于膝关节的前面，位置表浅，骨折的发生率高，占全身骨折的1.65%［1］。其属于关节内骨折，是膝关节伸膝装置的一部分，连接了股四头肌及髌腱，起到了杠杆支点的作用，对膝关节的各项功能活动具有重要的意义［2］，临床上多以手术治疗为主。目前治疗髌骨骨折的方法较多，本研究采用空心钉张力带固定(62 例)和克氏针张力带固定(46例)治疗髌骨骨折，并对疗效进行了对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我科自2005年2月至2014年6月收治的髌骨骨折患者108例，男性75例，女性33例;年龄18～77岁，平均46岁。其中行走时摔伤42例，坠落伤27例，交通事故伤34例，其他5例。合并有四肢其他部位骨折36例，合并胸外伤8例，合并脑外伤12例，合并腹外伤11例。有2例患者为开放性骨折，所有患者均为新鲜骨折，均没有合并血管及神经损伤。

1.2 手术时间 入院后2 h～12 d实施手术。

1.3 手术方法 给予硬膜外或腰硬联合麻醉，取膝关节前正中纵向切口长约8cm，向两侧掀开皮瓣后显露出骨折端，尽量保护好与碎骨块相连的骨膜，清理淤血，大量盐水冲洗关节腔，膝关节屈曲约30°，直视下将髌骨骨折复位，于髌骨两旁的扩张部用手指伸进去以确保髌骨关节面复位良好，用巾钳临时固定骨折。空心钉张力带组:于髌骨下极向近端纵向穿入2枚1.0 mm克氏针，2枚克氏针相距1.0～2.0 cm，测量2枚克氏针在髌骨内的长度，选择相应长度的空心钉。于克氏针内用空心钻钻孔，分别拧入相应的空心钉，取出克氏针，由其中1枚空心钉钉帽端穿入1根直径0.8 mm钢丝。钢丝穿出后，斜行至另一空心钉钉帽处穿过，将钢丝两端收紧于空心钉内“8”字捆绑固定骨折。冲洗切口，妥善止血，缝合髌骨两旁破裂的扩张部，逐层缝合切口。克氏针张力带组:于髌骨下极向近端穿入2枚2.0 mm克氏针，2枚克氏针相距1.0～2.0 cm，用0.8 mm钢丝自2枚克氏针一端后面绕过髌骨前面，交叉经克氏针的另一端后面，绕在髌前呈“8”字拉紧，在髌下极扭紧，打结固定髌骨骨折，将克氏针的两端剪断，使克氏针在髌骨上下极各露出0.5 cm，将针端折弯成90°，然后将弯自前向后转180°，以防针滑出。冲洗切口，妥善止血，缝合髌骨两旁破裂的扩张部，逐层缝合切口。

1.4 术后处理 术后应用抗生素不超过3 d，年龄40岁的患者，术后24 h开始应用低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成，同时进行股四头肌等长收缩运动及下肢直退抬高锻炼，术后3 d患肢伸直位可下地活动，在患肢不负重、患者自主保护下可适当行膝关节伸屈锻炼。

1.5 疗效观察 观察两组的手术时间、术中出血量、术后并发症(内固定物松动、断裂、内固定物刺激皮肤、骨折再移位、创伤性关节炎)、骨折愈合时间及术后6个月膝关节功能。

1.6 统计学分析 应用SPSS 19.0软件，计量资料以(珋x±s)表示，组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间及术中出血量的比较 两组的手术时间及术中出血量比较差异无统计学意义(P＜0.05，见表1)。

2.2 术后并发症的比较 空心钉张力带组没有出现内固定物松动、断裂的情况，有2例因空心钉偏长致轻度刺激皮肤，偶有不适，没有出现骨折再移位及创伤性关节炎。克氏针张力带组中8例出现克氏针尾端刺激皮肤，出现滑囊，其中2例滑囊破溃，3例出现克氏针松动，有1例出现创伤性关节炎。

2.3 骨折愈合时间的比较 空心钉张力带组骨折愈合时间为(2.8±0.4)个月，克氏针张力带骨折的愈合时间为(3.7± 0.6)，差异有统计学意义(P＜0.05，见表1)。

2.4 术后6个月膝关节功能的比较 根据美国特种外科医院(hospital for special surgery knee score，HSS)膝关节百分评分系统［3］对术后6个月的膝关节进行疗效评价。HSS评分标准分为疼痛、功能、关节活动范围、肌肉力量、屈曲畸形和稳定性等6方面，根据得分可分为，优:大于等于85分;良: 70～84 分;中:60～69分。两组HSS得分比较:空心钉张力带组优54例，良8例，优良率100.0%;克氏针张力带组优33例，良7例，中6例，优良率87.0%，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组患者手术时间、术中出血量及骨折愈合时间的比较(珋x±s)

3 讨论

随着人们生活节奏的加快及现代交通工具的快速发展，髌骨骨折在临床上非常常见。而髌骨是连接髌腱与股四头肌的枢纽，为伸膝装置的重要一部分，能够有效的增强股四头肌的肌力和保持膝关节的稳定［4］。髌骨的后侧与股骨髁形成髌股关节，因此，髌骨骨折为关节内骨折，需解剖复位，以防后期出现髌股关节创伤性关节炎。朱福良等［5］指出，当髌骨关节面不平整程度超过2～3 mm时，可能导致创伤性髌股关节炎的发生，影响膝关节功能。目前，髌骨骨折的手术方法较多，有空心钉张力带固定、克氏针张力带固定、钢缆固定、镍钛记忆合金髌骨爪固定、丝线荷包缝合固定等。国外已有学者对其进行生物力学测试［6］，利用尸体膝关节标本设计多种内固定方法:克氏针+张力带钢丝固定、单纯拉力螺钉固定、空心钉张力带钢丝固定、环扎钢丝+张力带钢丝固定等，其中空心钉张力带钢丝固定承受负荷为732 N，优于其他内固定方法的承受负荷。

髌骨的前面为张力侧，而克氏针张力带是在克氏针上“8”字捆绑钢丝，钢丝经过髌骨的前方固定，使张力转变为压力，有利于促进骨折的愈合。在临床上应用克氏针张力带固定髌骨骨折正是应用了张力带原则，对于髌骨横断骨折，能够将骨折端的张力转变为压力，促进骨折的愈合。但在临床手术时发现克氏针张力带固定髌骨骨折也有许多缺点: a)克氏针较软，有弹性，如骨折愈合时间延长，克氏针有可能折弯，导致张力带松动，致内固定失效。b)钢丝需绕过髌骨上下两端的钢丝才能起到作用，符合张力带原则，但如克氏针有松动，尾端的克氏针旋转，有可能出现钢丝从克氏针上滑脱，导致内固定失效。c)克氏针的上下两端需绕钢丝固定骨折，因此在骨质外需露出约0.5 cm，而骨质外的克氏针后期可能出现松动、摩擦周围软组织致滑囊炎、髌骨周围疼痛不适、膝关节活动受限等可能，影响患者的功能康复，影响疗效。在克氏针张力带组病例中，有8例出现克氏针尾端刺激皮肤，出现滑囊，其中2例滑囊破溃，3例出现克氏针松动，有1例因骨折出现错位，后期出现髌股关节创伤性关节炎。

应用空心钉张力带固定髌骨骨折，延续了克氏针张力带的优点，又克服了克氏针张力带的缺点，其优势表现在: a)2枚空心钉通过螺纹拧入髌骨骨质内，对骨折本身有加压作用，且稳定性较克氏针明显增强。郭二鹏等［7］对比空心钉拉力螺钉与克氏针张力带固定治疗髌骨骨折的疗效，认为空心钉可更好地恢复膝关节功能，缩短骨折愈合时间和手术时间，减少术后并发症。b)选用长度适宜的空心钉，拧入空心钉后其尾端仍在髌骨骨质内，空心钉不会刺激周围软组织，不会出现滑囊炎、髌前疼痛不适等并发症。c)钢丝在空心钉内穿出，“8”字固定骨折，使髌骨前面的张力转变为压力，有利于促进骨折的愈合。空心钉张力带组骨折愈合时间平均2.8个月，优于克氏针张力带组平均3.7个月，差异有统计学意义(P＜0.05)。d)由于空心钉张力带固定可靠，术后不需给予外固定，能够早期活动，术后3 d膝关节伸直位可以下地活动，能够有效的预防下肢深静脉血栓形成，促进肢体功能恢复。e)对于合并有较大骨折块的骨折，给与空心钉张力带固定后，可以用单个空心钉固定较大的骨折块，能够增强骨折的固定强度。胡昌庆等［8］分析了空心钉张力带、克氏针张力带及钢丝张力带3种方法治疗髌骨骨折，认为空心螺钉钢丝张力带治疗髌骨骨折，膝关节功能恢复佳，生物力学固定牢靠，是治疗髌骨骨折的有效方法之一。

但应用空心钉张力带固定髌骨骨折也应注意以下几点: a)空心钉远端不能穿出髌骨骨质，否则可能出现空心钉的尾端刺激周围软组织致滑囊炎，有可能出现螺钉与钢丝切割致钢丝断裂、内固定失效。本组病例中有2例早期病例，因空心钉偏长，髌骨上缘出现小滑囊，行走时疼痛不适，骨折愈合后将内固定物取出后症状消失。b)空心钉的位置在髌骨侧位X线上位于中下1/3处，这样张力带才能充分发挥作用，如果空心钉的位置偏上，捆绑钢丝后髌骨关节面有张开的趋势，不利于骨折的愈合。c)空心钉的螺纹需通过骨折线，否则不能起到加压作用。d)应用空心钉张力带固定骨折，骨折类型必须为横型骨折或合并有较大骨块的骨折，如果为粉碎性骨折，空心钉的螺丝不能拧入至骨质内，不能对骨折进行有效的加压。e)在手术结束后，需将髌骨两旁撕裂的扩张部给予缝合结实，才能对髌骨骨折端起到有效的压力作用，促进骨折愈合。

总之，空心钉张力带固定治疗横型或合并有较大骨块的髌骨骨折，固定可靠，并发症小，骨折愈合快，术后能够获得良好的膝关节功能，值得在临床上广泛推广。

［1］杨光，徐志坤.改良式张力带内固定术治疗62例髌骨骨折患者的临床研究［J］.中外医疗，2009，28(29): 36.

［2］王鹏建，李超.髌骨骨折的分型及其临床应用［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，21(10):112-114.

［3］Slupik A，Bialoszewski D.Comparative analysis of clinicalu sefulness of the Staffelstein Score and the Hospital forSpecial Surgery K nee Score(HSS)for evaluation of earlyresults of total knee arthroplasty［J］.Ortop Traumatol Rehabil，2007，9(6):627-635.

［4］滕明星，王云波，贾子刚，等.可分离式髌骨爪与张力带钢丝治疗髌骨骨折的临床对比研究［J］.南京医科大学学报，2014，34(6):805-807.

［5］朱福良，倪东馗，郑道明，等，空心钉加张力带钢丝治疗髌骨骨折［J］.中国现代医学杂志，2012，22(5):73-75.［6］Carpenter JE，kasman RA.Biomechanical evaluation of current patella［J］.Orthop Trauma，1997，11(5): 351-356.

［7］郭二鹏，李宽新，李建柱，等.空心拉力钉和克氏针张力带治疗髌骨骨折疗效的Meta分析［J］.吉林大学学报(医学版)，2015，41(3):606-611.

［8］胡昌庆，李关兴，李龙，等.三种张力带内固定治疗髌骨骨折的临床疗效分析［J］.实用骨科杂志，2015，19(4):366-368.

R683.42

B

1008－5572(2016)02－0169－03

2015-07-15

喻单根(1977－)，男，副主任医师，冀中能源峰峰集团总医院骨五科，056200。