公立医院医保工作管理精细化探讨

胡天烨

[摘 要]现阶段，我国大力改革医疗保险体制，出现了一些新问题和新情况，影响了医院医保管理工作的顺利开展，制约了医保管理水平的提升。针对这种情况，本文探讨如何实现公立医院医保工作管理的精细化，希望能够为同行提供一些有价值的参考意见。

[关键词]公立医院；医保管理；精细化

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.08.070

[中图分类号]R197.32 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2016）08-00-01

在我国社会保障制度体系中，非常重要的一个组成部分就是医疗保险制度，其与全社会人民的切身利益息息相关。近年来，我国医疗保险制度不断成熟，覆盖范围得到了显著扩大。但在持续改革过程中，也出现了一些新问题、新情况，需要将医院医保工作的精细化管理科学开展下去，以便与新的制度相适应，充分发挥医保管理工作的优势。

1 现阶段公立医院医保管理工作中存在的问题

1.1 医保管理没有明确分工

在医疗保险体制改革过程中，扩大了医保工作的范围，在政策性工作的基础上，还涉及其他领域，如临床护理、医保政策宣传、计算机管理、费用核算等。大部分医院已经将医保科给独立设置了出来，但是复杂多样化的工作内容，导致科室专业人员不够，会有其他科室人员负责部分医保工作。因此，医院在医保管理工作中，没有明确分工，不同科室之间存在矛盾和重叠现象，加大了医保患者就医难度。

1.2 医保政策宣传力度需要进一步加大

部分医保参保患者没有充分熟悉和掌握医保政策，仅仅了解医保的基本政策，不了解就医流程、门槛费以及报销比例等细节知识，如果有问题出现在就医过程中，就可能会抵制医院医保政策，纠纷增多，医保患者的利益遭到损害，也增加了医院管理工作的难度。且医疗保险制度涉及到较多的险种，如城镇职工医保、农村合作医疗等，这些保险的报销比例、报销内容差异较大，患者对医保政策了解不全面，医院医务人员工作任务繁重，需要医院大力宣传医保政策。

1.3 医疗费用增长速度过快

虽然经过了多次医疗体制改革，但是老百姓看病难、看病贵的问题依然普遍存在。医保病人享有医保报销优惠，但仅仅将基本医疗保障提供给患者，还有诸多药品、检查等是无法报销的。过高的医疗费用，也会增加医保工作管理难度。其中，医疗费用的增长有多方面的影响因素，如人口老龄化趋势加快，增加了人群患病概率及次数；使用较多高精尖诊疗大型仪器，增加医疗费用；药品费用居高不下，且有较多的自费藥品；医疗保障制度需要进一步改革和完善等。

2 公立医院医保工作管理精细化的对策

2.1 完善医院医保管理体系，明确各科室医保职能

为深化医疗保险制度改革，需要完善构建医院医保管理体系，医保管理体系涵盖了院长、主管院长及医保管理部门等诸多个组成部分，应明确医院各个科室的医保职能。通过构建完善的体系，可以促使医保管理得到规范，提升医保服务质量，提升患者满意度，优化医院整体形象，从而国家制定的各项医保政策法规得到顺利实施。

2.2 开展医保政策培训工作

医疗保险工作具有较强的政策性。对于医院医保管理部门来讲，要大力组织培训工作，帮助医务人员积极学习医保新政策规范，以便适应医疗保险制度不断改革的形势。每年医院医保管理部门可以开展两次左右的培训，且向医院官方主页上及时上传新的医保政策，以促使医院内的医务人员及时学习和掌握相关政策，规范医院医保管理工作，丰富医务人员医保知识，及时解决患者就医过程中出现的问题，提高医院服务质量。

2.3 做好医疗质量管理工作，控制医疗费用

要规范科学管理医疗行为，依据相应的标准和要求将药品、诊疗规范执行下去，促使医疗质量得到提升，切实维护患者的合法利益。在管理实施过程中，可以从以下方面努力。首先，实施单病种付费模式，严格控制某一病种的费用总额，逐渐避免医保基金浪费，标准化管理各项医疗服务行为。其次，实施医保分科指标管理，对临床科室病种进行汇总考核，依据专业科室的不同，来分类控制。严格控制医疗费用，杜绝医保资金浪费问题。

2.4 科学处理医院、医保及患者之间的关系

通过实施医疗保险制度，医院的主要职能是提供医疗服务，医保管理部门则是制定和管理医疗保险制度，使患者享受医疗服务，这三者之间存在密切联系，不可分割。医院及医保管理部门要将患者利益作为核心考虑，充分满足患者的医疗需求。在具体实践中，医院与医保部门要加强配合，积极沟通联系，促使医院更好地管理医保患者，提升医保管理部门工作的规范化和专业化程度。

2.5 构建医院信息系统

要大力构建医院信息系统，以便更加规范地管理医院医保工作。借助于先进的计算机技术和网络通讯设备，科学收集、存储及管理医院各个部门收治患者的诊疗信息，将诊治数据提供给下一科室，满足各个部门的功能需求。通过一些软件的推广使用可极大地提升工作效率，例如，网上预约挂号、检验结果的自助打印等。尽量公开相关信息以方便病人查询。院领导带头重视信息化建设和管理，从引入信息化系统入手，从各个环节来掌控信息化建设进程。实践研究表明，通过信息化管理系统的实施，医保管理准确化、规范化程度也可以得到显著提升。

3 结 语

近年来，全社会普遍关注医保管理工作，其具有较强的政策性和实践性，与人民切身利益息息相关。在医保制度改革过程中，要大力完善医院医保工作管理，完善制度体系，通过精细化标准化管理的实施，提升医疗服务质量，保障患者利益，保证医院健康可持续发展。

主要参考文献

[1]李晶.公立医院医保工作精细化管理的探讨[J].继续医学教育，2016（2）.

[2]朱蔚.管理会计在公立医院精细化管理中的作用探讨[J].江苏卫生事业管理，2015（6）.