关节镜下肱二头肌长头腱切断术治疗老年SLAP损伤

郭 旗，曲 峰，李宏亮，陆 兮，申学振，刘玉杰*

(1解放军总医院骨科，北京100853;2南开大学医学院，天津300071)

肩关节上盂唇前后部(superior labrum from anterior to posterior，SLAP)损伤是肩胛盂上盂唇从前至后的损伤，常常累及肱二头肌长头腱(long head of the biceps tendon，LHBT)附着处，是导致老年人肩关节疼痛和功能紊乱的重要原因之一，严重影响生活质量[1]。随着肩关节疾病诊疗水平的日益提高，肩关节镜技术微创治疗SLAP损伤不断取得良好的临床效果，但对LHBT的手术处理方式存在较多争论[2]。本研究对老年SLAP损伤患者术后结果进行归纳分析，探讨关节镜下LHBT切断术对老年SLAP损伤的有效性和安全性。

1 临床资料

选取2013年6月至2014年12月在解放军总医院骨科接受关节镜手术治疗的单侧SLAP损伤患者16例，其中男性9例，女性7例，年龄60～76(65.2±10.8)岁，Ⅱ型 SLAP 损伤14例，Ⅲ型SLAP损伤2例。纳入标准：(1)年龄≥60岁;(2)影像学检查(MRI/MRA)或关节镜下诊断符合SLAP损伤;(3)遵循医嘱进行术后功能锻炼和定期复查。排除标准：(1)有既往手术史;(2)患肩合并肩袖全层撕裂;(3)患肩存在冻结肩、Bankart损伤或肩锁关节疾病。

术前常规拍摄肩关节X片和MRI，必要时行MRA、CT等检查。常规禁食水8 h，预防性使用抗生素。全麻成功后，患者取健侧卧位，患肢外展60°并前屈30°，4 kg力量持续皮牵引。取肩峰后外侧缘向下1.5 cm处作为关节镜入路，置入关节镜。取肩峰前外侧缘前下方3 cm处作为刨削刀和射频刀入路。关节镜下经前后入路探查盂肱关节，显示肱二头肌腱起点与上盂唇复合体处呈SLAP损伤。利用刨削刀、射频等离子刀清理增生充血滑膜，射频修整SLAP损伤及盂唇磨损部分，磨钻磨削上方关节盂使其新鲜化，置入1或2枚3.5 mm金属带线锚钉(Smith＆Nephew)，尾线打结固定盂唇损伤部分。射频切断退变、磨损或撕裂的肱二头肌腱，修整肱二头肌腱断端(图1)。关节镜下经外侧入路探查肩峰下间隙，刨削刀清除肩峰下增生充血的滑膜，磨钻磨除肩峰下增生骨赘，射频修整肩袖磨损表面，术后外展外旋肩关节，肩峰无撞击。大量生理盐水冲洗关节腔，无菌敷料外敷伤口。术后肩关节周围持续冰敷12 h，采用支具悬吊固定上肢，术后第1天即行肩关节被动钟摆练习，术后第2天开始肩关节主动锻炼，注意避免上臂过顶动作和上肢负重，术后2周逐渐加大肩关节运动范围直至正常水平。

术后随访12个月，平均随访13.6(12～16)个月，拍摄肩关节正侧位以及出口位X片，记录患肩疼痛程度、活动度和患者满意度等，通过加州大学洛杉矶分校(university of California at Los Angeles，UCLA)评分、Constant-Murley 评分、美国肩肘外科协会(American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES)评分、视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分评估肩关节功能和治疗效果。

数据采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

术后12个月随访结果表明，与术前相比，患者术后的UCLA 评分[(14.35 ±2.36)vs(34.48 ±3.68)分]、Constant-Murley评分[(41.68 ± 9.58)vs(86.39 ± 13.27)分]、ASES评分[(50.76±5.93)vs(81.59 ±9.31)分]和 VAS 评分[(4.61±1.22)vs(1.12 ±1.11)分]都得到了显著改善，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，且均未见明显Popeye畸形(大力水手征)或肩峰下撞击征，患者满意率达100%。

2 讨论

关节盂唇是肩关节重要的稳定结构，若发生损伤将会导致肩关节疼痛甚至不稳。上盂唇是肩关节盂唇损伤最常累及的部位，其中，SLAP损伤是最常见的肩关节上盂唇损伤，占盂唇病变的80%以上[3]。SLAP损伤多见于年轻人群，尤其是长期从事反复过顶动作的运动员，但目前其发病人群年龄存在明显的增长趋势[4]，老年SLAP损伤的有效诊治值得重视。

图1 关节镜图像Figure 1 Arthroscopic images

临床上治疗老年SLAP损伤的手术方法包括清理、修复、LHBT切断或固定，但手术方案的选择仍然存在较多争议。SLAP损伤常常合并有肩袖损伤、Bankart损伤、肱二头肌长头肌腱炎等其他肩关节病变[5，6]。单纯采用关节镜下清理、缝合、锚钉固定治疗SLAP损伤，可能存在术后功能恢复差、翻修率高等问题，因此临床上越来越注重对肱二头肌腱的妥善处理[7]。Patterson等[8]对 10 503例 SLAP 损伤患者的手术方式调查研究后发现，SLAP损伤修复术的数量明显减少，而LHBT固定术或切断术显著增多，当伴有肩袖损伤时上述手术方案的变化趋势更为突出。

LHBT起于肩胛骨盂上结节或上盂唇，在盂肱关节腔内走行后进入肱骨结节间沟。此肌腱富含交感神经纤维网络，若长期牵拉上盂唇损伤或瘢痕组织，在肱骨结节间沟与腱鞘内反复滑动摩擦，或者发生肌腱周围炎性滑膜组织增生，均会导致肩关节明显疼痛症状[9]。Giphart等[10]利用双平面透视系统观察患者盂肱关节，证实LHBT切断和固定术后盂肱关节动力学改变微小，与自身对侧正常关节相比关节移位＜1 mm。因此，当上盂唇退变、磨损严重，或肱二头肌存在明显病变时，可采用LHBT切断后近端或远端固定术治疗SLAP损伤。研究表明，该术式具有与SLAP修复术相当或更好的临床效果和满意度[11，12]。

对于老年SLAP损伤，考虑到患者活动量减少，对屈肘等运动期望值降低，上盂唇往往磨损退变严重而愈合困难，采用单纯切断的方法处理LHBT，不仅可有效缓解疼痛，达到与LHBT固定术相当的临床效果，还具有手术操作简便、术后恢复快等优点[13]。但是，LHBT切断后，除了可能因肌腱断端回缩而造成上臂外观畸形(Popeye征或大力水手征)外，还可在一定程度上影响盂肱关节稳定性[14]。生物力学研究表明[15]，肱二头肌腱近端缺失会失去对肱骨头的压制作用，可引起肱骨头向上移位。因此，术中应对可能引起肩峰撞击综合征的潜在因素积极处理，避免因肩峰下间隙狭窄等而导致肩袖损伤的发生。单纯SLAP损伤比LHBT切断会引起更为严重的盂肱关节不稳[16]，提示上盂唇可不依赖肱二头肌腱而提供盂肱关节稳定性，因此对SLAP损伤积极行修复固定，以期最大程度恢复盂肱关节稳定性。

本研究发现，针对老年SLAP损伤患者，在对SLAP损伤予以清理和修复后，进行LHBT切断术(尤其是肌腱存在磨损、部分撕裂等病变时)，必要时结合肩峰成形术，可取得较为满意的效果，提示LHBT切断术是治疗老年SLAP损伤的有效选择。本研究为回顾性观察性研究，存在样本量较少、缺乏对照组、随访时间较短等不足，因此关节镜下LHBT切断术治疗老年SLAP损伤的有效性和安全性，仍然需要更进一步的研究。

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