筋骨并重理论在骨折康复中的应用思考

董青青 赵勇 张宽

关键词：骨折康复；筋骨并重；功能恢复

中图分类号：R272.968.3 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）05-0107-02

骨伤的治疗无论手术还是非手术，其目的就是要最大限度恢复其功能。但目前多数骨科治疗方法仅能为功能恢复创造条件，要想达到最终目的还要积极地进行康复训练[1]。康复作为骨折治疗中必不可少的一部分，以“筋骨”为着眼点，以恢复躯体关节功能为最终目的，有其自身理论特色。筋骨在骨伤科中的辨证应用由来已久，可追溯到《内经》，“筋骨并重”理念的明确并将其作为骨折治疗原则，则是由中西医结合骨伤学创始人尚天裕教授总结提出，随后在临床不断被扩展应用。筋骨并重的理论亦适用于骨折康复医学，但有其自身特色。

1 筋骨并重理论溯源

早在《内经》就有关于筋与骨的论述，如“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”，“肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓”等，为后世骨伤科发展奠定了理论基础。我国现存最早的骨伤科专著《仙授理伤续断秘方》首论治伤14个步骤，除着眼于各种整骨手法，亦重视筋肉及功能的调理，如“凡曲转，如手腕、脚凹、手指之类，要转动，用药贴，将绢片包之。后时时运动，盖屈则得伸，得伸则不能屈，或屈或伸，时时为之方可”及“除痕方，欲伤后疮愈无痕，用此”等。《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“夫手法者，为两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也。”明确提出不仅应使骨结构复位，筋亦需归槽的手法理念。

尚天裕教授首次总结提出“筋骨并重”的骨折治疗理念[2]，并将其作为治疗骨折的4项基本原则之一，贯穿整个骨折临床治疗中。其核心内容包括：①筋骨

并重的内涵为骨折愈合和功能恢复并进。“筋与骨”是骨折治疗中的4对基本矛盾之一，治疗中，双方相互矛盾，又相互依存。因此，骨折断端的愈合与以筋为动力系统的躯体功能的恢复同等重要。②筋骨并重含有骨与软组织并重的涵义。复位、固定、功能锻炼和内外用药是处理骨折的4项基本步骤，早期无损伤（或少损伤）的正确复位则是复位的基本原则。不增加局部损伤面的骨与软组织并重的骨折复位思想亦是现代骨折治疗中微创理念的雏形。③“骨肉相连，筋能束骨”是筋骨并重的中医理论依据。骨折的整复和固定需要施加一定的外力，而其依据是肢体本身的内在固定力，即骨折部位骨膜、肌肉等软组织马缰绳的牵拉作用，至于适当的肌肉收缩活动所产生的内在动力，更是维持固定、矫正残余移位的主要因素。

因此，功能活动不仅是骨折治疗的目的，也是维持固定促使骨折愈合的重要手段，即“骨肉相连，筋能束骨”。

2 骨折康复视角下筋骨并重理论应用思考

2.1 筋骨的内涵及关系

2.1.1 结构 骨包括骨骼、关节，此无争议。筋的含义较为模糊，在中医骨折康复中，筋可指骨骼肌、韧带、关节囊及其相关血管神经等骨周围一切软组织的总称。骨为筋提供附着点与着力点，筋为骨提供连接与动力，“以骨为支架，以筋为联结”，二者相互影响，伤筋可至骨，骨病必伤筋。

2.1.2 功能 筋骨是结构基础，躯体的动静则是筋骨的功能体现。躯体的动静是指骨与骨骼肌的运动状态，也是人体运动系统的基本功能。动，可分为主动运动和被动运动。其中主动运动包含随意运动、助力运动和抗阻运动，是指骨骼肌的等张、等长及等速3种运动形态，在人体可表现为躯体关节的运动和人体静态环境下的姿势控制，有全身运动和局部运动之分；被动运动是指被动功能训练。静，是指骨骼肌松弛状态下的静态平衡。动是绝对的，静是相对的。

2.2 骨折康复过程中筋骨并重理论的辨证应用

骨科康复治疗和临床治疗是并列的，而不是临床治疗的延续部分，同样强调早期进行，以保证好的效果[3]。甚至有学者认为，急性期开始的所有医疗内容，都含有康复的意义[4]。因此，康复必须从早期开始，开始越早功能恢复的效果就越好。在治疗骨折过程中，整复中就有固定，固定后就可开始活动，在活动中骨折还可继续自动整复[2]。由此可知，复位、制动、功能锻炼不仅有治疗意义，也有康复涵义，不仅是时间上治疗阶段逐步延伸的递进关系，也是空间上治疗方法相互揉合的并列关系。在骨折康复中，“筋骨并重”是骨折后筋与骨结构恢复和功能恢复齐头并进的辩证关系，从骨折复位开始，就需要将筋骨并重的康复理念深入其中，并明确各阶段主次矛盾。

2.2.1 骨折复位阶段：正骨顺筋，筋骨并重 此期筋骨结构复位是康复基础。患者骨折后，骨动筋错，需借助各种复位手法使骨归位、筋复槽，并尽可能减少筋的二次损伤。复位可分为急性复位和慢性复位。急性复位即常规的手法、手术一次性完整复位，需借助筋的内在牵拉力快速复位；慢性复位即整复和制动相结合的复位，如屈曲型单纯性胸腰椎压缩骨折的垫枕复位法，需借助筋的肌肉夹板作用慢性复位。因此，复位方法的不同，筋的作用亦不同，需区别对待。

2.2.2 骨折制动阶段：定骨调筋，以骨为主 此期筋骨结构相对不稳，保持骨折断端相对稳定，调理损伤的筋骨结构，尽量维持功能为康复着眼点。优化的结构决定优化功能，功能亦可反作用于结构。有研究表明，桡骨远端骨折复位后桡骨高度、掌倾角、尺倾角与腕关节功能恢复程度呈正相关，其相关系数分别为0.88、0.76、0.28（P<0.05）；但当骨折复位治疗后桡骨高>6.0 mm、掌倾角>5°、尺偏角>18°时，自测腕关节功能优良率仍然较高[5]。因此，结构的愈合是本阶段的重心，但适当的肌肉活动又可促进筋骨愈合。本期以静为主，以动为辅，以调养为主，以调理为辅。在不影响骨折稳定情况下，复位后患者即可开始主动做患处肌肉等长舒缩活动，并可在医生指导下逐步活动骨折部位上下关节，亦可由医师根据治疗情况行骨折局部理筋治疗，从而改善骨折局部及全身的血液循环，调理筋对骨的牵拉、约束作用，达到调节并维持骨折复位、防止肌肉萎缩粘连及骨折延迟愈合和不愈合的目的。如江氏等[6]发现“定骨舒筋”法，即用一定的手法固定骨折断端，保持骨折不出现移位或再折的前提下进行关节的主动和被动活动，对髌骨闭合性骨折的提前愈合和关节的尽早康复具有良好的临床疗效。此期处理得当，将为下一阶段的功能锻炼奠定良好基础。

2.2.3 功能锻炼阶段：用筋束骨，以筋为主 此期筋骨结构相对稳定，功能恢复为康复重点。本阶段康复技术种类繁多，也是目前临床上较为重视的康复阶段，功能锻炼以筋的助力运动和抗阻运动为主，被动运动为辅，目的是克服挛缩、恢复关节功能、增强肌力及加强周围组织的稳定性，以防止骨折的再次发生。此期不仅要重视筋的功能恢复，亦应着眼于骨的调养，尤其骨质脆弱的老年人，如骨折后期可给予患者补肝肾强筋骨的中医药调理。

3 结语

筋骨并重是骨折康复治疗的核心思想，是结构和功能的辨证关系指导，是骨折康复灵魂之所在，而骨折康复技术则是筋骨并重理论指导下的具体治疗方法。在骨折康复的视角下，对其进行深入探讨，将给骨折康复的理论及临床带来一种新的视角和启发，充实骨伤康复学的内容，提高临床疗效。但因临床骨折类型繁多，故上述筋骨辨证关系的探讨尚失于笼统，有待不断细化提高。

参考文献：

[1] 董福慧.尚天裕实用中医骨伤科学[M].北京：中国中医药出版社，2013：776.

[2] 《尚天裕医学文集》编委会.尚天裕医学文集1958-1991[M].北京：中国社会科学出版社，1994：97-106.

[3] 莫通.骨科临床康复医学[M].北京：中国科学技术出版社，1997：7.

[4] 南登崑，黄晓琳.实用康复医学[M].北京：人民卫生出版社，2009：10.

[5] 汤骏，高伟阳，徐华梓.桡骨远端骨折影像学测量指标与近期疗效的关系[J].中华手外科杂志，2008，24（2）：69-71.

[6] 江湧，邢基斯，黎土明，等.“定骨舒筋”用于髌骨骨折早期康复的临床研究[J].北京中医药大学学报，2008，31（10）：718-720.