持续ST段抬高病因分析

李　雪



持续ST段抬高病因分析

李雪

【摘要】目的 探讨心电图持续ST段抬高患者的检查结果，进行病因分析。方法 选取心电图持续的ST段抬高的患者25例，分别给予心电图、心肌酶、超声心动图、冠脉造影（CAG），心肌核素、心脏核磁等检查，并对结果进行统计学分析。结果 心电图持续的ST段抬高的病因有多种，并非都为冠心病，急性心肌梗死。行心电图、心肌酶、超声心动图、冠脉造影（CAG），心肌核素、心脏核磁等检查，可对冠脉血管及心包、心肌等病变进行评价，有助于明确诊断。结论 对于胸痛症状不典型，心动图呈持续性ST段抬高的患者，应完善相关检查，详细分析病因，不可盲目诊断急性心肌梗塞，行不必要的溶栓治疗。

【关键词】心脏，持续ST段抬高；超声心动图；核磁共振

【Abstract】Objective To discuss ECG ST-segment elevation in patients with test results and cause analysis.Methods Selected ECG showed 25 patients with persistent ST-segment elevation，were given ECG，cardiac enzymes，echocardiography，coronary angiography（CAG），myocardial perfusion，cardiac magnetic resonance imaging and other tests，and the results were statistically analyzed.Results ECG showed persistent ST-segment elevation causes varied，not all of coronary heart disease and acute myocardial infarction.Electrocardiogram，cardiac enzymes，echocardiography，coronary angiography（CAG），myocardial perfusion，cardiac magnetic resonance imaging and other tests，the coronary blood vessels and pericardium，book=42,ebook=55myocardium lesions were evaluated，helped confirm the diagnosis.Conclusion For atypical chest pain，echocardiography showed patients with persistent ST-segment elevation，should improve the relevant examination，a detailed analysis of the cause.Can not be blindly diagnosis of acute myocardial infarction，for unnecessary thrombolytic therapy.

急性心肌梗死的发病呈逐年上升趋势，临床对其诊断及治疗早已有规范的标准。心电图相应导联有明显的ST段抬高，有动态改变。剧烈胸痛、胸闷，有既往病史，心肌酶升高等证据，可积极予静脉溶栓，冠脉介入治疗。但部分患者（如高龄、糖尿病）胸痛症状不典型，且抬高的ST段持续时间较长，无典型的动态演变，此时在病因诊断就应多方面考虑。如急性心梗室壁瘤形成，急性心包炎、心肌炎，高钾血症，过早复极化，心肌肿瘤，少见的Brugada综合征等。

1　资料与方法

1.1研究对象

回顾性分析2010年1月～2015年6月本院住院患者，选取入院时胸痛、胸闷症状不典型，ECG呈ST段抬高，且持续抬高24 h以上，（请专业人员审核心电图报告），监测心肌酶、ECG无急性心梗动态演变，CAG显示冠脉正常或仅轻度狭窄，排除急性心梗的患者25例，其中男性14例，女性11例，平均年龄（51.2±13.4）岁。

1.2临床资料收集

收集患者一般临床资料、18导联心电图（ECG）、心脏超声心动图（UCG）、冠状动脉造影（CAG）、心肌酶学、心脏核磁共振成像（CMR）等临床检查资料。

1.3统计学方法

所有数据均采用SPSS 17.0统计学软件处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，采用Pearson相关性分析研究，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1疾病诊断分类

25例患者中心肌梗塞后室壁瘤5例，年龄44～62岁，心包炎2例，年龄36～43岁，心肌炎3例，年龄23～45岁，高钾血症4例，年龄41～52岁，过早复极化7例，年龄26～53岁，肺栓塞2例，年龄53～65岁，致心律失常性右室心肌病1例，年龄56岁，心肌肿瘤1例，年龄59岁。见表1。

表1　疾病诊断分类

2.2评价心脏结构

对比UCG及CMR结果，包括：心脏左房内径、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、左室后壁厚度、室间隔厚度、射血分数（EF）。对心脏结构检查核磁共振与超声心电图检查结果呈正相关，差异有统计学意义。见表2。

表2　心脏结构的核磁共振与超声心电图监测结果比较 （±s）

表2　心脏结构的核磁共振与超声心电图监测结果比较 （±s）

监测指标　CMR 　UCG　P左心房内径左室舒张末期内径左室收缩末期内径左室后壁厚度室间隔厚度左室射血分数33.5±4.5 51.6±4.9 31.8±5.2 8.6±2.2 9.6±2.1 51.9±14.9 35.5±4.3 50.4±5.8 31.9±4.9 8.7±1.9 9.3±1.9 52.1±15.6 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3　讨论

临床诊治过程中可见到心电图呈异常ST段抬高，而无典型的胸痛、胸闷等症状。经监测无心电图及心肌酶的动态演变，排除急性心梗。那么心电图ST段抬高的原因及患者病因的查找，均需打开思路，多方考虑。

ECG、心肌酶、UCG、CAG均是临床常用且重要的检查及评估手段，可对冠心病患者进行筛查和危险分层［1］。CMR能检测心肌缺血、水肿及坏死，可评价心功能、心肌组织形态以及心脏解剖结构，可提供更多右室的信息，与传统检查方法相比有更多的优势［2-3］。

持续的ST段抬高，是严重的室壁区域性功能异常的一项特异、但不慎敏感的指标。持续的ST段抬高超过2周，特别心前导联，是发生室壁瘤、左心室功能障碍和猝死危险的特异指标。常见的疾病有：

（1）急性心肌梗塞后室壁瘤形成：急性心梗后2周，相应导联上ST段仍持续抬高，应考虑有室壁瘤形成。可在梗塞后第4 d，或恢复期出现。UCG是检出室壁瘤的一项敏感而可靠的检查方法。可显示位置，瘤腔的大小，瘤壁的厚度和活动情况。另外，核素心血池显像，核素201铊运动心肌断层显像，CAG和左室造影等均可明确诊断。

（2）急性心包炎和急性心肌炎：抬高的ST段开始于S波之后，一般呈马鞍状凹面向上，ST段抬高的导联较广泛，抬高的程度较轻，一般＜0.5 mv。还可见PR段压低。急性心肌炎也可见弥漫性ST段抬高。

（3）高钾血症：ST段抬高往往呈下斜状，以右心前导联、avR导联较明显，同时出现QRS波增宽，T波高耸，P波低平或消失，等改变，经电解质检查可确诊，电解质紊乱纠正后，心电图改变可消失。很少持续较长时间。

（4）过早复极化：ST段抬高以V4最为明显，一般＜0.4 mv。多呈凹面向上，伴有J点抬高，T波高耸。II较IIIST段抬高更明显。aVR而非aVL导联出现ST段压低。ST段抬高可持续数年不等，运动负荷试验、过度呼吸、吸入亚硝酸异戊酯可使ST段伪正常化。

（5）心电图正常变异：V3-5导联ST段抬高，T波倒置。多数QT间期较短。

（6）左束支传导阻滞：ST段凹形抬高，ST段方向与QRS主波相反，QRS时限＞0.12 s。

（7）心肌肿瘤：最常引起心律失常、传导障碍。ST段抬高者约占8%，约半数可见T波倒置。其特异性、敏感性较差。肿瘤转移导致的左主支冠脉受压出现的心绞痛，或心外膜受累者，可表现为持续的ST段抬高。类似于心梗的变化，而没有其他临床证据。可经UCG、CT、CMR、心肌活检等检查诊断。

（8）Brugada综合征和致心律失常性右室心肌病：V1-2导联ST段抬高呈rSR’波，典型表现为ST段呈下斜状。某些致心律失常性右室心肌病的心电图表现与Brugada综合征相似，往往难以鉴别。CMR检查对鉴别有帮助。

（9）肺栓塞：心电图特征有右侧心前区导联T波倒置、前间壁和下壁导联ST段抬高和T波倒置、S1Q3T3和完全性或不完全性右束支传导阻滞。肺动脉增强CT或肺动脉造影可明确诊断。

（10）Takotsubo心肌病（TCM）：又称为压力诱导的心肌病，十分罕见。与STEMI相似，胸痛症状通常伴有应激状态、ECG（ST段抬高，T波倒置或二者兼备）以及心肌标志物的轻微改变。特点为发病短暂，主要累及绝经后女性（占88.8%）［4］。在1/3患者中可无应激诱因［5］。V4 - V6导联ST段高电压高于V1 - V3导联、无病理性Q波、且下壁导联无相反改变可与前壁MI区分开来，有较高的敏感性与特异性。为避免行非必需的溶栓治疗，应对其进行精准的基础性PCI治疗或紧急CAG。

与UCG相比，CMR更精确、组织分辨率更高，与心肌组织学有较好的相关性，可早期发现心肌受累情况，且其重复性好，可监测病情变化和治疗效果［6］。CMR可明确左右心室的结构、容积及功能情况，可在血运重建前对存活心肌作出评估［7］。亦可对缺血性和非缺血性心肌病作出鉴别诊断［8］。还可评估特殊类型的心肌病［7］及在接受CRT之前对机械性失同步化情况，心室内心肌纤维化程度、位置及其与起搏电极的关系作出评估。

因此，对于胸痛症状不典型，心动图呈持续性ST段抬高的患者，应完善相关检查，如电解质、心肌酶、超声心动图、冠脉造影、心肌核素、心脏核磁等检查，必要时行心肌活检，详细分析病因，不可盲目诊断急性心肌梗塞，行不必要的溶栓治疗。

参考文献

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Cause Analysis of Continuous ST-segment Elevation

LI XueDepartment of Cadre Wards，The FifthAffiliatedHospital of Xinxiang Medical College，Xinxiang 453000，China

作者单位：453000 河南省新乡市新乡医学院第五附属医院干部病房通讯作者：李雪，E-mail：lixue13569832962@163.com

【Key words】Heart，Continuous ST-segment elevation，Echocardiography，MIR

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.04.027

【中图分类号】R541.4

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9316（2016）04-0041-03