达芬奇机器人手术系统在宫颈癌手术中应用概述

刘高伟　陈必良

[摘 要] 达芬奇机器人手术系统是一个新的技术平台，与腹腔镜相比，这一系统具有三维立体、高清放大的功能，而且机器手臂具有7个自由度的活动范围，更加适用于精细手术的操作。近年来已逐渐应用于宫颈癌根治术，并显示出其安全性及优越性。本文总结了达芬奇机器人手术系统优势，对该系统应用于宫颈癌手术的手术时间、出血量、并发症、住院时间、预后等方面进行综述。

[关键词] 达芬奇机器人；宫颈癌；手术治疗； 临床应用

中图分类号：R737.33 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）02-005-04

[Abstract] Da Vinci robotic surgery system is a new technology platform； compared with conventional laparoscopic surgery， this system has three-dimensional function with High-definition； the robotic arms have a activity area with seven degree of freedom， which is more applicable to the operation of fine surgery. As this system has such advantages， this system is gradually used in cervical cancer radical prostatectomy； and its safety and uperiority are showed.This article summarized from the below aspects： introduction of Da Vinci robotic surgery system and its advantages，clinical development of Da Vinci robotic surgery system in cervical cancer treatment and so on.

[Key words] Da Vinci robotic；cervical cancer；operative treatment；clinical

腹腔镜应用于宫颈癌治疗，可缩短患者住院时间、降低其手术创伤[1-2]。但是，该术式存在操作时间普遍偏长，术中还需要助手密切配合的弊端[3]。达芬奇机器人手术属于微创技术[4]。本文主要从达芬奇机器人手术系统简介及其优势、达芬奇机器人手术系统在宫颈癌治疗中的临床进展等方面进行综述。

1 达芬奇机器人手术系统简介及优势总结

1.1 系统简介

达芬奇机器人手术系统是由Intuitive surgical公司生产。该系统2000年被批准应用于腹部手术，2005年被正式准许应用于妇科手术。系统由图像处理系统，手术器械臂、医生控制台等三部分构成。该系统可以提供高分辨率、三维立体图像，并且具有放大功能，可以使手术野更清晰；且该系统拥有七个自由度，可以模拟人手的运动，让外科医生更好地完成切开、精细缝合及重建[5]。应用此手术系统可以缓解外科医生手部疲劳、提供更加清晰的图像，增加手术灵活性，从而增加手术安全性[6-7]。

1.2 系统优势

1）减少人员，突破人力体力极限。完成一台常规手术，需要2～4名外科医生、2～3名护士、1名麻醉医生，这是常规手术的标配，复杂一些的手术可能需要更多人员参与。而机器人手术系统有三个操作臂，常规手术时只需要一名手术医生，1～2名护士、1名麻醉医生就可以完成手术，极大地解放了人力资源，减少配合人员[8]。此外，手术时手术医生可以坐在控制台前，因为宫颈癌手术时间长，腹腔镜宫颈癌手术需要术者有一定的体力，完成手术对术者体力要求高。机器人系统宫颈癌根治术手术术者可以坐着完成手术，不易疲乏。避免长时间手术疲劳所致术中手腕颤抖以及由此可能引发的术中并发症，可以延长术者的手术生涯[9]。

2）提高医师手术操作能力。机器人操作臂的灵活度、自由度增加，可以按照比例把控制柄的大幅度移动转换为腹腔内操作器械的精细动作，提升外科医师的手术操作能力，在以前手不能到达的地区，机器手可以灵活穿行，同时拥有超过人手的精确度及稳定性，并且可以过滤人手的不自主颤动[10]。机器人系统比人手更适于狭窄解剖区域，使得一些精细复杂的高难度手术可以在机器人辅助下完成。机器人手术系统可以完成使用手术器械、精细缝合等任务，因为有更细小的关节，有时能完成一些人手不能做的精细动作，且系统通过软件滤除人手的震颤，从而减少损伤几率。宫颈癌根治术，尤其是盆腔淋巴结清扫要在盆腔大血管周围操作，就更需要避免震颤、粗糙操作，避免血管损伤，降低术中并发症发生率[11]。

3）三维成像功能优于平面成像。机器人系统的三维成像技术克服了传统腹腔镜技术平面成像带来的手术野中组织器官相对解剖位置、手术器械移动方向及与组织位置关系不清问题。这些问题给腹腔镜技术不熟练的医师造成相当大的麻烦[12]。在三维立体成像系统下缝合、打结等操作明显比平面成像条件下操作更容易，而且，机械臂控制的摄像头比普通腹腔镜人工操控的摄像头更加稳定，可以提供10～15倍的放大率[13]，在宫颈癌手术中可以更加清晰地看到血管、淋巴组织，更好地止血、凝闭淋巴管，减少术中出血、减少术后淋巴囊肿形成。

4）便于深部、复杂操作。机器人系统体积较小，其活动具有7个自由度，每个关节的活动范围超过90°，可以在手术医师指腕的控制下模拟人手进行灵活的深部手术操作。而普通的腹腔镜只能在4个自由度上以手术创口为支点运动，工作端与手术医师手的运动方向反相，所以机器人的灵活度在某些方面超过人手，可以完成腹腔镜下所不能完成的动作，完成宫颈癌根治术中的复杂操作[14]。

5）具有人工智能，可模拟手术。机器人手术系统具有人工智能，可以把临床病例影像学资料等输入系统，并对输入的资料，进行统计分析，然后通过自带程序完成三维重建，尤其适用于一些难度大、病变特殊的手术术前准备，通过术前三维重建，让术者进行模拟手术，提高手术成功率，而且，通过软件预先设定手术区域，预防误伤[14]。

6）可远程操控。机器人手术系统可以通过互联网，实现远程操控。

2 达芬奇机器人手术系统在宫颈癌治疗应用

2005年国外首先发表了妇科恶性肿瘤通过机器人手术系统完成手术的病例[15-16]。随后文献报道逐渐增多，本文从以下6方面总结该系统应用于宫颈癌根治术。

2.1 手术时间

达芬奇机器人手术系统因为要把机器臂与腹壁戳卡对接，所以手术时间较传统腹腔镜长。Sret等[17]

报道达芬奇机器人宫颈癌根治术总的手术时间为219min，其中对接时间约50min。有文献报道随着对接程序的熟练，对接可能在10min内完成，使该系统手术时间逐渐减少[18]。

2.2 术中出血

Sert MB报道[19]该术式与腹腔镜、开放手术相比术中出血分别为（82±74）mL、（164±131）mL、（595±284）mL，出血量明显降低，差异有统计学意义。Katrin等[20]的多中心研究认为达芬奇机器人手术组有比较低的术中出血率。且机器人手术系统宫颈癌术中输血率很低，术后贫血患者少，对内环境影响较腹腔镜、开放手术少，有利于患者术后恢复。

2.3 术中、术后并发症

Kruijdenberg CB等[3]报道在其进行的荟萃分析中，机器人组比腹腔镜组术中术后并发症均显著降低。丁晓萍等对75例早期宫颈癌患者完成机器人辅助宫颈癌根治术临床资料进行回顾性分析，认为机器人手术组手术并发症发生率低于腹腔镜[21]。这可能与机器人手术系统可以提供三维立体视觉效果，10～15倍放大率，便于辨识解剖结构有关。

2.4 切除淋巴结数目

Magrina JF [22]报道8名患者行机器人手术系统辅助宫颈癌根治术的治疗，术中平均切除淋巴结27.9枚。2015年马佳佳等[23]报道57例机器人手术系统下保留保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术的病例，平均清扫淋巴结31枚。Magrina JF[24]将机器人宫颈癌根治术27例与31例腹腔镜手术和35例传统开腹手术患者进行对照研究，认为3组在切除淋巴结方面没有显著性差异。

2.5 术后住院时间

Sert B等[25]和Shazly SA等[26]研究均显示腹腔镜术后住院时间长于机器人行宫颈癌根治术组，组间比较差异有统计学意义。Tinelli等报道[27]机器人组手术后住院时间为3天，腹腔镜组术后住院时间为

4天。

2.6 肿瘤的预后

Sert BM等[28]对腹腔镜和机器人2组患者进行平均39个月随访，2组术后复发和死亡率差异无统计学意义。Segaert等[29]对99例行达芬奇机器人宫颈癌根治术病例进行随访，平均随访27.5个月，2年存活率为88%，5年存活率为72%。

3 小结

机器人手术系统吸收改进了腹腔镜功能，并且人工智能化，使其更适用于复杂、难度大的手术。但是机器人手术系统购置费用昂贵，维修费用高，所以在一般手术中性价比不高，而应用于宫颈癌根治术这种复杂的、时间长、需要精细操作手术中有其安全性、可行性[30]。机器人手术系统提升了临床医生微创手术思维，随着机器人手术系统的完善，外形庞大的改进，价格垄断的打破，费用的降低，将会在临床中逐渐推广。

参 考 文 献

[1] Yin XH， Wang ZQ， Yang SZ， et al. Clinical observation of laparoscopic radical hysterectomy for cervical cancer[J]. Int J Clin Exp Med. 2014，7（5）：1373-1377.

[2] Wang Yz， Deng L， Xu Hc， et al. Laparoscopy versus laparotomy for the management of early stage cervical cancer[J]. BMC cancer. 2015，15（1）：1.

[3] Kruijdenberg CB， van den Einden LC， Hendriks JC， et al. Robot-assisted versus total laparoscopic radical hysterectomy in early cervical cancer， a review[J]. Gynecol Oncol， 2011， 120（3）：334-339.

[4] Kojima Y， Sato Y， Ogawa S， et al. Robot-assisted radical prostatectomy： surgical techniques[J]. Nippon Rinsho， 2016， 74（1）：103-108.

[5] Palep JH. Robotic assisted minimally invasive surgery[J].J Minim Access Surg.. 2009，5（1）：1.

[6] 戚仕涛， 汤黎明. 达芬奇手术机器人系统及其临床应用[J]. 现代仪器，2011，17（2）：8-11.

[7] Madhuri TK， Hamzawala I， Tailor A， et al. Robot assisted surgery in gynaecologic oncology–starting a program and initial learning curve from a UK tertiary referral centre： the Guildford perspective[J]. Int J Med Robot， 2012，8（4）：496-503.

[8] Seamon LG， Fowler JM， Richardson DL， et al. A detailed analysis of the learning curve： robotic hysterectomy and pelvic-aortic lymphadenectomy for endometrial cancer[J]. Gynecol Oncol，2009，114（2）：162-167.

[9] Jung YW， Lee DW， Kim SW， et al. Robot-assisted staging using three robotic arms for endometrial cancer： Comparison to laparoscopy and laparotomy at a single institution[J]. J Surg Oncol，2010，101（2）：116-21.

[10] Oleszczuk A， K?hler C， Paulick J， et al. Vaginal robot-assisted radical hysterectomy （VRARH） after laparoscopic staging： feasibility and operative results[J]. Int J Med Robot ，2009，5（1）：38-44.

[11] Hashizume M， Tsugawa K. Robotic surgery and cancer： the present state， problems and future vision[J]. Jpn J Clin Oncol， 2004，34（5）：227-237.

[12] Camarillo DB， Krummel TM， Salisbury JK. Robotic technology in surgery： past， present， and future[J]. Am J Surg， 2004，188（4）：2-15.

[13] Thiel DD， Winfield HN. Robotics in urology： past， present， and future[J]. J Endourol， 2008， 22（4）：825-830.

[14] Qiu J， Pankaj P， Jiang H， et al. Laparoscopy versus open distal gastrectomy for advanced gastric cancer： a systematic review and meta-analysis[J] . Surg Laparosc Endosc Percutan Tech， 2013，23（1）：1-7.

[15] Conrad LB， Ramirez PT， Burke W， et al. Role of Minimally Invasive Surgery in Gynecologic Oncology： An Updated Survey of Members of the Society of Gynecologic Oncology[J]. Int J Gynecol Cancer， 2015， 25（6）：1121-1127.

[16] Sinha R， Sanjay M， Rupa B， et al. Robotic surgery in gynecology[J]. J Min Access Surg， 2015， 11（1）：50.

[17] Sert MB， Eraker R. Robot-assisted laparoscopic surgery in gynaecological oncology； initial experience at Oslo Radium Hospital and 16 months follow-up[J]. Int J Med Robot， 2009，5（4）：410-4.

[18] Pilka R， Marek R， Dzvin?uk P， et al. “Learning curve” robotic radical hysterectomy compared to standardized laparoscopy assisted radical vaginal and open radical hysterectomy[J]. Ceska Gynekol， 2013， 78（1）：20-27.

[19] Sert MB， Abeler V. Robot-assisted laparoscopic radical hysterectomy： comparison with total laparoscopic hysterectomy and abdominal radical hysterectomy； one surgeons experience at the Norwegian Radium Hospital[J]. Gynecol Oncol， 2011，121（3）：600-604.

[20] Asciutto KC， Kalapotharakos G， L?fgren M， et al. Robot‐assisted surgery in cervical cancer patients reduces the time to normal activities of daily living[J]. Acta Obstet Gynecol Scand， 2015，94（3）：260-265.