单侧椎弓根旁入路经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折研究

黄立军　夏庆福　王伟　赵国峰

[摘 要] 目的：探讨单侧椎弓根旁入路经皮椎体后凸成形手术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的临床效果。方法：选取我院2011年1月—2015年1月收治的骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折患者104例（202椎）。采用随机数字表法分为单侧入路组及双侧入路组，每组52例。观察记录2组患者手术时间、X线照射时间、骨水泥用量、卧床休息时间、住院时间、住院费用、VAS和ODI。结果：单侧入路组手术时间、X线照射时间、住院费用均显著低于双侧入路组（P<0.05）。术前，2组VAS评分和ODI评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后3 d、术后1个月和术后6个月，2组VAS、ODI评分均显著降低（P<0.05）；且组间比较差异无统计学意义（P<0.05）。单侧入路组和双侧入路组分别有8例和10例发生骨水泥渗漏。结论：单侧入路椎弓根旁入路经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折可获得与双侧入路相当的效果，且具有手术时间和X线照射时间短、费用低等优点。

[关键词] 骨质疏松性椎体压缩骨折；经皮椎体后凸成形术；手术入路，单侧

中图分类号：R683.2 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）02-088-03

DOI：10.11876/mimt201602033

骨质疏松性椎体压缩骨折（Osteoporotic vertebral body compression fracture，）是骨质疏松症最常见并发症[1-2]。我国OVCF女性发病率高于男性[3]。由于疼痛、脊柱畸形等原因，OVCF患者往往活動量减少，肺活量降低，生存质量下降。因患者多为老年人群，并发症多，以往多采取卧床休息、佩带支具、口服钙片和止痛药等保守治疗[4]。

近年来，经皮椎体后凸成形术（Percutaneous Kyphoplasty， PKP）治疗OVCF取得了良好疗效[5]。PKP双侧入路方法有利于骨水泥强化分布，但多次操作可增加神经损伤风险[6]。本文对比单侧与双侧椎弓根旁入路经皮椎体后凸成形手术治疗我院2011年1月—2015年1月收治OVCF104例临床疗效，旨在为临床选择合适手术入路提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1）符合《实用骨科学》[7]第四版和《骨与关节损伤》[8]第四版关于骨质疏松性胸腰椎压缩骨折诊断；2）术前 CT 或 MRI 检查提示椎体后壁较完整，无椎管内占位；3）骨密度检测T≤-2.5；无脊髓和神经根受损症状和体征；4）受伤时间在2周内；5）患者知情同意。排除陈旧性、肿瘤性骨折，合并有凝血功能障碍、严重心肝脾肺肾异常、手术禁忌证者。共入选患者104例（202椎）。采用随机数字表法分为单侧入路组及双侧入路组，每组52例。单侧入路组男18例，女34例；年龄51～85岁，平均（68.5±11.5）岁；病程为 2～13 d，平均病程（6.5±3.2）d；骨折范围L3L4 28例，L3L2 24例。双侧入路组男17例，女35例；年龄53～82岁，平均（67.2±12.5）岁；病程2～14d，平均病程（6.8±3.5）d；骨折范围L3L4 27例，L3L2 25例。2组患者性别比例、年龄、病程和骨折范围等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前评估伤椎压缩程度，确认椎体为新鲜骨折而无椎体肿瘤、椎间盘突出等病变，进行疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分和Oswestry功能障碍指数评分（ODI）[9]。

1.2.2 单侧入路组 患者取俯卧位，C臂引导下进行单侧椎弓根穿刺，定位受累椎体肋横突关节外l cm处为皮肤切口。穿刺点位于棘突旁2～3 cm横突上缘上关节突外侧椎弓根外侧壁处，经皮外展30～45°逐层穿刺。针尖沿横突上方穿透肋横突关节，使之在肋横突间隙指向受累椎体前缘皮质与下终板交界处，继续前行穿透椎体后外侧壁，当正位像穿刺至棘突，侧位像穿刺至椎体中线前中1/3交界处为止，拔出内芯，置入导针，去除穿刺针外管，沿导针插入扩张管直至距椎体前缘3～5mm处，置入工作套管。通过骨水泥注射管将骨水泥注入伤椎，注射过程在侧位透视下密切监视，发现骨水泥渗漏则立即停止注射，记录骨水泥注射量，完成后待骨水泥完全固化，旋转取出骨水泥注射器和工作套管。缝合切口。

1.2.3 双侧入路组 患者取俯卧位，C臂引导下进行双侧椎弓根穿刺，受累椎体椎弓根影中点正上方为穿刺点。穿刺针与人体矢状面夹角为20°，采用双向透视观察穿刺方向，侧位像当针尖超过椎体后壁2～3 mm时即停止穿刺，拔出内芯，置入导针，去除穿刺针外管，沿导针插入扩张管直至距椎体前缘3～5mm处，置入工作套管。相同方法进行对侧穿刺。灌注骨水泥同单侧入路组。

1.2.4 术后处理 术后检测生命体征2 h，密切观察下肢运动感觉变化，常规给予预防感染、抗骨质疏松药物。术后第2d下地活动，并适当进行腰背肌肉功能锻炼。

1.3 观察指标

观察记录2组患者手术时间、X线照射时间、骨水泥用量、卧床休息时间、住院时间、住院费用、VAS和ODI。VAS轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。ODI评分满分50分，得分越高表示功能障碍越显著，分别从行走、坐、自理能力、腰背疼痛等对患者进行评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0分析处理，手术时间、X线照射时间、骨水泥用量、卧床休息时间、住院时间、住院费用、VAS、ODI采x±s表示并行t检验，2组并发症发生率比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

由表1可见，单侧入路组手术时间、X线照射时间、住院费用均显著低于双侧入路组（P<0.05）。术后3 d、术后1个月和术后6个月，2组VAS、ODI评分均较术前显著降低（P<0.05），各时点2组间比较差异无统计学意义（表2）。

术后单侧入路组2个椎体骨水泥渗漏入椎间隙，6个椎体前缘及侧方有少量骨水泥渗漏；双侧入路组3个椎体骨水泥渗漏入椎间隙，7个椎体前缘及侧方有少量骨水泥渗漏。2组均未发现明显不良反应或骨水泥渗漏相关并发症。

3 讨论

随着我国生活水平提高和人口老龄化进程加快，OVCF患者人数有上升趋势[10]。目前， PKP和经皮椎体成形术（PVP）是主要微创手术方法，可有效减轻患者疼痛、稳定脊椎、恢复脊柱生理曲度[11]。PKP标准入路是双椎弓根入路。张伟[12]发现单侧椎弓根外入路经皮椎体成形术治疗胸椎骨质疏松性椎体压缩骨折具有手术时间短，费用低，透视曝光次数少、创伤小优点，且效果与双侧入路相当。江天蔚等[3]报道，单侧椎弓根旁入路骨水泥用量显著低于双侧入路。本研究结果亦显示，2组疗效相当，单侧入路组手术时间、X线照射时间、住院费用均显著低于双侧入路组（P<0.05）。

OVCF致痛主要是由于椎体骨折后局部稳定性遭到破坏，局部压力、骨折端异常活动刺激椎体内神经末梢导致疼痛。骨水泥注入椎体后，增强了椎体刚度和强度，增加了运动节段稳定性，且骨水泥具有热效应，使得周围骨组织及神经末梢坏死，从而缓解了患者疼痛。此外，骨折后椎体骨膜及其附着韧带因椎体形态改变，刺激相应支配神经也是导致疼痛原因之一[13-14]。本组数据显示，单侧椎弓根外入路能达到双侧椎弓根入路相同的止痛效果，且单侧椎弓旁入路穿刺时可使用较大外倾角进针从而避免了对椎弓根内侧壁造成损伤[14-16]。但并非所有椎体都能完成单椎弓根入路，对于椎弓根细小或者椎弓根与椎体正中垂直线之间夹角小甚至平行，难于进针的，无法行单侧入路手术。

综上所述，单侧入路PKP治疗OVCF可获得与双侧入路相當效果，且具有手术时间和X线照射时间短、费用低优点。

参 考 文 献

[1] 赵永生. 老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折微创治疗对策[D].济南：山东大学，2013.

[2] Svejme O， Ahlborg HG， Nilsson JA， et al. Early menopause and risk of osteoporosis， fracture and mortality： a 34-year prospective observational study in 390 women [J]. BJOG， 2012， 119（7）：810-816.

[3] 江天蔚，王澍. 单侧椎弓根旁入路 PKP治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折疗效分析[J]. 中国现代手术学杂志，2015，19（1）：43-45.

[4] 孙国荣，尤冬春，石鑫.经皮椎体后凸成形术联合虎潜丸治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折45例[J].中医药导报，2015，21（2）：67-69.

[5] 郑少民；李佛保.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术一问题与对等[J].中华医学杂志，2006，86 （27）：1878-1880.

[6] 熊小明，宋偲茂，万趸，等.CT影像数据指导单侧入路经皮椎体后凸成形术治疗椎体压缩性骨折[J]. 中国矫形外科杂志，2012，22（4）：396-398.

[7] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学第三版[M].北京：人民军医出版社，2008：1200.

[8] 王亦璁.骨与关节损伤第4版[M].北京：人民卫生出版社，2009： 565-567.

[9] 张伟涛.综合治疗胸腰椎骨质疏松性椎体压缩性骨折的临床研究[D].郑州：郑州大学，2013.

[10] 徐攀峰. 经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折临床应用[D].杭州：浙江大学，2008.

[11] Hadjipavlou AG， Tzermiadianos MN， Katonis PG，et al. Percutaneous vertebroplasty and balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures and osteolytic tumours[J]. Bone & Joint Journal， 2005，87（12）：1595-1604.

[12] 张伟. 单侧椎弓根外入路与双侧椎弓根入路 PVP 治疗胸椎骨质疏松性椎体压缩骨折临床对比研究[D].银川：宁夏医科大学，2014.

[13] Zoarski GH， Snow P， Olan WJ， et al. Percutaneous vertebroplasty for osteporotic compression fractures； quantitative prospective evaluation of longterm outcomes [J]. Vasc Interv Radiol， 2002， 13（2）：139-148.

[14] De Negri P， Tirri T， Pateroster G， et al. Treatment of painful osteoporotic or tranmatic vertebral compression fractures by percutaneous vertebral augmentation procedures： A nonrandomized comparison between vertebroplasty and kyphoplasty [J]. Clin J Pain， 2007， 23（11）：425-430.

[15] 陈柏龄，谢登辉，黎艺强，等.单侧PKP骨水泥注射过中线分布对压缩性骨折椎体两侧刚度影响[J].中国脊柱脊髓杂志，2011，21（2）：118-121.

[16] Molina GS， Campero A， Feito R， et al. Kyphoplasty in the treatment of osteoporotic Vertebral Compression Fractures （VCF） ： procedure description and analysis of the outcomes in 128 patients[J]. Acta Neurochir Suppl， 2011， 10（8）：163-170.