皮下盲袢式胆肠吻合术后肠漏癌变1例



·案例报道·

皮下盲袢式胆肠吻合术后肠漏癌变1例

朱广灿范正军梁志伟

(郑州大学第一附属医院 肝胆胰外科河南 郑州450052)

【关键词】皮下盲袢；胆肠吻合；术后肠漏；癌变

1临床资料

患者女性，60岁，2014年12月以“胆石症20余年，皮下盲袢切开取石术后3 a余”收入。既往1986年因胆囊结石胆囊炎行“胆囊切除术”，术后恢复良好。1989年因肝内外胆管结石行“皮下盲袢式胆肠吻合术”， 术后手术切口间断有淡黄色粪便样液体渗出，周围皮肤有灼烧感，考虑肠漏，行造影检查明确漏口位于皮下肠管盲袢，后行皮下盲袢切开置管负压吸引，并给予禁食、抑酸、消炎、营养等治疗，治疗效果不理想，手术切口于6个月内逐渐愈合，后仍间断有及少量液体渗出。2011、2012年因结石再发行皮下盲袢切开胆道镜取石术，术后切口愈合欠佳，拔除引流管口有少量淡黄色浆液样液体渗出，后多次于当地医院治疗，症状无明显改善。观察手术切口情况：上段5 cm愈合可，中下端约10 cm愈合较差，可见有少量浆液性液体渗出，未探及明显管道、漏口，切口两侧可见隆起包块，宽度由2 cm逐渐增至4.5 cm左右，触痛明显，可见小结节2个，最大约0.7 cm×1.0 cm，菜花状新生物3个，最大约1.0 cm×1.5 cm，质脆，触之易出血。血常规：红细胞3.43×1012/L，血红蛋白108 g/L，血小板103×109/L。肝功能：ALT 64 U/L，AST 55 U/L，白蛋白32.4 g/L，总胆汁酸59.5 μmol/L。CT示：胆石症术后，右侧前腹壁肿块(图1、图2)，累及肝右叶及邻近肠管，考虑恶性。取渗出液和菜花状新生物行涂片细胞学及组织活检发现可疑癌细胞(图3)、(腹壁)腺癌浸润或转移(图4)，考虑肠道来源。给予保肝、消炎、营养及增强免疫等治疗，并结合患者及家属意愿，最终决定给予口服替吉奥进行化疗，按其体表面积给予每次40 mg，每天早晚各1次，连服28 d，休息14 d为1个疗程。后分别于1、3、6个月后3次返院复查，行CT、浅表超声等检查，均提示肿瘤较前无明显改变，6个月后患者未再返院。

图1　CT提示皮下肿块

图2　CT提示肿块累计肝叶及肠管

图3　脱落细胞学图片

图4　组织活检病理图片

2讨论

胆石症是消化系统常见疾病，发病率为10%～12%，特别是中年以上的女性，发病率高达25%，其主要病因为胆汁流出不畅、胆道细菌感染、胆汁中成分的变化等，结石病程超过10 a者有5%～10%的恶变率。胆石症包括胆囊结石、胆总管结石及肝内胆管结石，其手术治疗方式也较多，包括胆囊切除术、胆总管切开取石+T管引流术、胆肠吻合术、肝部分切除+胆总管切开取石+T管引流术等[1-2]，并发症主要为胆道残石及结石复发。虽然现阶段临床已普遍使用术后T管窦道胆道镜取石解决术后胆道残石问题，但部分患者取石次数可多达10余次，时间长达半年，且肝内外胆管结石即使取净，其5年复发率较高(有报道称胆石症术后5年复发率达32.6%)，所以如何能一次手术彻底解决肝内外胆管结石成为相关手术创新的主要目的。胆肠吻合术是现肝胆外科较常见、较成熟的术式，用于解除胆道结石、炎症、囊肿、肿瘤等导致的胆道狭窄或阻塞，对于术后胆汁的通畅引流及新生小结石自然排入肠管至关重要。临床常用的术式包括胆管空肠Roux-en-Y吻合术、皮下盲袢式胆肠吻合术等，其中皮下盲袢式胆肠吻合术被部分医师认为是治疗肝内外胆管结石的较理想术式。

皮下盲袢式胆肠吻合术常见类型有皮下盲袢Roux-Y型、皮下盲袢Brown型、皮下盲袢间置空肠型及皮下盲袢间置空肠胆道腹壁型等。皮下盲袢式胆肠吻合的具体手术方式与传统的胆管空肠Roux-en-Y吻合术较为相似，术中先估算胆肠吻合口至皮肤的距离，多为6～9 cm，并将与胆总管吻合的肠管预留足够，行胆总管空肠侧侧吻合，于前腹壁掏出约2 cm×2 cm，将肠管盲袢段置于皮下，周围间断缝合固定，附近可固定钛夹等标记物，以方便术后盲袢的寻找。余手术步骤同传统的胆管空肠Roux-en-Y吻合术。术中应注意准确估算肠管预留长度，以确定肠管无较大张力，若张力较大，会影响吻合口血供，且术后肠管蠕动可使张力进一步增大，易造成吻合口漏；盲袢也不可过长，否则对术后胆道镜取石造成困扰，特别是难以寻找吻合口；术中预留肠管较传统手术长，离断肠管及分离肠系膜时必须保证血供，以促进吻合口及肠管盲袢的愈合。此术式对于复杂肝内外胆道结石的治疗有特殊意义，其可制造一条连接胆道的永久通道，经皮下留置肠道盲袢可解决术后残留结石、结石复发、胆管狭窄等难题，同时便于手术后复查，可随时经皮下盲袢型穿刺造影检查[3-5]。皮下盲袢式胆肠吻合术患者术后结石复发，可局麻下切开盲袢行胆道镜取石、引流。如有胆管狭窄，可行盲袢型球囊扩张成形术，术后肠管至皮肤逐层缝合。此外，盲袢可自主蠕动，胆汁停留时间较短，有利于小结石的排出，也可降低胆管炎的发生率。对于皮下盲袢式胆肠吻合术后并发症的报道并不多，常见的包括胆漏、肠漏、胆管炎症狭窄等。特别需要注意的是胆道镜取石后空肠盲袢切口的处理，逐层缝合，放置引流管，必要时可逐渐换较细引流管直至愈合。

本例患者术后手术切口愈合过程长达6个月，期间切口渗出黄色粪便样物质，周围皮肤有灼烧感，且愈合后切口长期红肿、疼痛。本文认为患者发生肠漏后未能坚持规范、长期治疗，导致手术切口慢性炎症长期刺激，并最终转化为恶性肿瘤。关于肠漏的研究表明，肠管血供、周围炎症、张力大小、营养状况等是导致肠漏的相关因素，尽量消除或减轻上述因素可明显降低肠漏的发生率[6-7]。肠漏是腹部手术最难处理的术后严重并发症之一。分析肠漏可能原因：术后前期肠道功能未完全恢复；局部修补或缝和不满意；组织炎症水肿、缺血等。其病死率为15%～20%。肠漏再次手术极易造成感染进一步加重且漏口难以愈合，故治疗方法多以保守治疗为主，原则为引流通畅，控制炎症，内环境稳定，补足营养等。目前治疗肠漏以双腔管冲洗引流较为常见，同时应辅以禁食、抑酸、消炎、营养、生长抑素、局部理疗等治疗。中高位肠漏多于6周内愈合。但本病例术后切口愈合较差，周围炎症反应长达6个月，长期炎症刺激导致肿瘤发生。恶性肿瘤的发生是一系列原癌基因激活及抑癌基因失活为基础的复杂细胞变异过程。炎症可使正常细胞损伤、死亡，调节正常组织生发层产生新的细胞。若炎症严重且存在时间较长，则细胞死亡再生过程长期持续，大批细胞死亡后再生，可导致DNA变异，影响基因稳定性，原癌基因突变，致使肿瘤的发生。其实肿瘤的发生发展都需要炎症，即肿瘤相关性炎症，炎症细胞浸润至肿瘤内部，参与构成肿瘤微环境，并分泌各种炎性因子、生长因子、趋化因子等，对于肿瘤细胞的转化、生长、转移、侵袭等都有重要作用[8-10]。

总之，皮下盲袢式胆肠吻合术是治疗肝内外胆管结石的一种较理想术式，其优势在于可预留一条通道，用以取石、冲洗、引流、造影等，理论上可多次、反复使用，解决术后胆道残石及结石复发的问题。但此术式应注意皮下盲袢长短、肠管吻合口血供等问题，尽可能避免术后肠漏、胆漏、胆道炎症等并发症的出现。

参考文献

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(收稿日期：2015-10-19)

【中图分类号】R 743.33

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.03.039