损伤控制性手术治疗严重肝外伤的临床效果

王宇光

【摘要】 目的 探讨分析损伤控制性手术治疗严重肝外伤的临床效果。方法 28例严重肝外伤患者均采用损伤控制性手术治疗， 观察分析其治疗效果。结果 经治疗， 25例患者治愈， 占89.3%， 3例死亡， 占10.7%。术后有3例患者出现胆瘘， 2例出现感染， 经对症处理均治愈。结论 采用损伤控制性手术治疗严重肝外伤患者， 根据患者损伤情况分次实施手术， 效果显著。

【关键词】 损伤控制性手术；严重肝外伤；临床效果

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by damage control operation in the treatment of severe hepatic trauma. Methods A total of 28 patients with severe hepatic trauma received damage control operation for treatment， and their curative effects were observed and analyzed. Results After treatment， there were 25 cured cases， accounting for 89.3%， and 3 death cases， accounting for 10.7%. There were 3 cases with biliary fistula and 2 cases with infection after operation， and they were cured by symptomatic treatment. Conclusion Implement of damage control operation in the treatment of severe hepatic trauma provides precise effect on the basis of specific damage condition.

【Key words】 Damage control operation； Severe hepatic trauma； Clinical effect

在腹部外伤中肝外伤比较常见， 其死亡率较高， 特别是严重肝外伤， 目前已成为医学研究人员重点研究的焦点之一[1]。损伤控制性手术主要用于治疗严重多发伤患者， 对抢救危重创伤患者具有非常重要的作用[2]。本次研究作者回顾性分析本院收治的28例严重肝外伤患者作为研究对象， 采用了损伤控制性手术治疗， 效果明显， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集2012年1月～2015年1月本院实施治疗的严重肝外伤28例患者的临床资料， 其中男19例， 女9例， 年龄15～74岁， 平均年龄32岁。致伤原因：交通意外致伤11例， 高处坠落致伤8例， 钝击致伤5例， 刀刺致伤4例。损伤类型：闭合性损伤18例， 开放性损伤10例， 其中16例患者合并胸部损伤及肋骨骨折。全部患者均经临床症状表现、体征、B超、CT等检查确诊为肝外伤。根据美国创伤外科协会的脏器损伤分级委员会的肝脏损伤标准， 凡符合Ⅲ级以上的均属严重肝损伤， 排除Ⅰ～Ⅱ级的病例， 无Ⅵ级病例。

1. 2 手术方法 患者均采用损伤控制性手术治疗， 入院后给予面罩供氧， 积极保温， 快速输液复苏， 做好手术准备工作， 备足量同型红细胞、新鲜血浆和冷沉淀供术中术后使用， 尽早进行剖腹探查。全部患者均采取气管插管全身麻醉， 于肋缘下做反L形切口， 经该切口进腹， 及时控制出血。手术期间对入肝血流采取Pringle手法进行阻断， 同时将腹腔内残留血液吸除干净。手术时应对患者肝脏损伤情况进行仔细探查， 处理好肝裂伤创面， 以褥式缝合法对局部裂伤进行缝扎或者采取大网膜进行填塞缝合， 尽量缝闭创面断裂胆管。对于肝包膜下血肿， 应切开Glisson包膜， 显露深层肝脏创面， 如果创面持续出血， 应用肝周纱布填塞法进行压迫填塞， 以此达到有效止血的目的， 同时输血治疗， 术区低位放置三腔三套引流管。如果存在其他严重合并伤， 同样按照损伤控制性手术原则实施处理。血流动力学稳定， 检查腹腔无活动性出血即行关腹， 对纱布填塞者应用裁剪的无菌3 L袋缝合固定于腹壁切口两侧的筋膜上暂时关腹。对于缝扎后无法确定创面胆管是否处理妥当者， 胆总管穿刺美蓝注射法可判断深部胆管的损伤情况， 如创区肝组织有蓝染， 则应及时缝扎。

1. 3 后续治疗 手术后患者入重症监护病房（ICU）， 纠正低血容量休克， 同时积极治疗合并伤。在首次术后24～72 h， 患者基本生理功能基本恢复正常后， 再根据病情行相应的确定性手术治疗。

2 结果

经治疗后， 28例患者中有25例治愈（89.3%）， 3例死亡（10.7%）。死亡原因：有1例因合并中重度颅脑损伤， 术后出现呼吸衰竭以及循环衰竭现象而死亡；1例术后出现急性肾功能衰竭以及腹腔间室综合征抢救无效死亡；1例患者在肝静脉修补手术后出现凝血功能障碍、多脏器功能障碍死亡。本次研究有5例患者术后出现并发症， 其中3例患者出现胆瘘， 2例出现感染， 经对症处理均治愈。

3 讨论

在腹腔内肝脏作为重要实质性器官， 其结构以及功能均比较复杂， 质地脆且血运丰富， 若其受到损伤， 很容易引起胆汁性腹膜炎或者失血性休克， 并发症发生率以及死亡率均比较高[3， 4]。目前在严重肝外伤的临床治疗中手术依旧是主要方法， 美国创伤外科协会把肝外伤分为6级， 其中Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级以及Ⅵ级纳入到了严重肝外伤范畴内， 在临床中比较常见的有Ⅲ级、Ⅳ级。肝外伤手术治疗的根本原则是确切止血、彻底清创、有效保存健康肝脏组织和功能、消除胆汁溢漏、处理其他脏器损伤和建立通畅的引流。损伤控制性手术为创伤早期控制损伤的一种手术， 能挽救原本认为不可抢救的患者， 控制手术和处理自身损伤， 从而提高生存率[5]。损伤控制性手术治疗严重肝外伤的适应证：代谢性酸中毒且pH值<7.3；凝血功能紊乱；广泛肝包膜下血肿或者广泛肝双叶挫裂伤不断扩展；体温<35℃；肝脏清创、血管结扎和肝切除后肝创面持续性出血。

导致严重肝外伤死亡率高的一个重要原因是患者伤后其身体机能已经达到或者邻近于极限， 此时若实施复杂手术， 很容易出现死亡三联征， 即酸中毒、低体温以及凝血功能障碍， 最终使机体生理耗竭致死；此外， 若失血未得到及时且有效的处理， 也会使患者因生理机能衰竭致死。对此， 结合患者创伤具体情况， 施予简单且及时的手术干预才是治疗严重肝外伤患者的关键。本次研究患者均应用损伤控制性手术治疗， 入院后快速建立静脉通道， 给予复苏或紧急输血， 完成手术前各项检查， 伤后即刻实施抗休克处理和剖腹手术， 经剖腹探查明确是否实施损伤控制性手术， 明确损伤位置， 清创缝扎肝裂伤， 或者采取大网膜填塞缝合的方式处理肝裂伤， 利用无菌纱布进行填塞止血， 术后置入引流管， 且快速关腹。持续复苏， 保护各脏器功能， 合理且科学地处理死亡三联征， 即恢复血容量、呼吸支持、纠正代谢性酸中毒和凝血紊乱等， 预防及控制感染， 予以营养支持， 以便患者生理功能尽快恢复。完成上述操作后明确二期手术， 根据患者病情， 有计划地剖腹手术， 将纱布取出， 进一步采取相应的手术实施治疗。本次研究结果显示， 28例患者经治疗， 有25例治愈， 3例死亡， 治愈率为89.3%。3例死亡， 死亡原因非治疗方式不当所致。术后有5例出现并发症， 通过及时处理均治愈。

综上所述， 采用损伤控制性手术治疗严重肝外伤， 根据患者病情分次实施手术治疗， 所获治疗效果较好。注意临床实践时采用该手术时应严格按照该手术适应证选择患者， 以免耽误抢救时间和影响治疗效果， 同时应熟练掌握损伤控制性手术的指征和理念， 根据患者实际情况给予个性化抢救治疗。

参考文献

[1] 周辉， 牟洪超， 郭鹭， 等.损伤控制手术在治疗严重肝外伤中的临床意义.中国急救医学， 2010， 30（2）：168-171.

[2] 高海斌， 陈斌， 倪勇， 等.严重肝外伤的手术治疗及预后因素分析.实用临床医药杂志， 2013， 17（11）：132-133.

[3] 尤祥正， 郭世伟， 蒋正顺， 等.复杂肝外伤46例救治体会.肝胆胰外科杂志， 2011， 23（2）：137-138.

[4] 刘延军， 曲明， 王营， 等.损伤控制性手术治疗严重肝外伤23例报道.中国医药指南， 2012， 10（11）：182-183.

[5] 姜洪池， 李正天.损伤控制外科理念在严重肝外伤诊治中的指导作用.中华外科杂志， 2011， 49（5）：385-387.

[收稿日期：2015-11-24]