中心静脉血氧饱和度联合静动脉二氧化碳分压差指导脓毒症患者容量管理

陈玉红，赵 钗，赵 倩，胡振杰

050011河北省石家庄市，河北医科大学第四医院重症医学科



·论著·

中心静脉血氧饱和度联合静动脉二氧化碳分压差指导脓毒症患者容量管理

陈玉红，赵 钗，赵 倩，胡振杰

050011河北省石家庄市，河北医科大学第四医院重症医学科

【摘要】目的探讨中心静脉-动脉二氧化碳分压差(Pcv-aCO2)指导脓毒症患者容量管理的临床意义，观察中心静脉血氧饱和度(ScvO2)联合Pcv-aCO2能否更好地指导脓毒症患者容量管理。方法选取2012年1月—2013年1月河北医科大学第四医院ICU收治的重症脓毒症和脓毒症休克患者36例。患者入住ICU后置入双腔抗感染中心导管，尽早开始液体复苏治疗。记录液体复苏0 h(T0)、6 h(T6)、24 h(T24)时患者的心率(HR)、呼吸(RR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、血乳酸(Lac)、血肌酐(Scr)、血红蛋白(Hb)、凝血酶原时间(PT)、白细胞计数(WBC)，采集T0、T6、T24桡动脉血气分析指标〔pH、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)，并计算氧合指数(PaO2/FiO2)、碱剩余(BE)〕，上腔静脉血气分析指标〔pH、ScvO2、上腔静脉血二氧化碳分压(PcvCO2)，计算Pcv-aCO2〕。根据液体复苏后24 h ScvO2和Pcv-aCO2分为4组：组1：ScvO2>70%，Pcv-aCO2<6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；组2：ScvO2>70%，Pcv-aCO2≥6 mm Hg；组3：ScvO2≤70%，Pcv-aCO2<6 mm Hg；组4：ScvO2≤70%，Pcv-aCO2≥6 mm Hg。比较4组患者生理指标、生化指标及血气分析，并计算患者24 h液体入量及Lac清除率、机械通气时间、入住ICU时间、住院时间、ICU病死率、28 d病死率。结果液体复苏不同时刻，患者MAP、Scr、Hb比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；患者HR、CVP、Pcv-aCO2、ScvO2、pH、BE、Lac、PaO2/FiO2比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中T6、T24的 HR、Pcv-aCO2、Lac低于T0，CVP、ScvO2、pH、BE、PaO2/FiO2高于T0；T24的HR、Pcv-aCO2、Lac低于T6，CVP、ScvO2、BE、PaO2/FiO2高于T6，差异均有统计学意义(P<0.05)。T0、T6、T24时，Pcv-aCO2与Lac、BE、pH均无直线相关关系(P>0.05)。T0、T6、T24时，Pcv-aCO2与ScvO2呈负相关(r=-0.755、-0.920、-0.858，P<0.05)。Pcv-aCO2与6 hLac清除率、24 hLac清除率呈负相关(r=-0.365、-0.864，P<0.05)。4组患者T24时MAP、HR、Hb、Scr、Lac、BE、pH、PaO2/FiO2、ScvO2比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；4组患者Pcv-aCO2比较，差异有统计学意义(P<0.05)。4组患者24 hLac清除率及24 h液体入量比较，差异均有统计学意义(P<0.01)；其中组2、组3和组4 24 hLac清除率及24 h液体入量均低于组1，差异有统计学意义(P<0.05)。4组患者机械通气时间、入住ICU时间、住院时间、ICU病死率、28 d病死率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论Pcv-aCO2可以作为指导重症脓毒症和脓毒症休克患者液体复苏的指标，ScvO2联合Pcv-aCO2指导容量管理，两者均达标的患者所需液体量最多，Lac清除率最高，可以避免ScvO2假性正常化而停止液体复苏。

【关键词】脓毒症；中心静脉血氧饱和度；中心静脉-动脉二氧化碳分压差

陈玉红，赵钗，赵倩，等.中心静脉血氧饱和度联合静动脉二氧化碳分压差指导脓毒症患者容量管理[J].中国全科医学，2016，19(11)：1276-1281.[www.chinagp.net]

Chen YH，Zhao C，Zhao Q，et al.Central venous blood oxygen saturation combined with central venous-to-arterial carbon dioxide difference in guiding the fluid management of sepsis patients[J].Chinese General Practice，2016，19(11)：1276-1281.

脓毒症是重症医学科常见的急危重症，重症脓毒症和脓毒症休克仍是重症患者死亡的主要原因[1]。液体复苏治疗是脓毒症休克治疗的基石和有效措施，是重症医学领域的研究热点。重症脓毒症与脓毒症休克治疗指南中明确提出液体复苏的早期目标导向治疗(EGDT)4大指标，其中中心静脉血氧饱和度(central venous oxygen saturation，ScvO2)>70%是评判脓毒症患者容量是否充足的标准之一[2-3]。然而近期研究发现，脓毒症休克患者经过液体复苏、ScvO2>70%仍可能存在高乳酸血症[4]及组织低灌注表现[5]，单纯应用ScvO2指导脓毒症休克患者容量管理受到质疑。中心静脉-动脉二氧化碳分压差(central venous-arterial carbon dioxide，Pcv-aCO2)是静脉血中二氧化碳分压(PvCO2)与动脉血中二氧化碳分压(PaCO2)之差，常作为脓毒症休克患者液体复苏的辅助指标[6]。本研究旨在寻找管理重症脓毒症及脓毒症休克患者容量的最佳指标，探讨ScvO2联合Pcv-aCO2能否更好地指导脓毒症患者容量管理。

1对象与方法

1.1研究对象选取2012年1月—2013年1月河北医科大学第四医院ICU收治的重症脓毒症和脓毒症休克患者36例。

1.1.1入选标准(1)年龄≥18周岁；(2)符合全身炎症反应综合征诊断标准中至少2条标准[1]；(3)有组织低灌注的表现，如20 ml/kg快速扩容后收缩压<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或血乳酸(Lac)>4 mmol/L。

1.1.2排除标准(1)入组前已经接受液体复苏者；(2)有经颈内或锁骨下置入中心静脉导管的绝对禁忌者；(3)妊娠者；(4)临终状态者；(5)不可逆的慢性疾病状态，预期存活时间<28 d者；(6)心肺复苏术后者；(7)患者或家属拒绝者。

1.2仪器M8004A心电监护仪(荷兰Philips公司)，Servo-s呼吸机(德国SIEMENS公司)，PB840呼吸机(美国Bennett公司)，输液泵〔贝朗医疗(上海)国际贸易有限公司〕，微量输液泵〔贝朗医疗(上海)国际贸易有限公司〕，Synchron DxC800全自动生化分析仪(美国Beckman公司)，Cobas b221型血气分析仪(瑞士罗氏公司)，抗感染中心静脉导管(美国ARROW公司)，气管导管(美国Teleflex公司)。

1.3方法患者入ICU后均经颈内静脉或锁骨下静脉置入双腔抗感染中心导管，监测生命体征，尽早开始液体复苏治疗[1]，方案如下：给予等渗晶体液使中心静脉压(CVP)达8 mm Hg或更高；给予等渗晶体液后若平均动脉压(MAP)达不到65 mm Hg，可适当应用血管活性药物(如多巴胺或去甲肾上腺素)，使MAP达65 mm Hg或更高；若ScvO2<70%且血细胞比容<30%则依据病情给予浓缩红细胞；若ScvO2<70%且血细胞比容≥30%则依据病情给予多巴酚丁胺。根据液体复苏后24 h ScvO2和Pcv-aCO2分为4组：组1：ScvO2>70%，Pcv-aCO2<6 mm Hg；组2：ScvO2>70%，Pcv-aCO2≥6 mm Hg；组3：ScvO2≤70%，Pcv-aCO2<6 mm Hg；组4：ScvO2≤70%，Pcv-aCO2≥6 mm Hg。

1.4数据的采集和记录记录患者入科时一般情况：年龄、性别、原发病构成情况、第1个24 h急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分，序贯器官衰竭估计(SOFA)评分，可疑感染来源。所有入选患者采集液体复苏0 h(T0)、6 h(T6)、24 h(T24)时的体温(T)、心率(HR)、呼吸(RR)、MAP、CVP、Lac、血肌酐(Scr)、血红蛋白(Hb)、凝血酶原时间(PT)、白细胞计数(WBC)，采集T0、T6、T24桡动脉血气分析指标〔pH、动脉血氧分压(PaO2)、PaCO2，并计算氧合指数(PaO2/FiO2)、碱剩余(BE)〕，上腔静脉血气分析指标〔pH、ScvO2、上腔静脉血二氧化碳分压(PcvCO2)，计算Pcv-aCO2〕。计算患者24 h液体入量及Lac清除率、机械通气时间、入住ICU时间、住院时间、ICU病死率、28 d病死率。24 hLac清除率=Lac(T0)-Lac(T24)/Lac(T0)×100%。

2结果

2.1入选患者一般临床资料36例患者中男26例(72.2%)，女10例(27.8%)；年龄50～86岁，平均年龄(68±8)岁；平均APACHEⅡ评分(18.6±5.1)分；平均SOFA评分(4.8±2.0)分；胸腔感染19例(52.7%)、腹腔感染12例(33.3%)、其他部位感染5例(14.0%)；呼吸机平均使用时间(14±4)d；平均入住ICU时间(19±6)d，平均住院天数(30±11)d，28d病死率为30.5%(11/36)。

2.2液体复苏不同时刻生理、生化、血气指标比较液体复苏不同时刻，患者MAP、Scr、Hb比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；患者HR、CVP、Pcv-aCO2、ScvO2、pH、BE、Lac、PaO2/FiO2比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中T6、T24的HR、Pcv-aCO2、Lac低于T0，CVP、ScvO2、pH、BE、PaO2/FiO2高于T0；T24的HR、Pcv-aCO2、Lac低于T6，CVP、ScvO2、BE、PaO2/FiO2高于T6，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.3Pcv-aCO2和反映组织灌注指标的相关性分析T0、T6、T24时，Pcv-aCO2与Lac均无直线相关关系(r=0.111、0.084、0.293，P>0.05)。T0、T6、T24时，Pcv-aCO2与BE均无直线相关关系(r=-0.164、-0.059、-0.010，P>0.05)。T0、T6、T24时，Pcv-aCO2与pH均无直线相关关系(r=-0.134、-0.003、-0.243，P>0.05)。

2.4Pcv-aCO2和反映流量指标的相关性分析T0、T6、T24时，Pcv-aCO2与ScvO2呈负相关(r=-0.755、-0.920、-0.858，P<0.05)。Pcv-aCO2与6hLac清除率、24hLac清除率呈负相关(r=-0.365、-0.864，P<0.05)。

2.54组患者观察指标比较

2.5.14组患者液体复苏前一般情况比较4组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分、SOFA评分、感染源比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表24组患者液体复苏前一般情况比较

Table2Comparisonofgeneraldataamongthe4groupsbeforefluidresuscitation

组别例数性别(男/女)年龄(岁)APACHEⅡ评分(分)SOFA评分(分)感染源〔n(%)〕肺部 腹腔 其他组11512/366±919.0±3.84.8±1.69(60)4(26)2(14)组286/266±1019.3±7.35.5±3.04/83/81/8组353/270±820.0±5.24.2±1.52/52/51/5组485/369±416.3±4.64.3±2.34/83/81/8F(χ2)值1.23a0.871.070.990.84aP值0.740.470.380.410.99

注：APACHE Ⅱ=急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ，SOFA=序贯器官衰竭估计；a为χ2值

2.5.24组患者液体复苏T0时生理指标、生化指标及血气分析指标比较4组患者MAP、HR、Hb、Scr、BE、pH、PaO2/FiO2、ScvO2、Pcv-aCO2比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；4组患者Lac比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中组2、组3、组4 Lac均低于组1，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.5.34组患者液体复苏T24时生理指标、生化指标及血气分析指标比较4组患者MAP、HR、Hb、Scr、Lac、BE、pH、PaO2/FiO2、ScvO2比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；4组患者Pcv-aCO2比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

2.5.44组患者24 hLac清除率及24 h液体入量比较4组患者24 hLac清除率及24 h液体入量比较，差异均有统计学意义(P<0.01)；其中组2、组3和组4 24 hLac清除率及24 h液体入量均低于组1，差异有统计学意义(P<0.05)；组4 24 hLac清除率及24 h液体入量均低于组2，差异有统计学意义(P<0.05，见表5)。

2.5.54组患者预后比较4组患者机械通气时间、入住ICU时间、住院时间、ICU病死率、28 d病死率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表6)。

Table5Comparisonof24hLacclearancerateand24hliquidintakeamongthe4groups

组别例数24hLac清除率(%)24h液体入量(L)组11544.6±10.85.6±1.1组2821.6±17.8a4.6±1.0a组356.0±16.4a3.9±0.6a组48-4.5±28.0ab3.3±0.6abF值29.3829.87P值<0.01<0.01

注：与组1比较，aP<0.05；与组2比较，bP<0.05

表1　不同时刻患者生理、生化指标及血气指标比较±s，n=36)

注：MAP=平均动脉压，HR=心率，CVP=中心静脉压，Pcv-aCO2=中心静脉-动脉二氧化碳分压差，ScvO2=中心静脉血氧饱和度，BE=碱剩余，Lac=血乳酸，PaO2/FiO2=氧合指数，Scr=血肌酐，Hb=血红蛋白；与T0比较，aP<0.05；与T6比较，bP<0.05

表3　4组患者液体复苏T0时生理指标、生化指标及血气分析指标比较±s)

表4　4组患者液体复苏T24时生理指标、生化指标及血气分析指标比较±s)

表6　4组患者预后比较

注：a为χ2值

3讨论

重症脓毒症和脓毒症休克是危重症患者常见的死亡原因，病死率高达30%～50%[7]。早期液体复苏是重症脓毒症和脓毒症休克患者重要的治疗措施，趋向于在定量、动态指标的指导下进行滴定式治疗[8]。

ScvO2可反映全身氧代谢状况，作为脓毒症休克患者早期目标导向液体治疗的目标之一，广泛用于评估容量复苏的有效性。Pcv-aCO2常作为脓毒症休克患者液体复苏的辅助指标。近期研究表明，混合静脉血氧饱和度联合Pcv-aCO2为EGDT靶点可改善患者病情严重程度及组织缺氧程度，缩短机械通气时间以及ICU住院时间，降低患者病死率[9]。

在反映组织灌注的众多指标中，Lac反映的是组织无氧代谢的开始，肝功能正常的情况下，Lac越高，提示组织缺氧越明显[10]。入院时患者Lac水平越高，则预后越差[11]。然而单次Lac测定不能反映Lac产生与排除的关系，动态的Lac变化即计算Lac清除率更为重要和准确。Lac清除率可以很好地反映重症脓毒症及脓毒症休克患者组织的缺氧情况，Lac清除率下降是预后不良的独立危险因素[12]。本研究还分析了液体复苏6、24 h时Pcv-aCO2与Lac清除率的相关性，结果显示，在液体复苏6、24 h时Pcv-aCO2与Lac清除率均呈负相关。

ScvO2受到氧输送(DO2)、氧消耗(VO2)及氧利用三者的调节，根据公式：VO2=DO2×氧摄取率(oxygen extraction ratio，ERO2)，ScvO2=血氧饱和度(SaO2)-VO2/DO2=SaO2-ERO2。患者ScvO2降低有2种可能：(1)根据DO2的计算公式：DO2=心输出量(CO)×动脉血氧含量(CaO2)×10，CaO2=Hb×1.34×SaO2+0.003 1×PaO2，当患者存在组织缺氧时，可能与DO2降低有关，也可能与患者CO降低，或Hb较低相关，此时患者出现循环衰竭所致休克。(2)患者不存在组织缺氧，DO2仍降低，但ERO2的代偿以及患者的自身调节，患者氧摄取功能正常，氧可以被利用，患者没有合并休克。对于ScvO2正常或升高也有2种可能：(1)患者不存在组织缺氧，DO2正常，ERO2正常或降低，处于DO2与VO2的非线性关系阶段。(2)患者出现组织缺氧，微循环障碍，同时ERO2的代偿机制也严重受累，出现氧利用障碍，ScvO2升高是病理性升高。所以ScvO2并不能完全代表机体氧代谢的情况，其反映全身组织灌注的有效性也受到影响。

本研究中，液体复苏24 h且ScvO2>70%时进一步分为Pcv-aCO2<6 mm Hg(组1)和Pcv-aCO2≥6 mm Hg(组2)2个亚组，结果发现两组复苏24 hLac清除率有统计学差异，复苏24 h液体入量有统计学差异。组1患者的24 hLac清除率、24 h液体入量均高于组2。说明即使通过液体复苏，使ScvO2>70%，但组2患者液体复苏不如组1充分，如果Pcv-aCO2≥6 mm Hg仍有可能需要进一步的液体复苏。Pcv-aCO2是间接反映组织缺血的流量指标，在休克复苏时如果联合这2个指标可以鉴别ScvO2升高是正常还是组织氧摄取率的代偿机制严重受累，进而避免ScvO2假性正常化而停止液体复苏。

2000年Vallet等[16]学者采用狗的后肢建立两种模型，一种是组织缺血模型，一种是组织缺氧模型，结果发现，组织缺血模型的Pcv-aCO2增大，而组织缺氧模型的Pcv-aCO2无变化，说明Pcv-aCO2是反映流量的指标，不是反映组织灌注的指标。本研究证明Pcv-aCO2与单纯反映组织氧代谢的指标如pH、BE及Lac无直线相关性。此外，本研究以Pcv-aCO2<6 mm Hg作为复苏目标，进而分为ScvO2>70%亚组和ScvO2≤70%亚组，结果发现2个亚组24 hLac清除率以及24 h液体入量均有统计学差异。说明Pcv-aCO2<6 mm Hg提示流量复苏达标，患者的循环衰竭得到纠正，而ScvO2反映组织氧代谢的情况，提示在循环衰竭已达标前提下是否存在组织代偿。Pcv-aCO2是反映血流动力学状态的流量指标，其与CO关系密切，ScvO2是反映血流动力学状态的氧代谢指标，但同时也是反映血流动力学状态的间接流量指标，所以Pcv-aCO2与ScvO2有良好的相关性。

有研究表明，脓毒症休克的患者尽早液体复苏使Pcv-aCO2<6 mm Hg，有利于改善患者预后[17]。然而本研究中4组患者的机械通气时间、入住ICU时间、住院时间、ICU病死率、28 d病死率均无统计学差异，分析原因，可能与入选患者年龄偏大、病情较重、样本量少有关。本研究4组患者，入组时APACHEⅡ评分、SOFA评分均无差别，但组1患者的Lac水平高于其他3组患者，可能是导致组1患者的预后与其他组患者预后无差别的重要原因。

综上所述，Pcv-aCO2可以作为指导重症脓毒症和脓毒症休克患者液体复苏的指标，ScvO2联合Pcv-aCO2可以作为重症脓毒症和脓毒症休克患者液体复苏的目标，两者都达标的患者所需液体量最多，Lac清除率最高。ScvO2联合Pcv-aCO2指导脓毒症患者容量管理，可以避免ScvO2假性正常化而停止液体复苏，对于重症脓毒症及脓毒症休克患者容量管理的指导意义更大。

作者贡献：陈玉红进行研究设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；赵倩进行研究实施、评估、资料收集；赵钗、胡振杰进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：贾萌萌)

Central Venous Blood Oxygen Saturation Combined With Central Venous-to-arterial Carbon Dioxide Difference in Guiding the Fluid Management of Sepsis Patients

CHENYu-hong，ZHAOChai，ZHAOQian，etal.

DepartmentofCriticalCareMedicine，theFourthHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050011，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical significance of central venous-to-arterial carbon dioxide difference(Pcv-aCO2)in guiding the fluid management of septic patients and whether central venous blood oxygen saturation(ScvO2)combining Pcv-aCO2 could provide better guidance.MethodsWe enrolled 36 septic patients with severe sepsis and septic shock who were admitted into the Intensive Care Unit of the Fourth Hospital of Hebei Medical University from January 2012 to January 2013.After the patients were admitted into ICU，they were implanted with double cavity anti-infection central venous catheters，and fluid resuscitation treatment began immediately.At 0 h(T0)，6 h(T6)and 24 h(T24)of fluid resuscitation，HR，RR，MAP，CVP，Lac，Scr，Hb，PT and WBC were recorded；at T0，T6 and T24，radial artery blood gas analysis was made(pH，PaO2，PaCO2 and the calculation of PaO2/FiO2 and BE)，and superior vena cava blood gas analysis was made(pH，ScvO2，PcvCO2 and the calculation of Pcv-aCO2).According to 24 h ScvO2 and 24 h Pcv-aCO2，the subjects were divided into four groups：group 1(ScvO2>70%，Pcv-aCO2<6 mm Hg)，group 2(ScvO2>70%，Pcv-aCO2≥6 mm Hg)，group 3(ScvO2≤70%，Pcv-aCO2<6 mm Hg)and group 4(ScvO2≤70%，Pcv-aCO2≥6 mm Hg).Comparison was made among the four groups in psychological index，biochemical criterion and blood gas analysis；24 h fluid intake and Lac clearance rate，mechanical ventilation days，ICU days，hospitalization days，ICU case fatality rate and 28 d case fatality rate were calculated.ResultsAt different time points of fluid resuscitation，MAP，Scr and Hb did not change significantly(P>0.05)；HR，CVP，Pcv-aCO2，ScvO2，pH，BE，Lac，PaO2/FiO2 changed significantly(P<0.05)；HR，Pcv-aCO2，Lac at T6 and T24 were lower than those at T0，while CVP，ScvO2，pH，BE and PaO2/FiO2 were higher than those at T0(P<0.05)；HR，Pcv-aCO2 and Lac at T24 were lower than those at T6，and CVP，ScvO2，BE and PaO2/FiO2 at T24 were higher than those at T6(P<0.05).At T0，T6 and T24，Pcv-aCO2 had no linear correlation with Lac，BE and pH(P>0.05).At T0，T6 and T24，Pcv-aCO2 had negative correlation with ScvO2(r=-0.755，-0.920，-0.858；P<0.05).At T6 and T24，Pcv-aCO2 had negative correlation with Lac clearance rate at 6 h and Lac clearance rate at 24 h(r=-0.365，-0.864；P<0.05).At T24，the 4 groups were not significantly different in MAP，HR，Hb，Scr，Lac，BE，pH，PaO2/FiO2 and ScvO2(P>0.05)；the 4 groups were not significantly different in Pcv-aCO2(P<0.05).At 24 h，the 4 groups were significantly different in the Lac clearance rate and fluid intake(P<0.01)；group 2，group 3 and group 4 were lower than group 1 in Lac clearance rate and fluid intake(P<0.05).The 4 groups were not significantly different in mechanical ventilation days，ICU days，hospitalization days，ICU case fatality rate and 28 d case fatality rate(P>0.05).ConclusionPcv-aCO2 could be used as an index to guide the fluid resuscitation of patients with severe sepsis and septic shock.ScvO2 combined with Pcv-aCO2 could be used to guide fluid management，and patients with both indexes reaching standard need the highest amount of fluid and their Lac clearance rate is highest.The combination could avoid fluid resuscitation cease due to pseudo normalization of ScvO2.

【Key words】Sepsis；Central venous oxygen saturation；Central to-venous arterial carbon dioxide difference

(收稿日期：2015-09-17；修回日期：2015-12-15)

【中图分类号】R 631

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.11.010

通信作者：赵钗，050011河北省石家庄市，河北医科大学第四医院重症医学科；E-mail：1481529762@qq.com