医生刘慧龙：西医的火候与尺度

吴琪

北京军区总医院副主任医师刘慧龙

“这就像烙饼的手艺，饼糊了能丢掉，食管烙糊了可是要命的”

41岁的刘慧龙总是笑眯眯的，说起话来轻声细语，无论是穿着白大褂还是军装，都给人舒展平和的感受，与他这份忙碌的职业看起来有些反差。作为北京军区总医院的副主任医师，他每周出一个专家门诊，每5天值一次长达28小时的班，一周至少工作60个小时，其中主要时间和精力用来治疗肿瘤科的住院病人。

全国各地来找刘慧龙的病人，有一部分是冲着他在治疗消化道肿瘤上的技术而来。从北京军区总医院肿瘤科的创建人刘端祺开始，这里就因内镜技术与光动力技术闻名，而刘慧龙接下了退休主任刘端祺的手艺。

晚期的食管癌患者，往往非常痛苦。癌细胞的疯狂生长，使得病人的食管几乎被堵住，随着病情的进展，病人由吃固体食物变为只能吃流体食物，到后来连喝水都困难，相当于得活活饿死。如果做食管切除手术，有些病人得切除全部食管，直接把胃提到嗓子下边，胃酸就会往嘴里翻，使得病人的生活质量非常差。刘慧龙在5年前接收了一位来自河北邯郸的病人，他正面临着是否全部切除食管的艰难选择。而光动力治疗使这位患者的食管癌痊愈，至今没有复发。“前段时间病人的儿子给我打电话了，我心里一惊，想着是不是癌症复发了。好在病人的食管没有问题了，但是可惜刚刚被诊断得了前列腺癌。”

不过让人感到有些吃惊的是，即使光动力对于治疗上消化道癌效果明显，它在全国的使用并不普及。像北京军区总医院肿瘤科这样的科室，近20年里做过500多例光动力治疗，在全国属于领先水平，但很多其他医院并没有开展光动力治疗。刘慧龙说：“我形容光动力治疗就像烙饼，‘火候非常重要。如果用药剂量太小，光照时间不够，那就像把饼给烙夹生了，治疗效果非常微弱。如果治疗前病人食管只能通过头发丝，治疗后能通过火柴棒了，这离吞咽食物还有很大的差距，病人花了钱受了罪，不仅效果不好，还耽误了病情。但是如果烙饼时火力过了，那更可怕。饼糊了是可以扔掉的，食管如果漏了，食物会进入气管，虚弱的病人很容易得吸入性肺炎，最后因为严重的肺部感染而死亡。”

而如何掌握“烙饼”这项技术，对医生来说是一件摸着石头过河的事情。直到2015年我国才有了光动力食管癌诊疗规范，刘慧龙是执笔人。“规范里有些地方给定具体的治疗参数非常困难，医生们仍有争议，所以我们只能给定某个范围。今后这个诊疗规范肯定会有第二版、第三版，至少我们现在有了一个规范，已经是往前明显迈出了一步。”

为什么一项看起来早已成熟的技术，在临床使用上仍然有不小的风险呢？刘慧龙说，这正是体现了医学的不确定性。刘慧龙指着内镜室里一台仪器告诉我说：“就是这台白色的仪器，通过特定波段的光照，能够有效杀死腔道内的癌细胞，对治疗食管癌和胃癌效果相当好。”在我看来，这台机器有点像一个放大版的显微镜，看不出多少神奇之处。病人在接受光动力治疗前，医生先把光敏剂通过静脉注射到病人体内，刘慧龙说：“光敏剂相当于放进病人体内的‘炸药，不‘引爆的时候对人体没有任何毒性。而这种光敏剂会在病人体内的癌细胞中富集，当我们将仪器深入病人的腔道，用特定光波进行照射，就能‘引爆它们，杀死癌细胞。”

刘慧龙说他在每做一例光动力治疗之前，头一夜都要静下心来好好琢磨：这个病人的身体状况如何、病情处于怎样的阶段、应该用多少剂量的光敏剂、用过药多久后再照射、照射多长时间最合适。这在某种程度好似医生要上战场了，虽然已会舞刀弄枪，可是战场上的敌情总在变化。如何在动态中面对每一个不同的病人，是最大的难处。在面临药物剂量与光照强度可能治疗不足与治疗过度之间，又考验着医生的手艺与责任心。

在给那位邯郸来的食管癌病人做了光动力之后，病人的副反应有整整一周都比较严重。刘慧龙特别紧张，把自己手机号码留给病人家属，就怕情况突然恶化。幸运的是，病人的食管癌痊愈。“病人一旦出现了好的疗效，医生心里头的愉悦程度，一点不比病人家属低。这是医生最大的成就感啊！”

但是当医生面临着治疗的不确定性时，刘慧龙慢慢发现，一些基层同行选择了回避风险。“我接触了十几年的各种肿瘤病人，发现北京患者的治疗效果总是好于外地病人。一开始我不明白这是怎么回事，后来了解到，很多从外地来的病人，之前的医生们给他们治疗时用药剂量明显偏低。”

他向我举例说，化疗是把双刃剑，化疗药物一方面杀死肿瘤细胞，一方面摧毁人的正常细胞。医学总在这两者之间找平衡，医生要做的努力是既希望化疗尽量有效地杀死癌细胞，又能用其他手段保护病人的正常功能，或者在化疗后尽量修复病人的正常功能。但是当他细致研究起外地病人在来北京之前的用药量时，发现医生给的化疗药物剂量往往比用药规范低。“前段时间有个外地朋友找到我，让我给出一些化疗用药的意见。我按照病人的身高体重算了算，病人一次用药需要280～290mg。但是这位朋友去找当地医生时，医生说他们最多只给用200mg的药，再多了不敢给。”

刘慧龙说，化疗药用得越少，病人的副反应越小，医生的麻烦也少。从医生自我保护的心态来说，如果药效不明显，病人很难说什么;但是如果药用得足了，病人的副反应大，基层医生处理各种副反应的经验不足，面临的风险就大。可是刘慧龙为病人感到担忧，“化疗药物的剂量如果下降20%，病人的疗效可是下降50%啊！”

刘慧龙还注意到，个别医生因为不愿意学习，会出现好心用错药的情况。比如病人在化疗后会出现重度骨髓抑制，白细胞、血小板等严重下降。个别医生在病人化疗期间，给病人用上升白细胞的药物，认为这样可以防止重度骨髓抑制。“可是用了药之后，病人的骨髓增殖会变得非常活跃，化疗药物本来就是为了打击活跃的细胞，结果病人的骨髓会受到更为严重的摧毁。这点用药规范里都写得清清楚楚，但是对于不爱学习的医生来说，可能根本就不知道自己错用了药。”