我国城镇职工医疗保险基金运行监管的法律制度研究

医疗保险制度是我国社会保障体系中的重要一环，健全的医疗保险制度能够起到维护社会稳定，促进社会公平的作用。其中的城镇职工医疗保险制度已从过去的完全由公费承担转变为双方共同承担。就目前而言，由于与城镇职工医疗保险基金运行有关的法律法规不健全，相关部门也就无法对基金的运行过程进行有效的监督管理。为促进社会经济和谐发展，有必要坚持公平透明的信息披露原则，通过加大对基金运行成本的控制，提高其经济社会效益，从而使我国城镇职工医疗保险基金运行监管的法律制度更加健全。

一、我国城镇职工医疗保险基金运行监管的法制缺陷

城镇职工基本医疗保险基金的合理有序运行需涉及四个主体：一是政府。作为负责医疗保险的公权力机构，它所制定的政策和起到的监督管理作用是医疗保险基金得以合理有序运行的重要保证；二是医疗保险事务管理中心。它主要负责筹集、管理和支付保险基金；三是医疗保险参保人，包括城镇职工和城镇居民两部分。医疗保险参保人是医疗保险基金的受益主体。一旦发生保险事故，他可以通过提出申请，从医疗保险基金中得到相应救助；四是医疗服务提供方，主要包括定点医院和定点药店，其职责主要是为参保人提供有价医疗服务。

目前我国正处于社会主义初级阶段，实行的是社会主义市场经济体制，因此我国所实行的城镇职工医疗保险基金运行监管的法律制度就是“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”。“基本保障”是指城镇职工的医疗保险费用由企业、个人以及国家三部分负担。具体的负担比例则要根据城镇职工的工资收入以及国家经济发展水平来确定。其基本要求就是既能满足职工的医疗需要，又不能因为支出费用过高而影响到职工的生活水平；“广泛覆盖”是指不论单位性质是什么，不论单位经济效益如何，所有单位及其职工都必须参加基本医疗保险；“双方负担”是针对基本医疗保险费用而言，由过去的完全公费负担变为现在的单位和个人按比例共同负担；“统帐结合”是指基本医疗保险费用分为社会统筹基金和个人账户划拨两类，其中社会统筹基金的支付范围由相关法律法规明确规定，主要是用来支付大额医疗费用。相应地，个人统筹账户用于支付小额医疗费用。1998年《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的颁布标志着我国城镇职工基本医疗保险制度的建立。但如今我国城镇职工基本医疗保险的费用与1998年相比有了巨大的变化，《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》显然已不能满足当前的实际情况。比如，近年来屡屡爆出的城镇职工医疗保险基金挪用、贪污现象。所以建立健全有关城镇职工医疗保险基金运行监管的法律制度就成为了必然。

（一）基金监管立法制度不健全。完善的法律体系是保证城镇职工医疗保险基金顺利运行的前提，也是对其进行监管的依据。然而从目前的实际情况来看，有关保险基金运行监管的法律法规较为分散，而且原则性规定较多，具体规定较少。由于条款内容不够具体确定，该《规定》的可行性较差，需要配套的实施细则，而一旦无法及时颁布配套的实施细则，就会导致基金无法正常运行。这样的法律体系必然不利于基金的运行监管。

（二）基金监管权利救济途径不通畅。第一，相关政府部门管理缺位。为提升政绩，一些地方政府不惜为某些企业大开绿灯，很多情况下将减少相应监管作为招商引资的优惠措施。这样一来，当企业职工出现医疗保险问题，寻求政府监管时，常常会遇到地方政府有关部门的不作为；其次，当出现医疗保险方面的问题时，企业职工本就处于弱势地位，再加上相关法律法规不健全，自身缺乏对这些政策的深入了解，这样一来在与用人单位进行协商沟通时，也就无法对自身权益进行有效维护；最后，在有关医疗保险基金运行监管的案件受理过程中，法院常常受到各方面的压力，这使得参保人的维权之路变得异常困难。

（三）基金监管信息披露制度不健全。公平开放的信息披露制度是对职工医疗保险基金进行监管的有效手段，只有确保相关信息的公开透明才能保证有效监督，才能真正实现职工医疗保险基金的正常运行。从法律意义上来说，公开透明的信息机制正是有效维护公民知情权、参与权及监督权等一系列合法权利的重要手段。但从实际情况来看，在职工医疗保险基金监管方面我国尚未形成严格、标准的公开透明机制。就信息披露而言，相关规定和阐述往往是以笼统的形式一笔带过。尽管相关法律法规对职工参保情况及基金的使用方式及结余进行了相关规定，但却未对公开程度，公开范围，公开途径，公开时间及公开效果做出具体规定。

二、完善我国城镇职工医疗保险基金运行监管的法律制度建议

（一）建立医、患、保三方制约的医疗保险基金运行监管机制。目前，我国存在医疗费用过高，医疗资源分配严重不均衡等多种问题，这使得职工医疗保险基金支付面临严峻挑战。因此，建立医、患、保三方制约的医疗保险基金运行监管机制就成为了必然选择。以定点医疗医院为例，首先需要明确它的医疗服务范围，并对其服务进行规范化规定，保证服务有章可循。其次需要完善药品目录。同时，为了避免以药养医的现象，应将医疗程序与药品销售分开管理，从而维护药品市场的正常竞争秩序。

（二）强化对城镇职工医疗保险基金不合理支付的监管力度。目前，我国城镇职工医疗保险基金的支付手段实行的是诊疗后支付制度，而且付费标准的根据是服务项目的类型。也就是说，医院提供的医疗服务水准越高，其实际收益就越大，这当然可以促进医院服务水平的提高。但同时这一制度也造成了医院和患者之间的信息不对称，这导致患者无法掌握及时有效的医疗服务信息，造成患者常常处于被动地位。在巨大的经济利益诱惑下，有些医生会诱导参保人进行不合理的消费，这样不仅使参保人员承担了不必要的医疗费用，还会造成资源的浪费。为了避免出现这种现象，相关法律法规就需要明确规定医疗保险基金的使用范围，而且按照公开透明的原则，应当将基金的使用情况对全社会进行公开。另外，政府应当发挥监督的作用。具体而言，政府应当严格按照相关法律法规的要求，对相关主体实施资格审查，一旦发现有挪用甚至贪污基金的现象，应及时向上级部门反映情况，并由有关部门及时进行处罚。

（三）设立独立的城镇职工医疗保险基金运行监管机构。在医保基金的运行管理方面，一般是由县级部门来完成，但由于县级单位的层次不高，区域范围较小，容易出现机构职责重叠现象。像财政部门与审计部门之间，审计部门与医疗保险事务管理中心之间，往往存在着职能重叠，权限不清等多种问题。如果无法对城镇职工医疗保险基金进行有效的监管，那么就会出现诸如基金数额分配不清，基金使用情况不明等一系列的问题。因此，为保证基金的安全使用，就有必要由省级统筹替代县级统筹，同时设立基金使用监管部门。基金使用监管部门应当独立行使对基金运行进行监督的职权。

三、结语

受经济全球化、人口老龄化和各方利益驱使的影响，我国城镇职工医疗保险基金运行日趋乏力，如何对基金进行有效的监管亦是急需解决的难题。因此，探究城镇职工医疗保险基金运行监管的法律制度具有十分重要的意义。目前我国在城镇职工基本医疗保险基金运行监管方面缺乏一个成熟的法律体系，出现了诸如立法制度不健全、参保人权利救济途径不通畅、缺乏公开透明的信息披露机制等诸多问题。因此，我们应当通过完善立法体系、充实参保人的权利救济渠道、健全信息披露制度等措施来构建我国城镇职工基本医疗保险基金运行监管的法律体系。最终，在合理有效的监管体系下保证基金的健康有序运行，从而实现保障城镇职工身体健康、维护社会公平正义、调解收入合理分配等目标。

（作者单位：石家庄职业技术学院经济贸易系）