强化教育结合自我管理对胰岛素规范化注射的影响

倪俊+董建超+倪菊花+陈冬冬

摘 要 目的：探讨用强化教育结合患者自我管理的方法对2型糖尿病患者胰岛素规范化注射的影响。方法：选取2014年11月至2015年5月在崇明县港沿镇社区卫生服务中心门诊就医、使用胰岛素注射治疗的2型糖尿病患者共196例，随机分成干预组和对照组各98例，干预组进行胰岛素规范化注射的强化教育结合患者的自我管理，对照组单纯采用教育的方法干预，两组分别在第1周和第12周进行相应干预各2次，在干预前、入组后第8周和第24周用自制量表对两组患者各进行3次评估。结果：干预组在入组后8周和24周时量表得分和合格率均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；干预组在第24周的得分情况优于第8周，差异有统计学意义（P<0.05）。但是干预组在第24周的合格率与第8周比较无明显统计学差异（P>0.05）。结论：强化教育结合患者的自我管理对胰岛素规范化注射的影响明显优于单纯采用教育的方法，且干预效应稳定。

关键词 强化教育 自我管理 胰岛素规范化注射

中图分类号：R587.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）06-0044-04

Influence of the intensive education combined with the self- management on the standardized insulin injection

NI Jun1， DONG Jianchao1， NI Juhua1， CHEN Dongdong2*

（1. Gangyan Community Health Service Center of Chongming County， Shanghai 202158， China；

2. Shanghai Community Health Association， Shanghai 200041， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the influence of the intensive education combined with the patient self-management on the standardized insulin injection in the patients with type 2 diabetes mellitus. Methods： Total of 196 cases who were diagnosed as type 2 diabetes mellitus and treated with the insulin injection from Nov. 2014 to May 2015 in Gangyan Community Health Service Center in Chongming County were chosen and randomly divided into an intervention group and a control one with 98 cases each. The intervention group was intervened with the intensive education combined with the patient self-management and the control group only with the education. These groups were intervened two times in the first and twelfth weeks respectively. The patients in the two groups were evaluated 3 times with the self-made scales before the intervention and in the eighth and 24th weeks after being enrolled into the study. Results： The scale score and qualified rate were significantly better in the intervention group after 8 weeks and 24 weeks than those in the control group， and the difference had the statistical significance （P<0.05）. The score was higher in 24 weeks than 8 weeks in the intervention group （P<0.05）， but there was no significant difference in the qualified rate between 24 weeks and 8 weeks in the intervention group （P>0.05）. Conclusion： The effect of the intensive education combined with the patient self-management on the standardized use of insulin injection for the patients with 2 diabetes mellitus is better than that of the simple education method and the intervention effect is stable.

KEY WORDS intensive education； self-management； standardized insulin injection

因生活方式的改变，中国乃至全球糖尿病发病率和患病率急剧增长，糖尿病已成为严重威胁人类健康的主要慢性病之一。而亦随着糖尿病病程的进展，患者的胰岛细胞功能随病程进展逐渐恶化[1]，为取得血糖最佳控制，大部分2型糖尿病患者似乎最终均需胰岛素治疗[2]。长期以来，对糖尿病患者的饮食，运动，及药物治疗方面的社区管理均取得明显的发展，但在胰岛素注射技术近况的调查显示在胰岛素注射技术上比较欠缺，不规范注射现象普遍存在[3]，这一问题在一定程度上直接影响了胰岛素治疗的效果及患者对胰岛素注射治疗的依从性，最终导致血糖达标率降低[4]。经多年临床观察发现，本社区2型糖尿病患者胰岛素注射知识缺乏，注射行为随意，且血糖达标率不高，为此，本社区卫生服务中心慢病管理的团队医生根据《中国糖尿病药物注射技术指南（2011版）》[4]（以下简称“指南”）对患者进行强化胰岛素注射知识、行为教育的同时，成立慢性病自我管理小组，引导患者相互督促、交流、探讨胰岛素注射技术的经验和分享糖尿病治疗的心得、体会等，通过干预明显提高了2型糖尿病患者胰岛素注射技术的规范性，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究的对象为2014年11月至2015年5月就诊于崇明县港沿镇社区卫生服务中心的门诊，使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者共196例，以数字表法分随机分为干预组98例和对照组98例。干预组中男性52例，女性46例子，平均年龄（60.3±6.1）岁，初中及以下学历为93例，高中或中专以上为5例，注射胰岛素年限（36.1±4.21）月；对照组中男51例，女43例，平均年龄（61.2±5.7）岁，初中及以下学历88例，高中或中专以上6例，注射胰岛素年限（35.3±4.62）月。两组年龄、性别、文化程度及胰岛素注射年限无统计学差异（P>0.05）。

1.2 入选及排除标准

入选标准：①符合1997年WHO对2型糖尿病的诊断标准；②糖尿病病程至少6个月；③胰岛素注射时间≥3个月；④使用胰岛素笔；⑤自行注射胰岛素治疗的居家患者。

排除标准：①合并有智力障碍或精神疾患；②合并有视力障碍的患者；③使用胰岛素泵，注射器或无针注射器的患者；④由他人协助注射的患者。

1.3 方法

在研究开始前，聘请上级医院糖尿病管理团队的专职护士，以“指南”为培训教材，对参加研究的成员进行培训，考核合格后担任本次研究的培训员和评估员。本次研究随访期为24周，分别在入组后第1周和第12周各进行2次相应干预，在干预前、入组后第8周和第24周用自制量表共进行3次评估。自制量表根据“指南”中规范注射胰岛素的要点，同时参考Fitzgerald等[5]的《糖尿病知识问卷》而改良制定：内容涉及胰岛素注射前准备、注射时要点、注射后注意事项等各个环节，共25个问题（每个问题正确为2分，部分正确为1分，不正确为0分，总分为50分，≥30分为合格），该量表经专家评定，CVI=1.0，经预实验测得评分量表的cronbachs α为0.78。组织方式均采用小组集中的形式（每组控制在10到15人），教育内容为选取“规范注射胰岛素9个步骤”[4]为要点。对照组对患者进行单纯的胰岛素注射知识的教育讲座。干预组在对照组的基础上，针对存在问题，进行一对一强化、演示纠偏指导，同时由培训员引导患者进行自我管理，自我管理内容为患者相互间分享对胰岛素注射技术的经验，演示和交流对糖尿病治疗的心得、体会，并互相支持、鼓励。评估手段采用让患者进行模拟操作结合口述的方式，所有评估得分，均由专人校对并录入电脑。

1.4 统计方法

采用SPSS V19.0软件，计量资料采用均数±标准差表示，用t检验，计数资料采用采用百分比表示，用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预组和对照组在实验开始前，各入组98人，干预组至随访期结束无人脱落，对照组因依从性问题在12周干预时脱落1人，24周评估时又脱落3人，故以94例纳入统计结果。

2.1 两组患者得分和合格率比较

干预组在干预前、入组后8周和24周量表得分分别为（16.5±5.06）、（36.7±4.12）、（44.34±3.81），合格率分别为7.14%、82.65%、85.71%。对照组在干预前、入组后8周和24周量表得分分别为（17.1±4.81）、（31.4±4.88）、（28.3±5.42），合格率分别为7.4%、69.34%、62.31%。两组在干预前量表得分情况和合格率比较无明显统计学差异（P>0.05）。干预组在入组后8周和24周量表得分情况和合格率均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，表1）。

2.2 两组干预前、后比较

干预组和对照组得分情况和合格率在入组后8周和24周时均优于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）；其中干预组在入组后24周的得分情况优于第8周，差异有统计学意义（P<0.05），干预组在入组后8周和24周合格率比较无明显统计学差异（P>0.05）；对照组在入组后8周和24周得分、合格率比较均无明显统计学差异（P>0.05，表1）。

2.3 两组患者在干预前后对胰岛素规范注射的部分条目比较

根据本研究的评估量表，选取两组患者在干预前，对规范注射胰岛素各条目掌握人数的占比，按干预前由低到高选取前6项条目为评价内容进行具体比较：干预组与对照组对各条目掌握的人数占比在干预前无明显统计学差异（P>0.05），干预后两组患者对各条目掌握的人数占比均优于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）；其中干预组在入组后8周和24周时又明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，表2）

3 讨论

2007—2008年，中华医学会糖尿病学分会牵头组织的14省市糖尿病、代谢综合征患病率横断面调查显示，我国可能已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家[6]，若同时以糖化血红蛋白（HbAlc）≥6.5%作为糖尿病诊断标准，则其患病率为11.6%[7]。而且糖尿病是一慢性进展性疾病，随着糖尿病的进展，临床上应用胰岛素的患者不断增加。纪立农教授强调在我国的糖尿病患者中约30%的患者在接受胰岛素治疗，尽管及时使用胰岛素治疗可提高糖尿病控制的达标率，但我国的糖尿病人血糖控制达标率只有25%左右，而已经使用胰岛素注射的患者其血糖控制达标率也只有37%，患者对胰岛素注射技术掌握不到位可能是一重要原因[8]。陆晴等通过调查发现社区糖尿病患者自行注射胰岛素的知识存在很多误区，注射行为普遍不规范[9]。而国内张倩、林坚等研究证实了规范注射胰岛素更有利于胰岛素注射患者血糖的控制、降低其并发症的发生，并能增加糖尿病患者治疗的依从性[10-11]。目前本社区虽无胰岛素注射的规范化率数据，但前期预实验时提示规范率不足10%，故探索合理的干预方法对提高糖尿病患者注射胰岛素的规范性显得尤为紧迫和重要。

本研究提示：①对注射胰岛素的2型糖尿病患者采用强化教育结合自我管理的干预方法，无论是患者对胰岛素规范注射的整体能力，还是具体到各个条目，能明显提升患者规范注射胰岛素的能力，同样，也优于采用单纯教育讲座的干预方法。结合当前的糖尿病流行病学调查，估计本社区注射胰岛素的2型糖尿病患者达1 800余人，故规范糖尿病、尤其是胰岛素注射病人的健康管理，我们任重而道远，本社区全科医生应高度重视，不断深化和探寻更好的管理办法；②用强化教育结合自我管理的干预方法，患者规范化注射胰岛素的能力稳定，未发现随时间延长而退化。本次研究虽未能提示胰岛素注射的合格率随干预时间延长而有明显提高，但其趋势是增长的，这可能与本次研究随访时间不够长有关。而且，在本次评估量表的整体得分上，入组后24周明显优于8周，提示强化教育结合自我管理对糖尿病患者规范注射胰岛素能力的整体提升是随着时间的延长而稳定增长的；③胰岛素注射技术的单纯教育虽也能提高胰岛素规范化注射的能力，但通过本次研究发现，其有效性明显不及强化教育结合自我管理的干预方法。经过24周的随访，其评估量表的得分和合格率虽随着干预时间的延长而未明显降低，但其趋势是降低的，如果评估量表的合格标准设置提高，则必然导致其合格率的降低。结合本组有4例脱落，提示我们随着干预时间的延长，患者缺少一对一的强化督导和自我管理的激励，患者的依从性会逐渐降低并导致了注射行为的随意、不规范。这也解释了目前大部分注射胰岛素的糖尿病患者为什么在注射之初虽进行了胰岛素注射的教育培训，但其目前仍普遍欠缺规范化的原因。

综上所述，本研究对社区糖尿病管理提供了有力的策略依据。在对患者进行注射技术教育的同时，通过成立慢性病自我管理小组，对患者进行一对一的强化督导，鼓励患者间相互督促、交流、探讨胰岛素注射技术的经验和分享糖尿病治疗的心得、体会，增加了患者的主观能动性、依从性和对糖尿病治疗的信心，是提高糖尿病患者胰岛素规范化注射行之有效、稳定的手段。

参考文献

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[11] 林坚， 丁立瑛， 胡小花. 社区医院规范糖尿病患者胰岛素注射技术的实践研究[J]. 中国医师进修杂志， 2014， 37（18）： 49-50.