辅助生殖技术出生的学龄期儿童行为发育的随访研究

文娅、梁怡婳，焦雪丹，林海燕，陈晓丽，杨冬梓，张清学*

(1.中山大学孙逸仙纪念医院生殖中心，广州　510120；2.昆明医科大学附属第一医院生殖遗传科，昆明　650000)



辅助生殖技术出生的学龄期儿童行为发育的随访研究

文娅1，2、梁怡婳1，焦雪丹1，林海燕1，陈晓丽1，杨冬梓1，张清学1*

(1.中山大学孙逸仙纪念医院生殖中心，广州510120；2.昆明医科大学附属第一医院生殖遗传科，昆明650000)

【摘要】目的探讨通过辅助生殖出生的学龄期儿童行为发育(社会能力及行为能力)是否与自然受孕出生儿童存在差异。方法选择我院2001年3月至2009年3月通过辅助生殖技术出生的6～11岁学龄期儿童125例(ART组)，并随机抽取同年龄段自然受孕出生儿童203例作为对照(NC组)，采用Achenbach儿童行为量表(CBCL量表)评估儿童社会能力及行为能力。结果男童组，辅助生殖出生儿童(ART组)与自然受孕出生儿童(NC组)在社会能力各项评分及行为能力评分异常者比例方面均无统计学差异(P>0.05)；女童组，ART组与NC组相比，其活动能力评分较低(4.74±2.16 vs. 5.52±2.20，P<0.05)，但两组行为能力各项评分异常者比例无统计学差异(P>0.05)。对影响女孩活动能力因素进行多重线性回归分析发现，儿童年龄及母亲教育程度对活动能力的影响有统计学意义(P<0.05)，而是否为试管婴儿、是否为双胎、身高、体重等因素对女孩的活动能力的影响无统计学意义(P>0.05)。结论辅助生殖出生的学龄期女童的活动能力评分低于自然受孕出生的女童，男童及女童的其他行为发育指标与同年龄段自然受孕出生儿童无显著差异。

【关键词】辅助生殖技术，试管婴儿，学龄期儿童，行为发育

(JReprodMed2016，25(4)：325-330)

自从首例试管婴儿出生后，辅助生殖技术(ART)为众多的不孕不育的家庭带来了福音，现在越来越多的家庭需要通过ART来拥有自己的孩子，而越来越大的需求促进了ART不断创新和进步，由普通体外受精-胚胎移植(IVF-ET)到冻融胚胎移植(FET)、卵胞浆内单精子注射(ICSI)、植前遗传学诊断(PGD)及配子输卵管移植(gamete tubal transplant)等。到目前为止，全世界已有数百万试管婴儿出生，试管婴儿的健康状况受到了学者们的关注。我们既往的研究提示0～6岁的试管婴儿与同年龄自然受孕婴幼儿的出生情况、体格和精神运动发育相比无统计学差异[1-2]。国外的一项随访研究则提示平均年龄为5岁ICSI儿童、IVF儿童及自然妊娠儿童在认知和运动功能方面无统计学差异，但ICSI儿先天畸形发生率最高[3-4]。目前国内外有关试管婴儿的随访研究大部分集中在0～6岁的学龄前儿童。在以往研究的基础上，我们对6岁以后的学龄期的ART出生儿童行为发育进行随访，比较ART出生的学龄期儿童行为发育(社会能力及行为能力)是否与同年龄段自然受孕出生儿童存在差异，探讨ART对学龄期儿童行为发育的可能影响。

材料和方法

一、研究对象

于2013年～2015年间收集我院2001年3月至2009年3月通过ART出生的6～11岁学龄期儿童125例(ART组)，其中通过IVF出生的儿童53例，通过睾丸精子穿刺术/经皮附睾精子抽吸术(TESA/PESA)获取精子行ICSI出生的儿童48例，通过FET出生的儿童24例；并随机抽取同年龄段自然受孕(natural conceived)出生儿童203例做为对照(NC组)。

二、研究方法

采用调查问卷了解儿童出生情况、家庭情况等，并由经过培训的人员采用国际通用Achenbach儿童行为量表(又称Child Behavior Checklist，简称CBCL表)对每个儿童进行社会能力及行为能力的评估，测定其社会能力(活动能力、社交情况、学校情况)及是否存在行为评分异常(分裂样评分、抑郁评分、交往不良评分、强迫性评分、体诉评分、社交退缩评分、多动评分、攻击性评分、违纪评分、性问题评分、残忍评分)。

三、统计学分析

结果

一、学龄期ART组男童与同年龄段NC组男童一般情况比较

学龄期ART组男童出生时父母年龄均高于NC组，ART组的双胎比例高于NC组，而孕周及出生体重小于NC组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组间体重、身高、出生身长、母亲教育程度、父亲教育程度及家庭来源均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

二、学龄期ART组男童与同年龄段NC组男童行为发育情况比较

学龄期ART组男童与同年龄段NC组男童相比，其活动能力评分、社交情况评分、学校表现评分均无统计学差异(P>0.05)；两组间各类行为能力评分异常者比例亦无统计学差异(P>0.05)(表2)。

表1　学龄期ART组男童与同年龄段NC组男童一般情况比较[(x-±s)，%(n)]

注：与ART组比较，*P<0.05，#P<0.001

表2　学龄期ART组男童与同年龄段NC组男童总体社会能力情况比较[(x-±s)，%(n)]

三、学龄期ART组女童与同年龄段NC组女童基本情况及家庭情况比较

学龄期ART组女童出生时父母年龄均显著高于NC组，ART组双胎比例高于NC组，出生孕周、出生体重、出生身长均小于NC组，差异均有统计学意义(P<0.05)；ART组母亲教育程度分布与NC组有统计学差异(P<0.05)；两组间体重、身高、父亲教育程度分布、家庭来源均无统计学差异(P>0.05)(表3)。

四、学龄期ART组女童与同年龄段NC组女童行为发育情况比较

学龄期ART组女童与同年龄段NC组女童相比，其活动能力评分较低，差异有统计学意义(P<0.05)，社交情况评分、学校表现评分均无统计学差异(P>0.05)；两组间各类行为能力评分异常者比例也无统计学差异(P>0.05)(表4)。

五、影响女孩活动能力的相关因素回归分析

对影响女孩活动能力因素进行多重线性逐步回归分析，赋值试管婴儿=1，自然受孕儿=2，双胎=1，单胎=0。调整了年龄、是否ART、是否双胎、身高、体重、出生时母亲年龄、出生时父亲年龄、母亲教育程度、父亲教育程度、家庭来源、孕周、出生体重、出生身高后，发现儿童年龄及母亲教育程度对活动能力的影响有统计学意义(P<0.05)，而是否为试管婴儿、是否为双胎、身高、体重、出生时母亲年龄、出生时父亲年龄、父亲教育程度、家庭来源、孕周、出生体重、出生身高对女孩的活动能力的影响均无统计学意义(P>0.05)(表5)。

表3　学龄期ART组女童与同年龄段NC组女童一般情况比较[(x-±s)，%(n)]

注：与ART组比较，*P<0.05，#P<0.001

表4　学龄期ART组女童儿与同年龄段NC组女童行为发育情况比较[(x-±s),%(n)]

注：与ART组比较，*P<0.05

表5　影响活动能力相关因素回归分析

讨论

国内关于通过ART出生的儿童神经发育及行为发育的研究均局限于0～6岁的儿童，这主要是由于ART在中国尚属于较为年轻的学科，学龄期试管婴儿数目较少，尤其是9岁以上的试管婴儿数目更少，加上随访的难度大，因此既往国内尚无6岁以上试管婴儿的神经及行为发育的研究。在我们既往关于266例辅助生殖技术出生1～3岁儿童体格和精神运动发育的研究[2]中发现，ART出生的儿童，除出生时父母年龄外，出生情况、体质量指数、智力发育指数、运动发育指数差异均无统计学意义 (P>0.05)。国外的研究[5-6]均提示0～6岁的儿童中，不论IVF还是ICSI出生的儿童并不存在运动和精神神经发育的迟缓，因此说明试管婴儿早期的神经精神发育并未受影响。但是随着年龄的增长，儿童的心理及行为越来越多的受外界环境的影响，单纯的智力发育已经难以概括儿童的精神神经行为发育情况。因此我们在既往研究的基础上[2]，采用国内外通用的CBCL量表，除了可以评估儿童的社会能力，包括学校表现情况(主要反映在学业成绩)，还能同时评估儿童的活动能力、社交情况以及行为异常情况，可以较为全面的评估儿童的整体行为情况：在社会能力方面获得的分数越高，则表示儿童社会能力强，若得分低，则提示儿童在社会能力方面可能存在一些潜在的问题；行为问题得分愈高表明问题愈明显[7-8]。

我们研究中的自然妊娠出生儿童来自于当地的一所私立小学，我们将调查问卷发给每一位家长，并教她们填写后回收，排除信息不完整/非父母填写/通过辅助生殖技术出生的病例后构成对照组。该对照组样本的双胎率远高于正常人群。由于自然双胎是比较罕见的病例，我们在收集资料时也比较重视，对家长的填写指导也比较详细，因此该学校的双胎对照组均被纳入了我们的研究。在我们之后的回顾中发现这部分病例的家长有一些在妊娠前有通过“中药”调理身体，而一些中药已证实个别患者服用后可能会排1～2个卵母细胞[9]，有些也表明因想要怀孕曾到妇科就诊，医生曾开药调理，但是具体什么药物及是否为促排卵药物则不详。但是我们认为不论是中药或者门诊口服促排卵药物，均非大剂量的促性腺激素超促排卵，内分泌所受影响并不大，且受孕及胚胎发育也在体内进行，因此比较接近正常妊娠，所以对于这病例我们并没有剔除出我们的对照组。并且我们的实验组主要是关心通过辅助生殖技术(IVF/ICSI/PESA/TESA/FET)出生的儿童，而辅助生殖技术除了需要大剂量外源性促性腺激素超促排卵外，还有配子及胚胎体外培养的过程，这些已证实可能通过影响胚胎的印记基因造成后代的行为的异常[10]。

对于学龄期试管婴儿行为发育的研究目前国内尚无相关报道，国外的报道也不多。国外一项针对9～10岁IVF儿童和年龄、性别等相匹配的自然妊娠儿童进行智力随访，发现试管婴儿与自然妊娠儿童的智力差异无统计学意义[11]；Wagenaar等[12]关于9～18的IVF儿童的研究同样使用了CBCL量表，他们的研究也认为9～18岁的试管婴儿在社会能力及行为能力方面并无异常。Leunens等[13-14]关于8～10岁 ICSI儿童的精神行为发育的研究中采用了韦氏智力量表，研究结果认为8～10岁ICSI儿童在智力发育发面与自然妊娠出生的儿童是具有可比性的。在我们的研究中，学龄期男性试管婴儿在活动能力、社交情况、学校情况方面与自然妊娠出生的儿童并无统计学差异，在行为能力的评分中，两组中异常者的比例也无统计学差异；而在女性儿童组中，试管婴儿的活动能力评分低于自然妊娠儿童组，两组中行为能力评分异常者的比例同样无统计学差异。由于儿童的社会能力及行为能力也受其家庭环境的影响，因此我们对女孩的活动能力进行了多重线性回归，在调整了年龄、是否ART、是否双胎等因素后，是否为ART婴儿未进入回归方程，而儿童的年龄及母亲教育程度对活动能力的影响进入了回归方程，说明ART本身并不影响儿童的活动能力，更多的原因是母亲的教育程度及儿童的年龄影响到女性儿童的活动能力[15]。母亲的教育程度越高，越注意对儿童进行合理的早教；相对的，高学历人群一般收入较高，她们的孩子能接触到更多的素质教育，而活动能力评分主要反映的也是儿童参加课外活动的情况；并且教育程度越高的母亲，对儿童的心理健康及行为发育关注程度要更高[16]。同时高学历的人群晚婚晚育比例要高于低学历人群，随着生育年龄的推迟，女性的卵巢储备将下降，很多高龄、高学历人群不孕概率要高于低龄、低学历人群，这部分人中需要通过ART来获得妊娠的比例增加[17]。上述原因很可能造成在通过ART出生的这部分女童当中，母亲受教育程度对其活动能力的影响有统计学意义。

在我们的回归方程中，女孩的活动能力评分随年龄而降低，考虑这与目前国内的教育方式有关：活动能力评分主要反映儿童的课外业余活动及运动参与情况，目前国内儿童的学习任务繁重，随着年龄的增加，参加课外活动及运动的时间将减少；而通过ART出生的儿童，父母对其关注程度高于自然妊娠出生的儿童，ART儿童得之不易，或许会增加母亲对于ART出生儿童的期许，加之这部分父母中高学历人群比例相对较高，对学业的重视程度也较高，增加了其学业方面的负担；有相关报道也证实了影响小学生学习成绩的因素主要为儿童性别及母亲文化程度[18]，女性儿童较不易出现学习障碍，母亲文化程度越高，越有利于儿童获得较好的学习成绩。因而考虑到上述因素，很有可能造成这部分通过ART出生的女童学习时间长于自然妊娠出生的儿童，其相应的业余活动时间少于自然妊娠出生的儿童，活动能力分数相应的有所下降。

由于试管婴儿的发育及健康需要长时间的随访研究，而国内外关于学龄期及青春期试管婴儿的随访研究均较少，我们的研究也仅限于学龄期的儿童。我们的研究中ART组共有125例，NC组共203例，分成不同性别对比后，每一组样本量更少，并且仅限于我们中心出生的儿童，而通过ART出生的儿童在行为发育方面是否与正常受孕出生的儿童相似或者有差异，需要更大样本量、多中心的研究来证实，辅助生殖技术出儿童的未来健康状况仍需要长期追踪随访。

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[编辑：罗宏志]

A follow-up study of behavior in children of school age conceived by assisted reproductive technology

WENYa1，2，LIANGYi-hua1，JIAOXue-dan1，LINHai-yan1，CHENXiao-li1，YANGDong-zi1，ZHANGQing-xue1*

1.ReproductivemedicinecenterofSunYat-senMemorialHospital，Guangzhou5101202.Reproductive&GeneticDepartmentoftheFirstAffiliatedHospitakofKunmingMedical

University，Kunming650000

【Abstract】

Objective： To observe whether there is a difference in behavior between the children of school-age conceived by the assisted reproduction technology (ART) and children naturally conceived (NC).

Methods： The ART group consisted by 125 ART children aged 6 to 11 years，who were born from March 2001 to March 2009，and the NC group included 203 children naturally conceived at the same age range. A questionnaire was used to record the child’s basic information. And the Achenbach Child Behavior scale was used for each child’s social ability and behavior assessment.

Results： In male group，there were no significant differences in the scores of social ability and proportion of abnormal score of behavior ability between ART children (ART group) and naturally conceived children(NC group) (P>0.05). The girls from ART group had a significantly lower score in activity ability than that of naturally conceived girls (4.74±2.16 vs. 5.52±2.20，P<0.05)，but the proportion of abnormal score of behavior ability had no significant difference (P>0.05). The results of multiple linear regression for girl's activity showed that the children age and the mother’ education level had influence on the social ability (P>0.05)，but whether ART baby or twins，height，weight，etc. did not affect child’s ability of activity (P>0.05).

Conclusions： The girls conceived by ART at school-age have lower score of social ability than naturally conceived girls. There were no significant differences in the other behavioral development index，no matter boys or girls，between the children conceived by ART and the naturally conceived children

Key words：Assisted reproductive technologies；Test-tube baby；Children of school age；Behavior development

【作者简介】文娅，女，云南人，硕士，医师，生殖内分泌专业.(*通讯作者，Email：zhangqingxue666@aliyun.com)

【基金项目】广东省自然科学基金(2015A03031305)

【收稿日期】2015-11-03；【修回日期】2015-12-17

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.04.007