家庭医生签约服务在社区糖尿病154例中的应用

李称英

江苏省南京市江宁区百家湖社区卫生服务中心，江苏　南京　211102



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家庭医生签约服务在社区糖尿病154例中的应用

李称英

江苏省南京市江宁区百家湖社区卫生服务中心，江苏南京211102

【摘要】目的：探讨实施家庭医生签约服务对糖尿病患者的影响，为农村社区糖尿病防治提供参考。方法：选择签约治疗的糖尿病患者308例，随机分为对照组、观察组各154例。对照组进行药物治疗和基本健康教育；观察组在采取对照组措施的基础上开展家庭医生签约服务，实施连续性社区健康教育和个体化服务。随访2年对两组的效果进行比较。结果：观察组患者的FBG、2hPBG 及HbAlc值明显低于对照组，对照组因患糖尿病再次住院1次的有34例，住院2次及以上有9例，而观察组病人在2年内因糖尿病再次住院1次仅有5例，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。结论：对糖尿病患者实施家庭医生签约服务，开展经常性健康教育，免费提供治疗用药和定期复检，可明显改善患者的遵医行为，维持血糖稳定，减少并发症，降低病死率。

【关键词】糖尿病；家庭医生；签约服务；血糖控制

糖尿病是临床上较为常见的一种慢性终身性疾病。近年来全球糖尿病的发病率呈快速增长的趋势，已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后主要危害人民身心健康的慢性非传染性疾病之一。目前，我国是糖尿病病人人数最多的国家[1]，其中Ⅱ型糖尿病人占90%以上，给家庭及社会带来沉重的负担，给患者健康造成严重伤害，主要因其具有病死率高、并发症多等特点。但就目前的医学水平而言，要全面有效控制糖尿病，除了药物治疗，健康教育也是糖尿病治疗的重要的措施之一[2],本研究选取的社区地处城乡结合处，尤其需要通过适合农村患者的健康教育及其培训，使患者自身提高对疾病的认知水平，主动积极配合治疗，以提高生活质量。笔者通过研究对患者开展家庭医生签约服务，探讨护理随访、健康指导等教育的应用效果,现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2010年12月至2012年12月连续两年在本社区卫生服务中心治疗的糖尿病患者308例，入院时检查均符合 1999 年 WHO 有关糖尿病的诊断标准及分型[3]。其中男88例,女220例；年龄最小33岁,最大80岁,平均年龄(61.5±5.4)岁。文化程度：小学及以下228例，初中52例，高中20例，大专及以上8例。糖尿病史0～18年，其并发症主要有：肾病4例，眼病25例、糖尿病足19例、心脑血管8例，高血压123例。将患者随机分为对照组和观察组，每组154例。其中对照组患者中男45例 , 女109 例；年龄 34～79 岁,平均年龄 (61.8±4.6) 岁；病程 1～16 年，平均病程(16.37±3.22)年；文化程度小学及以下113例；观察组患者中男43例, 女111 例 ；年龄 33～80岁 , 平均年龄 (60.8±5.7) 岁 ；病程0～18 年,平均病程(17.47±4.01)年。患者意识清楚 , 具备一定的理解能力和学习能力 ,能够有效的沟通。两组患者年龄、病情等一般资料方面比较，差异无统计学意义 (P>0.05), 具有可比性。所有患者经心电图、尿常规、血压等检查，肝肾功能均正常，均无严重运动禁忌症。医疗费用支付方式以新型农村合作医疗为主, 278例, 占90.26%。

1.2方法

1.2.1对照组给予常规药物治疗(经社区登记后可予以免费领取常规药物)和糖尿病相关知识的健康教育，并进行信息跟踪与收集。

1.2.2观察组除采取对照组治疗措施外，实施社区健康干预，主要包括：由社区卫生服务中心负责分片开展家庭医生服务签约，设立糖尿病人档案，由专人按所划分片区内患者连续性开展饮食与运动干预等内容的健康教育与护理随访指导，免费定期体检和提供治疗用药。

1.2.3家庭医生签约服务实施方法

1.2.3.1专业人员培训：对社区人员(医生及护士)进行有关糖尿病系统的专业知识培训，使之具备专门知识和辅导能力，能让患者接受更专业更全面的健康教育。

1.2.3.2服务的形式：由社区卫生服务中心委派专业人员，开展家庭医生签约服务，根据患者的具体情况，采用不同的教育形式。主要有知识普及、个体指导、病友交流、电话随访等多形式、针对性强的教育方式，并定期进行效果追踪，针对患者地处农村，文化程度相对不高，有针对性制定科普防治宣传资料，开展心理辅导，并根据患者的具体情况，制定合适的饮食与运动计划，由社区护士检查督促其按计划实施，针对农村家庭的经济状况，由社区卫生服务中心提供免费用药和定期体检。

1.2.4签约服务内容

1.2.4.1服务评价指标：让患者及其家人知晓糖尿病的定义、病因、主要症状、并发症及诱发因素及防治注意事项，使患者能主动配合治疗。在实施家庭医生签约服务一年后 ,采用自行设计的调查问卷对本组 308例患者进行糖尿病相关知识的普及率和依从性调查 , 其中普及率调查内容包括:发病症状、病因分析、防治措施以及饮食习惯等问题 , 总分为 100 分 , <59 分为不合格、60～79 分及以上为良好 , >80 分为优秀 , 普及率为分数为良好及以上人数占总人数比率；依从性包括：是否严格遵循糖尿病饮食原则、是否按时服用药物及是否定期复诊等 , 上述 3 个条件中 , 全部满足视为积极配合、满足两个视为普通配合 , 一个及以下为消极配合 , 依从性为普通配合及以上人数占总人数的比率。

1.2.4.2饮食指导：饮食控制是治疗糖尿病的基础，因此需平衡膳食，在保证营养需要的前提下，维持清淡、低脂饮食，少食多餐，不宜过饱，多食瘦肉、蛋、乳品、绿叶蔬菜、豆类、粟谷类及水果，控制热能，保持标准体重。同时，戒烟戒酒，禁食糖类，保证每日热量保持在0.125～0.145KJ/kg。每日盐的摄入量<6g。

1.2.4.3用药指导：正确用药是治疗糖尿病的保障，对于药物治疗的患者，需掌握每种药物的作用、副作用、剂量、用法、用药时间，特别是胰岛素的作用、注射时间、方法、部位的选择及储存方法，低血糖表现及急救措施等。并需要定期监测血糖，根据血糖情况由医生及时调整药物剂量，同时告诫患者不可私自停药、换药。

1.2.4.4心理指导：心理辅导与药物治疗是相辅相成的，缘于需要终身用药，特别是本研究选取的社区地处农村经济状况不是很好，患者易出现悲观、恐惧、失望甚至放弃的心理。因此，社区专业人员需加强与患者沟通交流，使患者保持心态平衡，帮助患者树立信心，配合以社区提供免费体检和发药治疗，让患者及家属了解到糖尿病可防可控，并消除其因费用引起的后顾之忧。

1.2.4.5运动指导：加强运动，控制体重，可根据年龄、性别、体力状况、病情轻重及有无并发症选择合适的运动方式及运动量。同时，要注意合理作息，可在餐后1h开始，结合自身的实际情况选择适合自己的运动方式，每次运动时间为20～30min，避免过度疲劳。鼓励患者不可间断，要持之以恒。

1.2.4.6自我监测指导：主要监测指标包括糖化血红蛋白、血糖和尿糖。社区专业人员需利用患者问诊或登门回访的机会，让患者掌握血糖仪的正确使用方法，血糖控制不佳时，每日可监测4～7次，血糖控制较稳定时，每周监测2～3次，如发现问题及时就诊。同时建议患者做好血脂、血压、体重等指标的监测与记录工作，便于专业人员的询问与分析。

1.2.4.7预防并发症的指导：让患者及家属了解糖尿病并发症的相关知识，患者可在社区医院定期(1次/年)进行全身体检，主要是眼底、血压、血脂、肝肾功能等，积极控制高血压和治疗高血脂；鞋袜平时要合脚、卫生、透气，防止脚损伤；不使用热水、电热毯及热水袋等烫脚，以免烫伤；指导老年患者讲究卫生，预防感染，避免肺部、泌尿系统感染。

1.3观察指标定期(1次/年)分析两组患者的血糖、糖化血红蛋白、血压、眼底等的检查结果，以及比较在观察期内两组患者因糖尿病再次住院及暴发其它并发症。

2结果

2.1两组糖尿病病情知晓率、依从性比较观察组患者糖尿病病情知晓率为98%(150/154), 显著高于对照组的 75.97%(117/154), 差异有统计学意义 (P<0.05) ；观察组患者的依从性为 84.41%(130/154), 显著高于对照组的 62.99%(97/154), 差异有统计学意义 (P<0.05)。见表1。

表1　两组糖尿病病情知晓率、依从性比较[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2两组血糖控制情况比较两组间比较， 观察组患者的FBG、 2hPBG 、HbAlc均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。两组患者在跟踪和随访的2年内，对照组因糖尿病再次住院1次有34例，住院2次及以上有9例，发生并发症18例(11.7%)，而观察组患者2年内因糖尿病再次住院1次仅有5例，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。

表2　两组血糖控制情况比较　(例)

注：与对照组比较，*P<0.05。

3讨论

近年来糖尿病已成为威胁人类健康的重大慢性疾病之一，研究表明，目前50%以上的人群对糖尿病不了解，即使是患者仍有60%的人对该病的防治认识不足，对血糖控制较差[4]，从而影响患者的身心健康和社会适应能力，可见开展健康教育十分必要[5]。尤其笔者所在社区地处农村，患者普遍文化程度不高，经济负担重, 心理压力大，造成出现发现晚,治疗疗程不完整、不规范, 并发症出现早等特点，基于上述情况，当地卫生主管部门及所在地社区卫生服务中心及时提出开展家庭医生签约服务，建立个人档案，实施连续性社区健康教育，免费提供治疗用药和定期体检，对控制血糖，提高病人生存质量，具有积极的意义。同样，通过医患及时沟通联系，一定程度上也提高了患者对社区卫生服务工作的满意度。

目前国内外研究者一致认为全面、连续地健康教育是糖尿病防治工作的保证与核心[6-8]，本研究显示，通过连续性开展健康教育，观察组并发症的发生率及再次住院次数明显低于对照组。因此，开展糖尿病人的家庭医生签约服务，实施健康教育以及定期随访、帮扶，可帮助患者掌握糖尿病相关知识，同时也能帮助糖尿病患者建立自我管理及控制能力，增强战胜糖尿病的信心。在本研究中发现，有患者担心实行社区首诊影响自由就医，存在对社区不信任担心延误治疗等签约顾虑。同样，可考虑采用新的教育方式如利用互联网、开展多媒体教育等与传统的文字教育效果相比，新形式、多内容效果要优于单一内容和形式，因此，提倡根据实际情况开展个性化服务。通过推行“贴心服务我上门，慢病用药可优惠”的家庭医生签约式服务，使患者充分体会到“健康状况早了解，健康信息早知道”的社区卫生服务的优势与特点，从而切实有效提高居民对社区卫生服务的信任程度，正确引导居民到社区就诊，促进分级就诊，有序就医良好格局形成。

参考文献

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[6]陈灏珠. 实用内科学[M]. 11 版. 北京: 人民卫生出版社, 2003:960

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(收稿日期：2016.01.12)

【中图分类号】R197.1

【文献标志码】A

【文章编号】1007-8517(2016)06-0161-02

作者简介：李称英(1978-)，女，江苏泰州人，在职研究生，主管护师。