病毒性脑炎与鼻窦炎鉴别诊断及相关性研究

高宁　王令　周安传　吕造民　王焕超

052360　河北省辛集市中医院内科(高宁)，外一科(周安传)；河北省辛集市第二医院耳鼻咽喉科(王令)；河北省晋州市同济医院耳鼻喉科(吕造民)；河北省清河县中医院儿科(王焕超)



·论著·

病毒性脑炎与鼻窦炎鉴别诊断及相关性研究

高宁王令周安传吕造民王焕超

052360河北省辛集市中医院内科(高宁)，外一科(周安传)；河北省辛集市第二医院耳鼻咽喉科(王令)；河北省晋州市同济医院耳鼻喉科(吕造民)；河北省清河县中医院儿科(王焕超)

【摘要】目的探讨鼻窦炎误诊为病毒性脑炎的原因及相关性。方法选取2004年1月至2014年1月门诊按“病毒性脑炎”收治的231例病例，总结临床症状，脑电图，脑脊液，鼻窦片的特点，分析治疗效果，查找诊疗过程中应注意的问题，并结合相关文献进行回顾性分析。结果231例病例中，临床确诊的单纯病毒性脑炎患者137例，病毒性脑炎合并鼻窦炎患者48例；单纯鼻窦炎误诊为病毒性脑炎患者31例，其他15例。结论病毒性脑炎和鼻窦炎早期症状相似，如不认真检查易出现误诊、漏诊，许多病毒性脑炎患者往往合并鼻窦炎，有的以病毒性脑炎就诊的患者最后确诊为鼻窦炎。疾病的早期诊断，早期治疗对治疗效果有直接影响。鼻窦炎与病毒性脑炎的发生关系密切，及时治疗鼻窦炎症，可能会降低病毒性脑炎的发病率。

【关键词】鼻窦炎；病毒性脑炎；误诊；临床分析

病毒性脑炎是神经内科常见病、多发病，多依靠临床症状和脑电图，脑脊液检查结果诊断[1]。但早期由于临床症状多样，缺乏特异性，诊断常有一定困难，青少年患者，易与鼻窦炎混淆，会出现漏诊、误诊[2-4]。许多病毒性脑炎患者，尤其青少年，往往合并鼻窦炎，甚至有的以病毒性脑炎收入院的病例最后确诊为鼻窦炎。通过对我科2004年1月至2014年1月门诊按“病毒性脑炎”收治的231例病例进行分析，探讨鼻窦炎误诊为病毒性脑炎的原因及相关性。

1资料与方法

1.1一般资料231例中最终入选本次临床观察的病例有216例，其中男121例，女95例；年龄14～37岁。临床确诊的单纯病毒性脑炎患者137例，病毒性脑炎合并鼻窦炎患者48例；单纯鼻窦炎患者31例。最后确诊为其他疾病的15例患者不在本次探讨范围之内。

1.2临床表现多数患者近期有咳嗽，流涕，咽痛，肌肉酸痛等上呼吸道感染症状或腹痛、腹泻等肠道感染症状，7 d左右或更长时间后出现头痛，恶心、呕吐，部分患者一般状况差，精神萎靡，食欲不振，发热，无意识障碍及惊厥，无其他神经系统症状。

1.3病毒性脑炎诊断标准[2]发病前3～7 d有咳嗽，流涕，咽痛，肌肉酸痛等上呼吸道感症状，之后出现头痛、发热、恶心、呕吐等不适，脑电图呈弥漫性异常，腰穿脑脊液检查多正常或呈现淋巴细胞增多。排除其他神经系统疾病。

1.4鼻窦炎诊断标准[1]有鼻塞、流黏液性或黏脓性鼻涕症状，内窥镜检查鼻道内存留黏液性或粘脓性分泌物，或咽部检查发现鼻涕倒流入咽部，患者鼻窦X线拍片或CT诊断成立即诊断成立。

1.5诊断方法所有入选病例在入院后1～3 d均检查脑电图，摄付鼻窦片或副鼻窦CT，做脑脊液常规及生化检查，颅脑CT或MRI扫描。诊断标准参照病毒性脑炎和鼻窦炎的诊断标准。病毒性脑炎合并鼻窦炎患者及单纯鼻窦炎患者，均在症状缓解后重摄鼻窦片。

1.6治疗方法病毒性脑炎患者均给予阿昔洛韦抗病毒，脑蛋白水解物、胞二磷胆碱等神经营养制剂营养神经治疗，临床症状明显病例常规给予甘露醇脱水降颅压，地塞米松减轻脑水肿治疗；合并鼻窦炎或单纯鼻窦炎患者，到耳鼻喉科进行鼻窦穿刺或鼻腔冲洗，或鼻窦负压吸引置换，并配合静脉滴注消炎药物；其他疾病的15例患者根据病情对症处理。231例病例均得到缓解，效果良好。

2结果

2.1治疗前检查结果情况脑电图异常者203例，确诊的病毒性脑炎患者均有不同程度的异常，多为弥漫性慢波，轻-中度异常者居多，少数呈重度异常。在31例单纯性鼻窦炎患者中，发现脑电图异常的有16例，脑电图表现为大脑前半球出现θ波及σ波。通过拍付鼻窦片或做鼻窦CT，所有231例病例中确诊患有额窦炎的有43例，患有上颌窦炎伴积脓的患者有31例，上颌窦黏膜肥厚病例有5例。脑脊液常规生化检查异常者98例，多为淋巴细胞增多。急性期颅脑扫描异常者47例，局部低密度灶45例，广泛低密度灶2例。病灶主要位于额、颞、枕部。15例确诊为其他疾病的患者中，有2例出现脑电图的异常。见表1。

表1　检查结果　n=231,例(%)

2.2治疗前后脑电图比较所有患者均在症状缓解后进行脑电图检查，随临床症状的好转脑电图表现也好转。病毒性脑炎合并鼻窦炎患者及单纯性鼻窦炎患者复查鼻窦片或鼻窦CT。48例病毒性脑炎合并鼻窦炎患者中有13例鼻窦片接近正常，35例鼻窦慢性炎症长期存在；31例单纯鼻窦炎患者中有24例鼻窦片接近正常， 7例为鼻窦慢性炎症长期存在。见表2。

表2　治疗前后脑电图比较　n=231，例

3讨论

病毒性脑炎和鼻窦炎早期均可有头痛，恶心，呕吐或伴有低热，食欲不振，精神萎靡等症状，就诊科室不同，病史陈述不足而医生又缺乏全面周密的检查，容易造成误诊，疾病的早期诊断，早期治疗对治疗效果有直接影响。

病毒性脑炎是中枢神经系统病毒感染性疾病。发病机制一是病毒直接侵犯中枢神经系统，二是患者神经组织对抗病毒抗原产生剧烈反应，导致神经脱髓鞘病变、血管和血管周围损伤并产生脑供血不足[5]。发病前可有全身不适、精神萎靡，头痛、发热、肌肉痛、睡觉多及消化道症状。患者起病较急,体温可高达 39℃左右。可出现精神症状和意识改变，如注意力不集中、反应慢、少言寡语、行动懒散，表情淡漠、呆滞，甚至生活不能自理。严重者嗜睡，意识不清。根据脑实质受累部位不同，可出现偏瘫、失语、烦躁，甚至抽搐等。

鼻窦炎是耳鼻喉科常见病，好发于所有人群，青少年、儿童，年龄大、体质差者更多见。上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦可单独或同时受累，分为急慢性两种。急性鼻窦炎多由上呼吸道感染引起，细菌与病毒感染可同时并发。可出现畏寒发热、周身不适、精神不振、食欲减退等全身症状，患者流脓涕，鼻腔堵塞，通气差，鼻部疼痛，伴有嗅觉功能减退甚至消失，严重时产生剧烈头痛。急性期查鼻窦CT可见鼻窦内液平面。慢性鼻窦炎较急性多见，可有头部昏沉、精神萎靡、困倦，学习或工作效率低等症状，病程在数年后可出现记忆力减退、注意力不集中等表现，极少数病例可有持续低热、多年持续流脓涕、鼻塞，逐渐出现嗅觉迟钝直至丧失，头痛多为头部钝痛或头部沉重感，白天重，夜间轻，查鼻窦CT多呈多个鼻窦同时受累，黏膜增生肥厚。

病毒性脑炎患者脑电图呈不同程度的异常，多为弥漫性慢波，轻-中度异常者居多，少数呈重度异常。脑电图是早期诊断的主要手段。病毒性脑炎患者脑脊液检查多正常或呈现淋巴细胞增多、蛋白轻度增高、糖和氯化物正常。病毒性脑炎患者多数预后好，病程为0.5～1个月，及时的诊断，早期给予阿昔洛韦等抗病毒药物，并给予减轻脑水肿、保护脑细胞治疗 ,一般均能痊愈，诊断治疗不及时，有的患者会留有精神、意识障碍，癫痫，肢体活动不利等后遗症。入选本次临床观察的216例患者，无意识障碍及惊厥，无其他神经系统症状。单纯病毒性脑炎患者137例，病毒性脑炎合并鼻窦炎患者48例，在给予抗病毒，营养神经，减轻脑水肿治疗后症状均得到缓解，随临床症状的好转脑电图表现也好转，效果良好。

鼻窦炎患者脑电图检查大多正常，急性期部分出现异常，表现为大脑前半球θ波及σ波异常。查脑脊液没有异常。通过认真询问病史，详细查体，有鼻塞、流黏液性或黏脓性鼻涕症状，鼻窦X线摄片或CT诊断成立，必要时进行腰穿检查脑脊液。帮助明确诊断。治疗上宜早期足量、足疗程使用青霉素、头孢菌素类抗生素，用呋麻滴鼻液滴鼻改善鼻窦引流，在全身症状消退、局部急性炎症基本控制后积极施行鼻窦负压吸引置换或上颌窦穿刺冲洗术，可以局部应用激素或全身应用激素，改善鼻腔局部炎症状态，加强引流，必要时行功能性鼻窦内窥镜手术治疗。本组31例最后确诊为鼻窦炎的病例中16例脑电图异常者，脑脊液检查均无异常，鼻窦炎对症治疗后，复查脑电图波形大部分恢复正常。

病毒性脑炎患者中有相当一部分合并有鼻窦炎，需引起临床重视，在治疗病毒性脑炎的同时必须兼顾鼻窦炎的确诊及治疗，如单纯治疗病毒性脑炎，通过给予阿昔洛韦抗病毒，青霉素或头孢菌素抗菌消炎，地塞米松减轻水肿等治疗，患者体温恢复正常，头痛能够有效减轻或消失，鼻窦炎症状亦可暂时控制，但脑电图恢复缓慢。用药停止后，鼻塞、流涕、头痛等类似感冒症状反复出现，甚至脑电图可出现再次异常。由于鼻窦是骨质内的腔隙，药物很难达到有效的血药浓度，虽然通过抗炎及激素减轻水肿治疗能够减轻鼻窦炎症状，头痛缓解，鼻窦引流较前通畅，但是病灶始终存在，炎性分泌物持续刺激鼻道，所以停药后炎症容易复发甚至加重[6]。再者脑组织与鼻窦相邻，额窦炎最多见引起鼻源性颅内并发症。鼻窦炎可以通过直接破坏窦壁，或者血栓性静脉炎，或者沿神经鞘膜或淋巴管而扩展至颅内，引起各种颅内并发症[7]。因为鼻道和鼻窦有着丰富的传入和传出神经，在炎症明显时可引起疼痛，脑组织也容易受累，从而引起脑电图异常反复出现。另外鼻窦炎与病毒性脑炎的发生关系密切[1]，及时治疗鼻窦炎症，可能会降低病毒性脑炎的发病率。总之鼻窦炎和病毒性脑炎的早期临床表现具有一定相似性，如不认真检查易出现误诊、漏诊，从而降低了疾病的临床治愈率，延长了治疗时间和治疗费用，给患者及社会造成不必要的损失。

参考文献

1黄选兆，汪吉宝主编.实用耳鼻喉科学.第1版.北京：人民卫生出版社，2002.252-253.

2胡亚美,江载芳，诸福堂主编.实用儿科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2002.915.

3叶露梅,王立文,蒋丽,等.儿童病毒性脑炎多中心治疗研究.中国实用儿科杂志,2003,18:601.

4董永绥，方峰.在诊断小儿病毒性疾病中诚待解决的问题.中华儿科杂志，2002,40：388.

5牛秀芝.鼻窦炎与病毒性脑炎关系探讨.现代中西医结合杂志，2004,13:477-478.

6张伟，张玲.鼻窦炎误诊为病毒性脑炎14例临床分析.中外健康文摘，2013,7:30.

7黄嘉裳主编.中国医学百科全书，耳鼻咽喉科学.第1版.上海:上海科学技术出版社,1985.125.

(收稿日期：2015-09-14)

【中图分类号】R 765.41

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)06-0911-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.038