右美托咪定对小儿腹腔镜疝囊高位结扎术全麻苏醒质量的影响

吕淑敏　祁炳杰　李建立

051530　河北省赵县中医院麻醉科(吕淑敏、祁炳杰)；河北省人民医院麻醉科(李建立)



·论著·

右美托咪定对小儿腹腔镜疝囊高位结扎术全麻苏醒质量的影响

吕淑敏祁炳杰李建立

051530河北省赵县中医院麻醉科(吕淑敏、祁炳杰)；河北省人民医院麻醉科(李建立)

【摘要】目的探讨右美托咪定对小儿腹腔镜疝囊高位结扎术全麻苏醒质量的影响。方法择期行腹腔镜疝囊高位结扎术的患儿30例(ASAⅠ～Ⅱ级)，随机分为对照组(C组)和右美托咪定组(D组)，每组15例。C组麻醉诱导静脉给予咪达唑仑0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，3 min气管插管。D组麻醉诱导前10 min内泵入右美托咪定2 μg/kg，继之以0.5 μg·kg(-1)·h(-1)泵入至手术结束前15 min。记录麻醉开始前10 min (T0)，手术结束即刻(T1)，拔管即刻(T2)，拔管后10 min(T3)，4个时间点的心率(HR)和平均动脉压(MAP)，并分别于上述4个时间点抽取2 ml动脉血，采用ELISA法测定血清肾上腺素(E)以及去甲肾上腺素 (NE)的浓度。观察并记录手术结束躁动发生情况。结果2组T1、T2、T3 MAP和HR水平均显著高于T0(P<0.05)。C组T2时HR水平高于T1、T3(P<0.05)。D组T2MAP水平高于T1、T3(P<0.05)，HR水平T1、T2、T3水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。D组T1、T2 MAP水平低于C组，T2 HR水平低于C组(P<0.05)。C组T1、T2、T3血清E和NE水平均高于T0(P<0.05)，T1、T2、T3血清E水平两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)，T2血清NE水平显著高于T1、T3(P<0.05)。D组T0、T1、T2、T3血清E、NE水平两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)。D组T1、T2、T3血清E、NE水平均低于C组(P<0.05)。C组T1、T2、T3躁动评分两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)，D组不同时间躁动评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，D组T1、T2、T3躁动评分明显低于C组(P<0.05)。结论右美托咪定有助于维持腹腔镜疝囊高位结扎术患儿苏醒期的血流动力学稳定，减轻应激反应，减少苏醒期躁动的发生，提高苏醒质量。

【关键词】右美托咪定；小儿麻醉；腹腔镜；疝，腹部；应激反应；躁动

全麻手术在拔除气管导管的过程中，患者从浅麻醉状态过渡到非麻醉状态，再到苏醒，以及吸痰、切口疼痛、拔除气管插管等刺激会使患者经历一段以交感神经兴奋为主的复杂反应过程，其中心血管反应最为强烈。短时间内出现的血压升高、心率加快，使心肌耗氧量增加，甚至出现心脑血管意外。特别是小儿，苏醒时发现周围环境陌生，易产生恐惧、焦虑情绪，加剧应激反应，容易发生拔管期的不良反应。全麻苏醒期应激反应以及躁动是小儿全麻苏醒期常见的并发症，给患儿造成痛苦和危险，因此如何降低全麻苏醒期应激反应以及躁动是小儿全身麻醉研究的重要课题。右美托咪定是新型高选择性 α2 肾上腺素能受体激动剂，具有剂量依赖性的镇静、催眠、镇痛作用，不会产生呼吸抑制[1]。本研究旨在探讨右美托咪定对小儿腹腔镜疝囊高位结扎术全麻苏醒期应激反应以及躁动的影响，为临床应用提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料择期行腹腔镜疝囊高位结扎手术的男性患儿30例，年龄3～5岁，平均年龄(4.4±1.0)岁；体重15.3～26.0 kg，平均体重(21.0±4.3)kg；麻醉时间54.8～67.8 min，平均麻醉时间(60±6)min；手术时间29.7～33.9 min，平均(37±6)min；苏醒时间3.0～5.4 min，平均(4.3±1.0)min；拔管时间5.1～8.9 min，平均(6.6±1.5)min；美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，随机分为对照组(C组)和右美托咪定组(D组)，每组15例。排除标准：有肝肾功能障碍、智力异常、发育迟缓、近期呼吸道感染病史及慢性阻塞性呼吸暂停综合征的患儿。2组患儿一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表12组患儿一般情况比较

项目C组D组年龄(岁)4.5±1.14.3±0.9体重(kg)21±421±5麻醉时间(min)61±660±6手术时间(min)37±738±6苏醒时间(min)4.2±1.24.5±0.9拔管时间(min)6.4±1.37.0±1.9

1.2麻醉方法所有患儿术前均禁食 6 h、禁饮4 h，术前常规静脉注射长托宁0.01 mg/kg。所有患儿入室前开放静脉，入室后应用多功能监测仪(飞利浦VM6 型号)常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)，并采用脑电/意识深度监测仪(Aspect 公司，美国)监测麻醉深度脑电双频谱指数(BIS)。C组麻醉诱导静脉给予咪达唑仑0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，3 min气管插管。维持用瑞芬太尼0.3 μg·kg-1·min-1，丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1。D组麻醉诱导前10 min内泵入右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号14102132)2 μg/kg，继之以0.5 μg·kg-1·h-1泵入至手术结束前15 min。麻醉诱导静脉给予咪达唑仑0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg。麻醉维持用右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1,瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1，丙泊酚2～6 mg·kg-1·h-1。术中根据BIS值调整丙泊酚和右美托咪定用量，维持BIS值在(60±5)。2组均在术毕时停用麻醉药。

1.3观察指标记录麻醉开始前10 min (T0)，手术结束即刻 (T1)，拔管即刻 (T2)，拔管后10 min (T3)四个时间点的心率(HR)，平均动脉压(MAP)，并分别于上述四个时间点抽取2 ml动脉血，用ELISA法测定血清肾上腺素(E)以及去甲肾上腺素 (NE)的浓度。观察并记录手术结束苏醒期躁动评分(0 分:安静且合作；1分:刺激时有肢体活动，但用语言可改善；2分:无刺激时亦挣扎，不用按压；3分:挣扎剧烈，需按压)。

2结果

2.12组患儿不同时间点MAP和HR比较2组T0时MAP和HR水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组T1、T2、T3 MAP和HR水平均显著高于T0，差异有统计学意义(P<0.05)。C组T1、T2、T3 MAP水平两两比较，差异无统计学意义(P>0.05)，T2时HR水平高于T1、T3，差异有统计学意义(P<0.05)。D组T2MAP水平高于T1、T3，差异有统计学意义(P<0.05)，HR水平T1、T2、T3水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。D组T1、T2 MAP水平低于C组，T2 HR水平低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表22组患者各时点MAP和HR比较

组别MAP(mmHg)HR(次/min)C组 T080.2±6.592.3±5.5 T199.2±9.2*106.2±6.7* T2108.2±8.7*#114.9±8.2*# T390.5±6.9*#△104.3±7.4*△D组 T079.6±7.290.2±6.5 T187.4±6.3*☆98.9±8.1* T296.8±8.5*#☆103.2±9.1*☆ T390.6±7.1*△97.8±7.5*

注：与T0比较，*P<0.05；与T1比较，#P<0.05；与T2比较，△P<0.05；与C组比较，☆P<0.05

2.22组不同时间点血清E及NE变化2组T0 血清E、NE水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。C组T1、T2、T3血清E和NE水平均高于T0，差异有统计学意义(P<0.05)，T1、T2、T3血清E水平两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)，T2血清NE水平显著高于T1、T3，差异有统计学意义(P<0.05)。D组T0、T1、T2、T3血清E、NE水平两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)。D组T1、T2、T3血清E、NE水平均低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表32组不同时间点血清E及NE比较

组别ENEC组 T072.5±6.8112.9±7.8 T190.4±7.4*150.2±10.2* T2118.9±6.7*#177.1±11.3*# T3103.5±5.7*#△145.9±9.1*△D组 T070.3±8.1109.4±7.2 T180.2±4.9*☆130.4±7.1*☆ T2105.3±7.7*#☆147.5±7.9*#☆ T392.2±5.9*#△☆137.8±6.9*#△☆

注：与T0比较，*P<0.05；与T1比较，#P<0.05；与T2比较，△P<0.05；与C组比较，☆P<0.05

2.32组苏醒期躁动评分比较C组T1、T2、T3躁动评分两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)，D组不同时间躁动评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，D组T1、T2、T3躁动评分明显低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表42组不同时间点躁动评分比较

n=15,分,±s

注：与T1比较，*P<0.05；与T2比较，#P<0.05；与C组比较，△P<0.05

3讨论

目前小儿疝气越来越多的采取腹腔镜进行疝囊高位结扎进行手术治疗，一般在 60 min 内即可完成。丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉是小儿全身麻醉常用的麻醉方法，丙泊酚属于短效的静脉麻醉药，临床上多应用于短小手术，术后苏醒迅速。瑞芬太尼是一种新型的μ型阿片受体激动剂，静脉给药起效迅速，但瑞芬太尼的半衰期较短[2]，术后患儿苏醒后很快就有疼痛感觉，容易产生强烈的应激反应以及苏醒期躁动，临床工作中小儿全麻苏醒期躁动发生率更高，为12%～13%[3]。

苏醒期气管插管刺激气道引起交感神经兴奋，进而导致心率增快和血压增高[4]，为了控制剧烈的应激反应，需要加深麻醉，但过深麻醉会延迟患儿的苏醒。国内外学者采取了各种措施来预防和治疗虽取得了一定的效果，但也存在许多争议。目前常用的药物主要有阿片类、静脉麻醉药等，但在治疗的同时也带来一些新问题，如苏醒延迟、呼吸抑制、药物作用时间短暂而躁动反复出现等。理想的药物应具有不抑制呼吸和延长清醒时间的特点，右美托咪啶是一种高选择性肾上腺α2 受体激动剂(α2∶α1=1 600∶1)，作用于中枢神经突触后的α2 受体，通过抑制去甲肾上腺素的释放，进而产生镇静、抗焦虑以及镇痛作用，作用部位主要在蓝斑核，对呼吸中枢无影响，无呼吸抑制作用。有研究表明，右美托咪啶作为麻醉辅助药， 术中持续应用能减少其他麻醉药和镇痛药的用量，保持术中循环稳定[5]。本研究结果表明，右美托咪啶组拔管期循环稳定，说明右美托咪啶抑制交感神经兴奋的作用为短时手术麻醉恢复期提供平稳而安全的血流动力学条件。右美托咪定主要作用于脊髓和脑的α2肾上腺素能受体，通过抑制脊髓前侧角交感神经细胞发放冲动，使交感神经张力降低，同时还可以激活迷走神经-心脏反射和压力感受性反射，从而抑制交感神经末梢释放去甲肾上腺素，降低血浆儿茶酚胺浓度。另有研究表明，右美托咪定可剂量依赖性降低血浆儿茶酚胺含量[6]。本研究也发现右美托嘧啶组患儿苏醒期不同时间点血清肾上腺素以及去甲肾上腺素水平均较对照组水平明显减低，提示右美托咪定通过抑制机体交感神经活性，使血浆中儿茶酚胺浓度降低，大大降低了患儿苏醒期的应激反应。

苏醒期躁动和呛咳易造成频繁咽喉部刺激，增加呼吸道梗阻和窒息的风险。有研究显示，小剂量氯胺酮可有效改善全麻患儿术后躁动症状，但会导致颅内压和眼压增加，复苏时间延长，因此其临床应用受到限制[7]。Millar等[8]研究发现，咪达唑仑可以减少苏醒期躁动，但易引起苏醒延迟。长效α受体兴奋剂可乐定也可以减少术后躁动的发生，但有术中循环抑制和术后苏醒延迟的不良反应[9]。本研究也观察了右美托嘧啶对患儿苏醒期躁动发生的影响，结果表明右美托咪啶能明显降低躁动评分。以往有研究显示小儿腺样体手术患者使用右美托咪定(1 μg·kg-1·h-1负荷剂量,随后0.5 μg·kg-1·h-1泵注)能减轻术后疼痛,减少芬太尼的补救性使用,降低小儿麻醉苏醒期间的躁动,并且呼吸抑制的发生率明显降低[10-13]。

综上所述，右美托咪定有助于维持小儿全麻苏醒期的血流动力学稳定，一定程度上降低应激反应和苏醒期躁动的发生，提高患儿苏醒质量。

参考文献

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(收稿日期：2015-09-14)

【中图分类号】R 971.2

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)06-0859-03

通讯作者：李建立，050051石家庄市,河北省人民医院麻醉科；

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.018

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