血清VEGF表达水平对肝动脉栓塞治疗的影响

张伟　马和平　谭永胜

010017　呼和浩特市，内蒙古自治区人民医院介入诊疗科



·论著·

血清VEGF表达水平对肝动脉栓塞治疗的影响

张伟马和平谭永胜

010017呼和浩特市，内蒙古自治区人民医院介入诊疗科

【摘要】目的探讨原发性肝癌患者经肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗前后血清血管内皮生长因子(VEGF)水平变化与疗效之间的关系。方法选择接受TACE治疗的原发性肝癌患者40例，同期治疗的肝硬化患者40例作为肝硬化组，门诊体检健康人40例作为健康对照组。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)分别检测TACE治疗前1 d及术后28 d的血清VEGF，分析VEGF水平与患者临床基本资料、甲胎蛋白(AFP)及预后的关系。结果40例肝癌患者TACE术前的血清VEGF平均水平与患者临床基本资料及AFP均无明显相关(P>0.05)。肝癌患者TACE术后28 d VEGF水平明显较术前升高，差异有统计学意义(P<0.01)。按TACE治疗疗效分为：疗效较好组26例与疗效较差组14例，疗效较差组术后28 d血清VEGF水平高于疗效较好组，差异有统计学意义(P<0.05)，TACE治疗前后血清VEGF水平变化率与术后肿瘤病灶碘油存积情况呈负相关(r=-0.721，P<0.05)。结论肝癌患者TACE术前血清VEGF水平可以反映患者TACE治疗疗效。

【关键词】肝肿瘤，原发性；肝动脉化疗栓塞术；血管内皮细胞生长因子

原发性肝癌是一种常见的恶性消化道肿瘤，简称肝癌[1]。目前，国内外对于肝癌的治疗主要包括：手术切除、介入治疗、免疫治疗、肝移植术、放疗、分子靶向治疗等[2]。虽然手术是治疗肝癌的最有效方法，但是肝癌患者就诊时往往已发展至晚期，错过最佳手术时机，肝动脉栓塞术(transcatheter arterical chemoembolization, TACE)已经成为肝癌治疗的首选非手术治疗方式[2]。血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是目前已证实的最有效地促进肿瘤血管生长的细胞因子，与肝癌、肺癌、胃癌等恶性肿瘤的发生发展及预后密切相关[3]。我们本次研究通过对肝癌患者TACE治疗前后血清中VEGF浓度的变化，来探讨VEGF是否可以作为TACE治疗有效的指标以及VEGF是否可以作为早期诊断肝癌的临床指标。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年1～12月在我院肿瘤中心接受TACE治疗的肝癌患者为研究对象，患者均符合《原发性肝癌诊疗规范(2011版)》[4]中关于肝癌的诊断，并满足入组标准。最终入组40例，其中男26例，女14例；年龄41～72岁，平均年龄(65±11)岁；肿瘤病灶大小4.1～15.6 cm，平均(8.8±3.7)cm；病灶位置主要位于肝左叶者12例(30.0%)，主要位于肝右叶者28例(70.0%)；按巴塞罗那(BCLC)肝癌分期标准，40例患者均为中晚期；其中合并门静脉癌栓者21例(52.5%)，合并动脉瘘者12例(30.0%)。另外选取同期在我院进行治疗的肝硬化患者40例作为肝硬化组及在门诊体检的健康人40例作为健康对照组。

1.2入选与排除标准

1.2.1入选标准：①患者年龄≥18岁；②经病理活检或临床确诊为肝癌；③体力状态ECOG评分为0分或1分；④肝功能Child-Pugh分级评分为A级或B级(≤7分)；⑤能够接受1次以上TACE治疗；⑥预期生存时间超过3个月；⑦术前血常规、肝肾功能及凝血功能能够代偿；⑧无手术切除或肝移植适应证，或患者本人不愿意接受手术切除治疗；⑨按照实体肿瘤评估mRECIST标准，有1个以上可测量未处理的靶病灶；⑩患者本人或家属签署知情同意书，对医嘱有良好依从性。

1.2.2排除标准：①心肝肾等重要脏器功能不全；②存在严重的血液系统疾病(如白血病、再生障碍性贫血等)及内分泌系统疾病(如糖尿病)者；③存在肿瘤广泛远处转移者，累积肝外器官，如脑、肺脏等；④经病理或临床诊断为转移性肝癌者；⑤存在TACE治疗禁忌证；⑥半年前发生过血栓形成或栓塞事件；⑦有全身或重要脏器严重感染或手术部位有活动性感染者。

1.3TACE治疗方法患者取仰卧位，常规消毒，铺巾。采用2%利多卡因5～10 ml在腹股沟韧带下 1 cm 处进行局部麻醉，采用Seldinger技术，选择右侧股动脉经皮穿刺，分别依次置入5F导管鞘及导管至腹腔动脉或肝动脉；使用高压注射器进行腹腔动脉干和(或)肠系膜上动脉造影，明确肿瘤病灶所在的准确位置、大小和数目等情况，进一步确定肿瘤病灶的供血动脉；使用微导管超插管选择所要栓塞的肿瘤供血动脉，向动脉内注入已配制好的化疗药物。化疗药物包括：奥沙利铂100～200 mg、表阿霉素(EPI)30～60 mg，并用适量超液态碘油乳剂(一般为5～20 ml)制成混悬液，通过导管经由肿瘤供血动脉注入以栓塞肿瘤瘤灶。血管迂曲或者供血动脉过于纤细者，采用3F微导管进行节段性栓塞，对于血供丰富的患者和(或)合并动-静脉瘘、动-门脉瘘的患者，加用明胶海绵颗粒和(或)钢圈进行栓塞，直至肿瘤病灶的供血动脉闭塞，肿瘤染色全部消失为止。术后穿刺点压迫15 min，并用绷带加压包扎后送回病房，严密监测生命体征，观察患者的脉搏、呼吸、血压及心率变化，术后6 h内禁止饮食，右侧下肢制动24 h。常规给予保护肝脏、局部止痛、静脉滴注药物止呕等对症处理及营养支持治疗。

1.4血清VEGF水平检测

1.4.1血液样本采集:肝癌患者分别在TACE治疗前1 d及TACE术后28 d，抽取清晨空腹肘正中静脉血3 ml 置入干燥试管，自然凝固后1～2 h内在4℃低温条件下离心分离血清，小心吸取血清装入200 μl/EP管，后置于-80℃冰箱内冷冻待测。肝硬化患者在入院第2天、健康人在体检当日，分别抽取清晨空腹肘正中静脉血3 ml置入干燥试管中，血液样本处理原则与肝癌患者相同。

1.4.2检测血清VEGF水平:采用酶联免疫吸附测定法(ELISA)测定血清VEGF水平，严格按照人血清VEGF检测试剂盒操作说明书进行各项操作，所有样品及标准品均行双孔检测，通过绘制标准曲线计算血清VEGF含量。

1.5观察指标肝癌患者术后28 d返院复查肝脏增强CT，对比观察TACE治疗前后肿瘤病灶大小变化、碘油存积情况以及肿瘤病灶是否存在增强后强化。根据患者甲胎蛋白(AFP)浓度动态变化规律及肝脏增强CT的影像学表现，将其分为疗效较好组和疗效较差组，其中疗效较好定义为：AFP呈动态下降趋势，肝脏增强CT显示肿瘤病灶区碘油存积呈均匀、致密状，增强后动脉期未呈现强化；疗效较差定义为：AFP动态水平未见下降，肝脏增强CT显示肿瘤病灶区碘油存积散在，并且夹杂软组织密度，增强后呈现动脉期明显强化。分析TACE治疗前后血清VEGF水平变化规律及与肝癌患者临床病理特征之间的联系；对比VEGF变化率与碘油存积情况的关系；VEGF变化率=(TACE术后28 d VEGF水平/术前VEGF水平)×100%。

2结果

2.1肝癌患者与肝硬化患者及健康人的血清VEGF水平对比肝癌组患者TACE前血清VEGF平均水平为(418±201)pg/ml，肝硬化组为(252±113)pg/ml，健康对照组为(148±66)pg/ml。肝癌组VEGF水平明显高于肝硬化组及健康对照组，差异均有统计学意义(t值分别为4.545和10.895，P<0.01)。而肝硬化组VEGF水平也高于健康对照组，差异有统计学意义(t=5.031，P<0.01)。

2.2肝癌患者TACE术前血清VEGF水平与临床资料的关系肝癌患者TACE术前血清VEGF水平与其临床资料特征的关系研究结果显示：不同性别、年龄组(年龄<60岁与年龄≥60岁)、有无乙肝背景、有无肝硬化及腹水、不同肝功能Child-Pugh分级、不同肿瘤大小、是否合并门脉癌栓、是否合并动脉瘘的患者之间，血清VEGF水平差异差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3肝癌患者TACE术前VEGF水平与AFP水平的关系按照7.02 ng/ml的标准，对肝癌患者术前AFP水平进行划分，<7.02 ng/ml者为AFP阴性，≥7.02 ng/ml者为AFP阳性。其中AFP阴性患者11例，血清VEGF水平为(433±204)pg/ml，AFP阳性患者29例，血清VEGF水平为(411±213)pg/ml，AFP阴性与AFP阳性患者VEGF水平比较，差异无统计学意义(t=0.403，P>0.05)。

2.4肝癌患者TACE术前及术后血清VEGF水平变化肝癌患者术后28 d VEGF水平为(553±299)pg/ml，明显较术前(418±201)pg/ml升高，差异有统计学意义(t=3.333，P<0.01)。

2.5肝癌患者TACE治疗前血清VEGF水平与病理及影像学特征的关系通过对比40例肝癌患者TACE治疗前血清VEGF水平与其病理及影像学特征的关系显示，有肝内转移的患者术前VEGF水平较没有远处转移患者高，差异有统计学意义(t=2.174，P<0.05)；而不同的病灶位置、肿瘤染色情况及是否有包膜等特征的患者，术前VEGF水平差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1　肝癌患者TACE术前血清VEGF水平与临床资料的关系　±s

表2　肝癌患者TACE治疗前血清VEGF水平与

2.6血清VEGF水平与TACE治疗疗效的相关性将40例肝癌患者按TACE治疗疗效分为：疗效较好组26例与疗效较差组14例。2组患者TACE治疗前VEGF水平比较，差异无统计学意义(t=0.052，P>0.05)；术后28 d比较，疗效较差组VEGF水平高于疗效较好组，差异有统计学意义(t=2.789，P<0.05)，疗效较好组患者术后28 d VEGF水平较术前比较，差异无统计学意义(t=0.403，P>0.05)，疗效较差组术后28 d VEGF水平较术前升高，差异有统计学意义(t=2.098，P<0.05)。疗效较好组12例患者碘油存积<25%，14例碘油存积25%～50%；疗效较差组9例碘油存积50%～75%，6例碘油存积>75%。通过对入组肝癌患者TACE治疗前后血清VEGF变化率与术后肿瘤病灶碘油存积情况进行相关性分析，结果显示，两者呈负相关(r=-0.721，P<0.05)。见表3。

表3TACE治疗后不同疗效组患者之间的

血清VEGF水平对比

组别血清VEGF水平术前术后28dt值P值疗效较好组(n=26)422±206425±2130.403>0.05疗效较差组(n=14)418±212623±387*2.098<0.05

注：与疗效较好组比较，*P<0.05

3讨论

肝癌在发生发展过程中所需的养分最开始是依赖于肝动脉，随着新生血管的不断生长，当肿瘤病灶直径在2 cm以上时，所需血液几乎完全由肝动脉供应[5]。TACE正是利用了肝脏的双侧血供及肝脏组织与肿瘤组织所需供血血管不同的原理，通过向肝动脉注入化疗药物与超液化碘油的混合乳剂来治疗肝癌。

研究证明，VEGF与肝癌组织的生长发展过程以及转移及复发过程联系非常紧密[6,7]。我们本次研究结果显示，肝癌组患者TACE术前血清VEGF水平显著高于肝硬化组及健康对照组。这提示VEGF在肝癌具有密切关系，可能参与了肝癌的发生、发展；也说明检测血清VEGF水平对肝癌诊断具有一定价值。

AFP是目前临床应用最广泛，也是较为敏感的诊断肝癌的肿瘤标志物。我们此次研究结果显示，AFP阴性与AFP阳性患者TACE术前VEGF水平比较，差异无统计学意义(t=0.403，P>0.05)。这与常实等[8]的研究结果一致。可能是由于AFP和VEGF在产生机制及作用方式上有一定差异，两者相互独立产生与存在。

另外，我们的结果还显示：不同性别、年龄、有无乙肝背景、是否合并肝硬化、是否合并腹水、Child-Pugh分级A级与B级、肿瘤大小、是否存在动脉瘘及门脉癌栓等患者之间，血清VEGF水平无明显差异(P>0.05)。进一步对TACE治疗前血清VEGF水平与病理及影像学特征的关系进行分析显示，有肝内转移的患者术前VEGF水平较没有肝内转移患者高，而不同的病灶位置、肿瘤染色情况及是否有包膜等特征的患者，术前VEGF水平差异均无统计学意义(P>0.05)。表明VEGF水平升高是病灶转移的特点，更进一步说明，VEGF与肝癌血管生成有关。

此外，我们对比了入组患者TACE前后VEGF水平的变化，结果显示，肝癌患者术后28 d VEGF水平较术前1 d明显升高。这与冯众一等[9]的结论一致。TACE的治疗原理是通过栓塞剂来阻断肿瘤组织的血供，让肿瘤细胞缺血、缺氧，进而坏死凋亡。血清VEGF水平的高低主要取决于肿瘤细胞缺氧坏死程度以及残存的癌细胞的量[6]。如果肿瘤组织在TACE治疗后大部分坏死，那么剩余的可以产生VEGF的肿瘤细胞量很少，即使存在缺血、缺氧的刺激，也无法产生大量的VEGF，那么血清中的VEGF水平就会下降。而如果大部分肿瘤组织仅仅处于缺氧、缺血状态，却未达到坏死程度，那么在缺氧、缺血的刺激下，肿瘤细胞会产生大量的VEGF并释放至血液循环，此时，检测到的血清VEGF水平就会高于术前。

碘油存积情况可以反映TACE治疗疗效[10]。我们此次研究结果显示，2组患者术后28 d VEGF水平比较，疗效较差组高于疗效较好组(P<0.05)。通过对入组肝癌患者TACE治疗前后血清VEGF变化率与术后肿瘤病灶碘油存积情况进行相关性分析，结果显示，两者呈明显相关(r=-0.721，P<0.05)。

总之，检测血清血管内皮生长因子(VEGF)对肝癌的诊断及预后预测具有一定价值，TACE术前结合VEGF检测可以判断预后，对于VEGF水平较高的患者，应在TACE术后结合其他治疗手段，延长肝癌患者的生存时间，提高其生活治疗。

参考文献

1GLOBOCAN: Estimated Cancer Incidence, Mortality, and Prevalence Worldwide in 2012.IARC,2014.

2叶胜龙.2013年肝癌领域新进展.中华肝脏病杂志,2014,22:2-4.

3Ferrara N, Gerber HP,Le Couter J.The biology of VEGF and its receptors. Nature medicine,2003,9: 669-676.

4中华人民共和国卫生部.原发性肝癌诊疗规范(2011年版).临床肿瘤学杂志,2011,16:929-946.

5EI-Seng HB.Hepatocellular carcinoma.N Engl J Med,2011 365: 1118-1127.

6张映林,周世骥,李生伟,等.VEGF和Notch通路在肝癌血管形成中的作用.生理科学进展,2014,45:205-208.

7赵建龙,王胐胐,李世朋,等.VEGF、LYVE-1在肝癌组织中的表达与意义.中国老年学杂志,2014,34:2167-2169.

8常实,汤恢焕,龚学军,等.原发性肝癌组织VEGF与外周血AFP mRNA检测的临床意义.中国普通外科杂志,2004,13:205-208.

9冯众一,高鹏,谭文翔,等.原发性肝癌TACE介入治疗前后血清VEGF和bFGF水平变化及临床意义.中国现代普通外科进展,2015,18:154-155,158.

10Taylor S, Trudeau D, Arnold B, et al. VEGF can protect against blood brain barrier dysfunction, dendritic spine loss and spatial memory impairment in an experimental model of diabetes. Neurobiology of Disease,2015,78:1-11.

(收稿日期：2015-09-11)

【中图分类号】R 735.7

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)06-0844-04

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.013