右美托咪啶与水合氯醛在心脏彩超检查中镇静效果的比较

黄延辉，卞 勇，薛 彬，诸展红，马秀芬，白 洁



右美托咪啶与水合氯醛在心脏彩超检查中镇静效果的比较

黄延辉，卞 勇，薛 彬，诸展红，马秀芬，白 洁

［摘要］：目的 比较鼻内给予不同剂量右美托咪啶与口服水合氯醛在患儿心脏彩超检查中镇静的有效性和安全性。方法采用随机单盲对照研究方法,收集接受心脏彩超检查需实施中深度镇静的患儿243例,ASAⅠ～Ⅱ级,年龄2个月～35个月。患儿随机分为四组,分别口服水合氯醛50 mg/kg(CH组)和鼻内给予右美托咪啶1.0 μg/kg(D1组)、1.5 μg/kg(D2组)、2.0 μg/kg(D3组),比较各组患儿入睡时间、苏醒时间、检查时间、总镇静时间、镇静成功率、不良反应、患儿对药物的接受程度等。结果 D1、D2、D3组的镇静起效时间快于CH组( P＜0.01),CH组苏醒时间最长,接着依次是D3、D2、D1组( P＜0.01),各组总镇静时间的差异情况与苏醒时间的差异相似( P＜0.01)。各组镇静成功率和不良反应发生率均无显著差异( P＞0.05)。CH组患儿对药物的接受程度与D1、D2、D3组存在差异( P＜0.01)。结论 右美托咪啶滴鼻和口服水合氯醛均可安全有效的应用于小儿心脏彩超检查镇静,右美托咪啶滴鼻起效和苏醒时间都快于口服水合氯醛,小儿更易接受滴鼻给药方式。

［关键词］：镇静；α2受体激动剂；水合氯醛；小儿；超声心动描记术；先天性心脏病

Comparison of the sedative effect of Dexmedetomidine and Chloral Hydrate in children undergoing echocardiography

Huang Yan-hui,Bian Yong,Xue Bin,Zhu Zhan-hong,Ma Xiu-fang ,Bai Jie
Department of Anesthesiology,Shanghai Children＇s Medical Center,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 200127,China

［Abstract］：Objective The aim of this study was to compare the effectiveness and safety of different dose of intranasal dexmedetomidine and oral chloral hydrate for pediatric echocardiography sedation.Methods In a single-blinded randomized controlled clinical trial ,243 children ,between 2months and 35 months of age,ASA physical statusⅠtoⅡwere randomly assigned to four groups.Group CH received oral chloral hydrate 50 mg/kg.Group D1,D2,D3 received intranasal dexmedetomidine 1.0,1.5,2.0 μg/kg respectively.The induction time,recovery time,examination time and total sedation time were compared.We also compared the success rate of sedation and the occurrence of any side-effects with these drugs as well as the children’s response to drug administration.Results The induction time was significantly shorter in group D1,D2,D3 compared with group CH( P＜0.01).The longest recovery time was observed ingroup CH,followed by group D3,D2,D1( P＜0.01),and so did the total sedation time of all groups( P＜0.01).The success rate of sedation and the incidence of side-effects had no significant difference among groups( P＞0.05).Group CH wasdifferent with regard to the children＇s acceptance of medicine comparedwith group D1,D2,D3( P＜0.01).Conclusion Oral chloral hydrate and intranasal dexmedetomidine could be used effectively and safely in children undergoing echocardiography examination.The induction time and recovery time of intranasal dexmedetomidine were shorter than Oral chloral hydrate.

［Key words］： Sedation；Alpha2 agonists；Chloral hydrate；Pediatric；Congenital heart disease

先天性心脏病患儿围术期通常需行心脏彩超检查,为进一步的手术治疗提供依据或评估手术效果。为获得清晰的超声影像,需要患儿的配合,但婴儿或低龄幼儿往往难以配合,因此,在临床工作中,对于这一年龄段的患儿常常需要进行中、深度镇静以完成检查。

儿童镇静检查给药方法最好无创、无痛、无刺激。水合氯醛为非阿片类、非苯二氮卓类镇静催眠药物,不缩短非快动眼睡眠,无宿醉后遗效应,对呼吸和循环功能影响小,是儿童镇静的常用药物之一,用于儿童手术室外镇静已几十年,然而水合氯醛也会导致恶心、呕吐、缺氧、苏醒期烦躁等[1]。高选择性α2肾上腺素能受体激动剂右美托咪啶有镇静及轻度镇痛作用,半衰期相对短,无色无味,无黏膜刺激作用,充分镇静的同时对呼吸、循环系统影响轻微,所以越来越多地将右美托咪啶用于儿童手术室外镇静检查[2]。近年来,鼻腔给药方式以其生物利用度高、起效迅速、使用方便、无创操作和实现脑靶向等优势,受到重视[3]。本研究比较鼻内给予不同剂量右美托咪啶与口服水合氯醛在先天性心脏病患儿心脏彩超检查中镇静的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究提请本院医学伦理委员会批准,患者家属签署知情同意书,采用随机单盲对照的研究方法,收集2015年7月至10月于本院行心脏彩超检查的患儿245例,ASA I或Ⅱ级,年龄2个月～35个月,通过计算机模拟产生随机数分为四组:口服水合氯醛50 mg/kg(CH组),鼻内给予右美托咪啶1.0 μg/kg(D1组)、1.5 μg/kg(D2组)、2.0 μg/kg(D3组)。排除标准:患儿存在水合氯醛或右美托咪啶既往过敏史、存在胃炎或其他严重系统性疾病、过去48 h内接受过类似镇静催眠药物、过度肥胖(BMI≥28)、无法口服用药、存在呼吸道感染或鼻腔卡他症状、严重肝肾功能不全、心律失常、智能缺陷的患儿。

1.2 镇静方法 所有患儿术前根据ASA禁食常规(禁饮2 h,母乳4 h,固体食物6 h)[4]禁食,在父母陪同下入镇静室,由一位经验丰富的麻醉医师评估患儿的镇静前状态,仔细核对患儿基本信息,包括年龄、性别、体重、检查项目等,同时进行ASA分级并开具镇静处方,CH组患儿按照50 mg/kg的剂量给予本院药剂科自配的10%水合氯醛口服,超过10 ml(1支)者给予10 ml；三组右美托咪啶患儿根据分组情况分别给予1 μg/kg、1.5 μg/kg、2.0 μg/kg剂量的右美托咪啶(100 μg/ml四川恒瑞药业有限公司；批号1406301)滴鼻,滴鼻时每个鼻腔给予半量右美托咪啶,并在滴药后轻按两侧鼻翼2次,期间要求患儿平卧并保持平卧状态2 min,以利药物充分吸收。

1.3 观察项目 一位门诊镇静护士在患儿用药前监测并记录心率、血压、血氧饱和度的基础值,并在给予镇静药后每10 min记录上述各项监测值,心率低于或高于正常值25%视为心率异常；血氧饱和度低于92%视为低氧。记录给药时间、心脏彩超检查开始和结束时间、苏醒时间；同时记录患儿对给药方式接受程度(接受伴哭泣；接受不哭泣)及可能的不良反应包括恶心、呕吐、心动过缓、缺氧、苏醒期烦躁、呼吸抑制等。Ramsay镇静量表[5]评估镇静深度每5 min一次,≥5分视为达到深度镇静,可以进行心脏彩超检查。药物镇静起效时间为使用药物后至Ramsay评分≥5分所需时间；苏醒时间为心脏彩超检查结束至改良Aldrete评分≥9分所需时间；总镇静时间定义为镇静药物使用后至改良Aldrete评分≥9分所需要时间。镇静失败定义为无法达到镇静深度(Ramsay评分＜5),心脏彩超检查过程患儿苏醒或出现体动无法继续检查。检查结束后至镇静苏醒室继续观察,改良Aldrete评分≥9分[6]同时无不良反应需要处理,满足离院标准,准许患儿离院。

1.4 统计学方法 使用统计学软件SPSS 20.0进行分析,计量资料使用Kolmogorov-Smirnov检验进行正态性检验,符合正态分布计量资料使用均数±标准差(±s)表示,在满足方差齐性的条件下使用完全随机设计方差分析,用SNK法进行组间两两比较。计数资料使用Pearson卡方检验或Fisher确切概率检验,在总体卡方检验有显著性差异的情况下,通过Bonferroni校正对计数资料进行两两比较。P＜0.05视为存在显著性差异。

2 结 果

研究入选病例245例,其中1例因失访而剔除,1例完成检查后未及时至镇静苏醒室,无法准确评估统计,也被剔除,余下243例作为实验。四组人数分别为D1组62例、D2组60例、D3组61例、CH组60例。各组患儿基本资料见表1,四组患儿的性别构成、年龄、体重、ASA分级构成间无显著性差异。总共有11例患儿在检查过程中发生体动无法获得清晰心彩超图像而停止检查,总镇静失败率4.5%,各组镇静成功例数分别为58(93.5%)、59(98.3%)、60(98.4%)和55(91.7%),卡方检验P值为0.241,三组镇静成功率无显著性差异。

如表2所示,提取镇静成功232例患儿,分析并比较药物起效时间、苏醒时间、心脏超声检查时间及总镇静时间。D1、D2、D3组镇静起效时间快于CH 组( P＜0.01),D1、D2、D3组之间镇静起效时间无差异( P＞0.05)；CH组苏醒时间及总镇静时间均长于D1、D2、D3组( P＜0.01),D3组苏醒时间长于D1、D2组( P＜0.01),D1、D2组苏醒时间比较不存在显著性差异( P＞0.05)；D3组总镇静时间长于D1组( P＜0.01),与D2组比较无差异( P＞0.05)；D1、D2组总镇静时间无显著差异( P＞0.05)。

如表3所示,15例(6.2%)患儿发生不良反应,均无严重后果。共有8例患儿出现心动过缓但未出现氧合和血压异常,考虑血流动力学稳定,未予处理,加强监测,苏醒后8例患儿心率都恢复至基础值范围；共4例苏醒期出现呕吐,给予补液治疗后呕吐未再次出现,3例出现苏醒期烦躁。四组不良反应发生率比较显示无显著性差异( P＞0.05)。

如表4所示,CH组患儿接受药物伴哭泣的比率高于D1、D2、D3组,而接受药物不哭泣的比率则低于D1、D2、D3组(P＜0.01),D1、D2、D3组之间比较则无差异( P＞0.05)。

表1　各组患儿一般资料(±s)

表1　各组患儿一般资料(±s)

项目　D1组(n＝62)　 D2组(n＝60)　 D3组(n＝61)　 CH组(n＝60)　P值男/女(n)　29/33　27/33　30/31　35/25　0.467年龄(月)　13.97±6.97　13.25±6.79　13.51±6.46　14.07±7.91　0.918体重(kg)　9.69±2.44　9.60±2.64　10.00±2.44　9.83±2.84　0.844 ASA分级(Ⅰ/Ⅱ,n)　20/42　17/43　23/38　15/45　0.504

表2　成功病例镇静起效时间、苏醒时间和总镇静时间比较(±s)

表2　成功病例镇静起效时间、苏醒时间和总镇静时间比较(±s)

注：★CH组与D1、D2、D3组比较P＜0.01；●CH组与D1、D2、D3组比较,D3与D1、D2组比较P＜0.01；■CH组与D1、D2、D3组比较,D3与D1组比较P＜0.01。

项目　D1组(n＝58)　 D2组(n＝59)　 D3组(n＝60)　 CH组(n＝55)　P值起效时间(min)　15.88±4.60　16.03±5.14　15.22±5.13　20.11±6.36　0.000★苏醒时间(min)　27.57±8.34　30.05±6.23　33.28±9.69　38.31±8.52　0.000●检查时间(min)　20.14±4.68　18.95±4.90　20.08±5.02　19.40±4.55　0.477总镇静时间(min)　64.76±10.08　65.02±9.38　68.70±12.90　78.00±10.69　0.000■

表3　各组不良反应比较

表4　患儿对给药方式接受程度的比较

3 讨 论

儿童患者是一个特殊的医疗群体,他们往往不能像成人一样对医疗行为予以配合,所以很多时候需要对儿童患者进行充分镇静后才能完成医疗行为。理想的镇静药物应该要满足药物剂量安全范围大,起效快,苏醒快,无刺激,无毒副作用,无后遗症,镇静成功率高,对循环系统和呼吸系统的干扰轻微等[7]。

用于儿童镇静的药物很多,水合氯醛最为悠久。常规剂量下该药安全可控性高,价格低廉[8]。水合氯醛口服后经胃肠道迅速吸收,口服后20～60 min产生镇静催眠效果,持续60～120 min。虽然水合氯醛半衰期仅几分钟,但他的两种代谢产物即三氯乙醇及三氯乙酸的半衰期较长,三氯乙酸约67 h,三氯乙醇8～12 h,且这两种代谢产物具有活性,三氯乙醇会继续对中枢神经系统发挥作用[9]。因而,大剂量水合氯醛,不管单次或分次给药都能使药物作用时间延长,离院后发生不良反应的可能性增大。Kao 和Costa等[10-11]发现使用水合氯醛后,部分患儿离院仍然嗜睡,恶心、呕吐的概率也较高。最近还有学者报道了3例水合氯醛镇静导致中毒的个案,中毒反应都是发生在患儿离开医院之后[12]。水合氯醛应用受限的另一原因是有人认为大剂量使用有一定致癌性[13],所以,1993年美国儿科协会(American A-cademy of Pediatrics,AAP)规定尽量避免重复使用水合氯醛镇静。

右美托咪啶最初被用于成人ICU患者的镇静,右美托咪啶通过与中枢蓝斑处α2肾上腺素能受体的结合发挥抗交感神经系统的作用,从而达到镇静、抗焦虑的效果。

右美托咪啶分布半衰期仅6 min,从中央室分布到外周室大约需要30～45 min,在肝脏中经葡萄糖醛酸化和细胞色素P450代谢产生的产物无明显活性,消除半衰期约2 h。右美托咪啶近年在儿童镇静中的应用逐渐增多,如有人报道了[1,14-15]右美托咪啶静脉、口服或滴鼻在EEG及CT检查中镇静的有效性和安全性。

本研究比较了不同剂量右美托咪啶滴鼻及水合氯醛口服在先天性心脏病患儿经胸心脏彩超检查中的镇静效果,结果对临床有以下提示:①两药镇静成功率都相当高(≥91.7%),虽然在统计学方面镇静成功率两药无统计学差异,但右美托咪啶滴鼻的镇静成功率(可达98%)似乎更令人满意；②右美托咪啶滴鼻的镇静作用起效比口服水合氯醛快,需引起注意的是在实验剂量范围内,右美托咪啶滴鼻镇静起效时间并没有随着剂量的增加而缩短；③右美托咪啶滴鼻剂量安全范围较大,剂量增加患儿苏醒时间及总镇静时间相应延长,但均短于水合氯醛；④右美托咪啶最常见不良反应是心动过缓,但在此实验里,不良反应的发生率不随剂量增加而增加,各组之间无统计学差异。水合氯醛的常见不良反应是苏醒期烦躁、恶心、呕吐,类似于已有研究结果[1,10-11]；⑤大多数患儿都能比较平静地接受右美托咪啶滴鼻的给药方式,水合氯醛组哭泣的发生率较高,这可能与水合氯醛口味辛辣有关。患儿保持平静可以减少心脏病患儿的全身氧消耗,减轻心脏负担,滴鼻给药方式更适合心脏病患儿。

本研究的局限性:首先,右美托咪啶需使用结核菌素注射器注射原液,无法实现完全双盲,笔者采用第三方评价方式以尽可能减少主观偏倚；其次,缺少对患儿心率的连续监测,这可能会影响心动过缓的发现,但以往的研究结果提示右美托咪啶导致的心动过缓均在可接受范围内,不需采取任何措施,患儿苏醒后心率可恢复至正常范围[16]；另外,患儿离院后随访缺乏,无法发现远期不良反应；最后,本研究结果只能说明目前所选剂量的安全性和有效性,并非最佳剂量。

综上所述,1～2 μg/kg右美托咪啶滴鼻或50 mg/kg水合氯醛口服均可有效及安全地用于先天性心脏病患儿心脏彩超检查时的镇静,右美托咪啶滴鼻起效和苏醒时间都快于口服水合氯醛,起效时间不随剂量增加而加快,苏醒时间随剂量增加而延长,小儿更易接受滴鼻给药方式。

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·综 述·

(修订日期:2016-01-15)

(收稿日期:2015-12-22)

基金项目：上海市卫生局青年科研项目(20114Y122)

DOI:10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2016.01.07

作者单位：200127上海,上海儿童医学中心麻醉科